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眾所周知，醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)了中醫(yī)方藥辨證論治的先河,，我們通過研讀《傷寒雜病論》記錄的疑難醫(yī)案，就可以領會醫(yī)圣張仲景辨證論治的精神實質(zhì)和方式,、方法,，對于我們提升臨床辨治能力有很大的裨益,。應中國中醫(yī)藥出版社劉觀濤主任的點名要求,，解讀《傷寒論》第148條，如后文字一氣呵成,，最后字數(shù)竟然6000余,，也算是深度解讀了吧，熱愛中醫(yī)經(jīng)典的同道不妨耐心讀完,。創(chuàng)作不易,，如果大家讀后覺得有幫助,，歡迎點贊支持并轉發(fā)！以鼓勵我將后續(xù)寫完的繼續(xù)發(fā)布,，謝謝,！《傷寒論》第148條原文：傷寒五六日，頭汗出,，微惡寒,，手足冷，心下滿,，口不欲食,，大便硬,，脈細者,，此為陽微結,，必有表,，復有里也,。脈沉,，亦在里也,。汗出為陽微,，假令純陰結,，不得復有外證,，悉入在里，此為半在里半在外也,。脈雖沉緊,，不得為少陰病。所以然者,，陰不得有汗,，今頭汗出，故知非少陰也,，可與小柴胡湯,。設不了了者，得屎而解,。這一條生動演示了醫(yī)圣張仲景在遇到一個具體病例時的思辨過程,。病,，就是按照六經(jīng)辨證辨為少陽病了,。為了便于理解,，我們沿著醫(yī)圣張仲景所倡導的“觀其脈證”角度逐句進行闡釋。“傷寒五六日”,，就是初起為“傷寒”,，經(jīng)過了“五六日”的發(fā)病過程，那么,，病情就變化了,，一般變成什么呢？我們結合《傷寒論》第96條看就明白了,。開頭是“傷寒五六日”結尾用“小柴胡湯”來治療,，這一條和96條是一樣的。這就明確,，在醫(yī)圣張仲景心中,，初起為“傷寒”，經(jīng)過了“五六日”的發(fā)病過程后,，一般就演變?yōu)樯訇柌?，小柴胡湯證。雖然發(fā)病過程非常相似,，最終也同樣是用小柴胡湯來治療,，但是癥狀表現(xiàn)卻與96條有很大的不同，在這種情況下,，用小柴胡湯來治療是否合適呢,？醫(yī)圣張仲景此時心中也在掂量，但經(jīng)過仔細辨析后,，仍舊很有把握地得出結論——“可與小柴胡湯”,。通過其中的“可”字，我們可以讀出,，在醫(yī)圣張仲景心中,，這個病例雖然可用小柴胡湯治療，但所表現(xiàn)出的癥狀,、脈,，均與其心中典型的小柴胡證有所不同。下面我們就領會醫(yī)圣張仲景如何思辨,。為了便于理解醫(yī)圣張仲景對本條的思辨,，需要先領會第99條,，這也是與本條關系最為密切的條文，可以說,，針對148條這個實際案例,，采用了與99條一樣的論治方法,。傷寒四五日，身熱惡風,，頸項強,，脅下滿，手足溫而渴者,，小柴胡湯主之,。[99]太陽病,、陽明病,、少陽病同時存在，一般應當同時論治,，但是醫(yī)圣張仲景告訴我們，三陽合病可以治從少陽,，也就是說,，只要按照少陽病用小柴胡湯來治療就可以了。這就是陰陽理論的智慧,，如果表為陽，里為陰,，兩者為“二”,，那么半表半里就是“二生三”中的“三”,。如果“一、二,、三”都發(fā)病,，我們只治療“三”就可以了，只要“三”治好了,，則“一,、二”自愈。或者換一種說法,，之所以表證,、里證、半表半里證同時存在,，其關鍵和核心是有一個其中的半表半里證,，如果直接解除了半表半里證，則其他兩證無所依托而自然解除,。