甲狀腺結(jié)節(jié)是外科醫(yī)師經(jīng)常碰到的一個(gè)問題,成人發(fā)病率約4%。流行病學(xué)研究在富碘地區(qū)人群中約5%的女性和1%的男性可捫及甲狀腺結(jié)節(jié),經(jīng)高分辨率超聲可在19%-67%隨機(jī)人群中探及甲狀腺結(jié)節(jié),。在眾多良性結(jié)節(jié)中約5% ~ 15%為甲狀腺癌.如何鑒別至關(guān)重要,避免漏診惡性結(jié)節(jié),。

診斷

病史和體格檢查是十分重要的環(huán)節(jié)。

1.病史  不少病人并無癥狀,而在體格檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn),。有些病人可有癥狀，如短期內(nèi)突然發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)增大,則可能是腺瘤囊性變出血所致;若過去存在甲狀腺結(jié)節(jié),近日突然快速.無痛地增大,，應(yīng)考慮癌腫可能,。

一般來講,對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié),男性更應(yīng)得到重視。有分化型甲狀腺癌家族史者,發(fā)生癌腫的可能性較大,。雙側(cè)甲狀腺髓樣癌較少見,但有此家族史者應(yīng)十分重視,，因該病為自主顯性遺傳型。

2.體格檢查  明顯的孤立結(jié)節(jié)是最重要的體征,。約4/5分化型甲狀腺癌及2/3未分化癌表現(xiàn)為單一結(jié)節(jié),有一部分甲狀腺癌表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié),。檢查甲狀腺務(wù)必要全面.仔細(xì)，以便明確是否是彌漫性腫大或還存在其他結(jié)節(jié),。癌腫病人常于頸部下1/3處觸及大而硬的淋巴結(jié),特別是兒童及年輕甲狀腺乳頭狀癌病人,。

3.血清學(xué)檢查  甲狀腺球蛋 白水平似乎與腺腫大小有關(guān),但對(duì)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性并無價(jià)值,一般用于曾做手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測(cè)是否存在早期復(fù)發(fā),。

4.超聲檢查  超聲檢查因無創(chuàng),、方便、費(fèi)用低廉,、無放射性損傷,、重復(fù)性強(qiáng)，目前已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查,。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出上有很高的敏感性,，可發(fā)現(xiàn)2mm的結(jié)節(jié),除可提供結(jié)節(jié)的解剖信息(數(shù)目、位置及與周圍組織的關(guān)系)及二維圖像特征(大小,、形態(tài),、邊界及回聲情況)外,還可提供結(jié)節(jié)的血供情況,有助于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別。此外,甲狀腺淋巴引流區(qū)的超聲檢查,還可對(duì)惡性病灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行評(píng)估,。

5.核素顯像  甲狀腺核素顯像可顯示甲狀腺的位置,大小形態(tài),也能提供甲狀腺結(jié)節(jié)的功能和血供情況,。結(jié)節(jié)的功能和血供狀態(tài)與病變的良惡性相關(guān),，功能越低下，血供越豐富.結(jié)節(jié)為惡性的幾率越大,。但應(yīng)了解核素顯像的局限性,有無功能-般不能作為鑒別良性或惡性的依據(jù),。

6.針吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查  目前細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查應(yīng)用廣泛。操作時(shí)病人仰臥,，肩部墊枕,頸部過伸,但老年人頸部過伸應(yīng)有限度,以免椎動(dòng)脈血流受阻,。采用7號(hào)針頭,宜用局部麻醉。強(qiáng)調(diào)多方向穿刺的重要性,，至少應(yīng)穿刺6次,，以保證取得足夠的標(biāo)本。穿刺時(shí)以左手示,、中指固定結(jié)節(jié),以右手持針筒,回抽針?biāo)ㄒ援a(chǎn)生負(fù)壓,同時(shí)緩慢向外將針頭拔出2mm,再刺入,重復(fù)數(shù)次,。臨床不能捫及的結(jié)節(jié),可在超聲引導(dǎo)下穿刺。見到針?biāo)▋?nèi)有細(xì)胞碎屑后停i止抽吸,，去除負(fù)壓吸引,拔出針頭,脫開針筒,針筒內(nèi)吸入數(shù)毫升空氣,再接上針頭,并將針頭內(nèi)標(biāo)本排到玻片上,，要求能有1 ~2滴橘紅色液體,內(nèi)有細(xì)胞碎屑。然后用另一玻片按45°推出涂片,或以另一玻片平放稍加壓后分開,可得到薄而均勻的涂片,。注意針吸細(xì)胞學(xué)檢查有一定假陽(yáng)性及假陰性,。

治療

若能恰當(dāng)應(yīng)用細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查,則可更精確地選擇治療方法。細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性結(jié)果一般表示甲狀腺惡性病變.而細(xì)胞學(xué)陰性結(jié)果則90%為良性,。若針吸活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性,以及細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或惡性病變,則需早期手術(shù)以取得病理診斷,。若細(xì)胞學(xué)檢查為良性。仍有10%機(jī)會(huì)可能是惡性,需作甲狀腺核素掃描及甲狀腺功能試驗(yàn),。如是冷結(jié)節(jié),，以及甲狀腺功能正常或減低,可給予左甲狀腺索片.以阻斷促甲狀腺素(TSH)生成并囑病人在3個(gè)月后復(fù)查,。3個(gè)月后如結(jié)節(jié)增大.則不管TSH受抑是否足夠.都有手術(shù)指征,。但若結(jié)節(jié)變小或無變化，可仍予以TSH抑制治療.隔3個(gè)月后再次復(fù)查,，如總計(jì)6個(gè)月結(jié)節(jié)不變小,，則有手術(shù)指征。有統(tǒng)計(jì)表明,若根據(jù)--般的臨床檢查即行手術(shù),預(yù)計(jì)癌腫指數(shù)百分比(PCI),即手術(shù)證實(shí)為甲狀腺癌與所有手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)的比例.約為15%,。若采用甲狀腺掃描,、超聲及TSH抑制治療. PCI將達(dá)到20%。如采用針吸細(xì)胞學(xué)檢查選擇治療.則PCI可超過30%,。對(duì)甲狀腺可疑結(jié)節(jié)的手術(shù)，一般選擇腺葉及峽部切除,并作快速病理檢查,。結(jié)節(jié)位于峽部時(shí),，應(yīng)以活檢證實(shí)兩側(cè)均為正常甲狀腺組織,。腺葉切除較部分切除后再作腺葉切除安全,再次手術(shù)易損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng),。另外.腺葉部分切除或次全切除會(huì)增加癌細(xì)胞殘留的機(jī)會(huì),。