148條的思辨和99條非常相似,，我們看一下癥狀表現(xiàn)。通過“微惡寒”的癥狀醫(yī)圣辨為表證,，太陽病,，所以醫(yī)圣在這里說“必有表”，就是說有表證,。結合146條,，“傷寒六七日，發(fā)熱,，微惡寒,，支節(jié)煩疼，微嘔,，心下支結,，外證未去者，柴胡桂枝湯主之,?！边@里醫(yī)圣就是重點通過“微惡寒”的癥狀辨為“外證未去”，所以在小柴胡湯的基礎上加上了具有解表功效的桂枝湯,。通過“心下滿”,、“大便硬”的癥狀，醫(yī)圣辨為里證,，陽明病,，所以醫(yī)圣在這里說“復有里”，就是說還有里證,。97條醫(yī)圣已明確告知,，小柴胡湯治療的病機是邪氣與正氣相搏于“脅下”這個位置,，而“心下滿”提示“心下”另有邪氣,，這里需要注意,，在“心下”的癥狀僅僅表現(xiàn)為“滿”，如果達到“心下急”,、“心下滿痛”的程度,，就應當用大柴胡湯來治療；如果達到“心下滿而硬痛”,，則有用大陷胸湯治療的機會,。單純從方證辨證的角度，醫(yī)圣重點通過“口不欲食”這個癥狀,，辨為少陽病,，半表半里證，所以他說“此為半在里半在外也”,。如果僅僅通過癥狀來辨證,，“不欲食”這個癥狀是醫(yī)圣張仲景辨為少陽病的依據(jù)，比如96條的“默默不欲飲食”,，266條的“干嘔不能食”,。通過以上癥狀分析，看似已經(jīng)可以辨為三陽合病,，治從少陽,，直接用小柴胡湯來治療了，但是由于另有兩個癥狀,，以及并不典型的脈證,，使得醫(yī)圣也猶豫起來，并開啟了進一步深入細致的思辨,，這兩個癥狀就是“頭汗出”和“手足冷”,。在仲景書中提示，在多種病機下都可以表現(xiàn)為“頭汗出”這種癥狀,，比如：《金匱要略·痙濕暍篇》,、《傷寒論》第134條、《金匱要略·水氣病篇》,，提示的表有濕邪病機下的“但頭汗出”,，其機理是通過人體正氣欲通過汗出而祛除濕邪，比如防己黃芪湯證,。《傷寒論》第111條提示的“陽盛陰虛”病機下的“但頭汗出”,，其機理是實熱蒸騰虛衰的陰津血而汗出。《傷寒論》第216條,、228條,、68條，提示的實熱向上蒸騰所致的“但頭汗出”，比如梔子豉湯證,。除上以外,，有兩條原文的“頭汗出”與148條“頭汗出”癥狀的機理最為相似，也是醫(yī)圣張仲景對此條中“頭汗出”癥狀病機的具體認識,。第一條出現(xiàn)在《金匱要略·產(chǎn)后病脈證治》,，這一條對“頭汗出”最常見的病機進行了詳細闡釋，并且同樣是用小柴胡湯來治療的“頭汗出”,。“產(chǎn)婦郁冒,，其脈微弱，不能食,，大便反堅,，但頭汗出。所以然者,，血虛而厥,，厥而必冒，冒家欲解,，必大汗出,。以血虛下厥，孤陽上出,，故頭汗出,。所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛,，陽氣獨盛,，故當汗出，陰陽乃復,。大便堅,，嘔不能食，小柴胡湯主之,。”這里明確告訴我們出現(xiàn)“頭汗出”癥狀非常常見的一種病機,，這個病機就是——“血虛”，就是在陰津血虛的前提下,，正?；蛘哌^亢的陽氣向上逼迫陰津血通過汗而出，所以出現(xiàn)“頭汗出”,。“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之,，胸脅滿微結,，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出,，往來寒熱,，心煩者，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之,。”此例中出現(xiàn)“頭汗出”是由兩個病機所致,，一是有表證，正氣欲向上散邪,，二是由于“傷寒五六日,，已發(fā)汗”，前期經(jīng)過不正確的發(fā)汗治療,，已經(jīng)一定程度上耗散了陰津血,。在兩個病機的共同作用下，出現(xiàn)“但頭汗出”,。以上兩條均提示陰津血虛的病機,，是導致“頭汗出”的重要病機之一。那么,，我們?nèi)绾蚊鞔_這正是醫(yī)圣張仲景心中所想呢,？下面通過脈證解讀來進一步領會。眾所周知,，醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)了中醫(yī)辨證“觀其脈證”的先河，在僅僅通過癥狀表現(xiàn)辨證遇到困難的時候,，他倡導我們結合脈證來辨證,，仲景先師在148條同樣應用了這個方法。前面提到,，為何148條中“頭汗出”的癥狀主要是陰津血虛導致的呢,？為了明確這個診斷，醫(yī)圣張仲景診了脈,，表現(xiàn)為——“脈細”,。“頭汗出”而“脈細”，自然這個頭汗出的癥狀主要就是陰津血虛導致的了,。通過脈診為“脈細”提示的病機,，同樣也解除了醫(yī)圣心中的另一個疑惑，那就是另外一個癥狀——“手足冷”,。“手足冷”就是“四逆”了,，我們知道,，導致“四逆”可能得病機有多種，比如陽氣虛的四逆湯證,，陽氣郁滯的四逆散證,，“厥深者熱亦深”的白虎湯證,，單純通過癥狀鑒別確實有一定的難度,，但通過脈診表現(xiàn)為“脈細”，就非常明確，148條出現(xiàn)“手足冷”與當歸四逆湯證“手足厥寒,，脈細欲絕”的脈,、證最為接近,，病機也相似,，當歸四逆湯方中以重用二十五枚的大棗作為君藥,，目的就是補陰津血,。我們對醫(yī)圣在本條中的病機思辨過程的重點也進行解析。（一）,、“陽微”表述的是脈診表現(xiàn),，具體指上焦陰津血虛的病機,。仲景書中除本條以外，另有多處出現(xiàn)“陽微”二字,，我們將其全部分別對比則一些顯現(xiàn),。1. 《辨脈法》中的“陽微”具體為脈診表現(xiàn)，說“陽微則惡寒,，陰弱則發(fā)熱”,，其病機為“大發(fā)其汗”后導致的“其人亡血”。就是血虛的病機的脈診表現(xiàn)為“陽微”,。“脈陽微，而汗出少者,，為自和也,；汗出多者，為太過,。陽脈實,，因發(fā)其汗，出多者,，亦為太過,。太過者，為陽絕于里,，亡津液,，大便因硬也,。”這里更加明確,，“陽微”同樣為脈診表現(xiàn),。這里明確告訴我們兩個信息，第一,，與“脈陽微”相對應的是“陽脈實”,，那么“脈陽微”豈不就是“陽脈微”了；第二,，“脈陽微”代表的病機是“亡津液”,，這一點與上一條一致。3. “陽微”明確指脈診表現(xiàn)的,，另有《傷寒論》第274條的“陽微陰澀而長”,；《傷寒論·辨不可發(fā)汗并脈證并治》第5條的“陽微發(fā)汗,，躁不得眠”,；《傷寒論·辨不可下并脈證并治》第1條的“陽微則不可下,，下之則心下痞硬”、第11條的“陽微衛(wèi)中風”,；《辨發(fā)汗吐下后病脈證并治》第1條的“陽微則惡寒,，陰弱則發(fā)熱，此醫(yī)發(fā)其汗,，使陽氣微”,；《金匱要略·嘔吐噦下利》第3條的“以發(fā)其汗,，令陽微”,。4. “陽微”表述的是脈診表現(xiàn)，具體指上焦陰津血虛的病機,。關于“陽微”的病機,，醫(yī)圣在《金匱要略·胸痹心痛短氣》中闡釋最詳細，具體為：“ 師曰：夫脈當取太過不及,，陽微陰弦,，即胸痹而痛。所以然者,，責其極虛也,。今陽虛知在上焦，所以胸痹,、心痛者,，以其陰弦故也?！?/section>這條提示了三個信息,，第一是“陽微”提示的是“責其極虛也”，就是虛證,；哪里虛呢,？“陽虛知在上焦”，非常明確,，就是上焦虛了,。“醫(yī)發(fā)其汗,，使陽氣微”,、“以發(fā)其汗，令陽微”,，眾所周知,，發(fā)汗、多汗首先受傷的就是陰津血。此外,，原文提示“大發(fā)其汗”就導致“陽微”,，“其人亡血”就“陽微”。綜上可見,，脈診的“陽微”代表的病機就是上焦陰津血虛的病機,。那么，陰津血明明屬陰嘛,，陰津血虛的病機,，為何醫(yī)圣說其脈診表現(xiàn)為“陽微”呢？因為,，這里的“陽”指“陽脈”,，就是醫(yī)圣傳承的一種將寸口脈分成兩部，上部的為“陽脈”,，下部的為“陰脈”,，即我們傳統(tǒng)認識的寸部和關部的上半部分為“陽脈”，尺部及關部的下半部分為“陰脈”,。因此仲景說,，“陽微”指“陽”位虛了，代表上焦虛了,。“陽微”代表的病機是上焦的陰津血虛，其對應的具體脈證是左寸不及,，即具體在左手的寸部突出地表現(xiàn)出細而無力的特征,。為何是左手呢？大家感興趣可以深入了解仲景陰陽脈法,，有詳細闡釋,，在此不再贅述。根據(jù)發(fā)病過程以及諸多癥狀表現(xiàn)，醫(yī)圣心中認為是一個三陽并病,，應當治從少陽,，用小柴胡湯，這提示此例患者病機的主體是個實證,，應當攻邪,。但是，結合“脈細”,，提示陰津血虛的病機也存在,。那么，從治療上，究竟應當補益陰津血呢還是用小柴胡湯攻邪呢,？醫(yī)圣說“陽微結”,。“陽微”就是陰津血虛的病機了，具體是上焦的陰津血虛,，但是,，在此基礎上，還有一個“結”,，即還是有一個邪氣在,，雖然有陰津血虛的病機，但主要傷在上焦,，而總體仍舊當攻邪,。此外，從癥狀表現(xiàn)上看,，此例患者有個表證,，從脈證上，表證會表現(xiàn)為左寸太過脈,，但由于上焦的陰津血已經(jīng)虛了,，即在上焦陰津血虛的前提下再有表證，則并不見得出現(xiàn)左寸的太過脈,，因此,，從脈證上也難以診斷表證的存在。而從癥狀上,，既有“微惡寒”的表證表現(xiàn),，又有“頭汗出”的傷津因素，醫(yī)圣當時也比較猶豫,，但綜合將“陽微”和“結”兩個因素結合起來,，還是判斷為“必有表”。“復有里也”,，除了表證以外,，還有里證，前文通過癥狀分析已知,。“脈沉,，亦在里也”，這里醫(yī)圣又通過診脈來驗證里證得存在,，體現(xiàn)了脈證合參的診斷方法,，關于脈沉下文詳解。“汗出為陽微”,，提示醫(yī)圣自己心中在梳理,，“頭汗出”的癥狀與“陽微”的脈證有對應關系,，踐行“觀其脈證”的方法。提示我們在臨床中,，多汗出的患者,，要重點號一下患者的左寸脈；臨床診到左寸不及的患者,，要問一下汗出的情況,。“假令純陰結，不得復有外證,，悉入在里”,，如果是一個純正的里有邪氣，就不應當有“外證”,，而所有癥狀均應當是“里證”,。這里醫(yī)圣心中在反復掂量，患者“微惡寒”,，應當是有表證?。康?，并沒有出現(xiàn)像桂枝湯一樣的“陽浮”的脈,，陽脈并沒有浮起來，反而是“陽微”的,，原因在于“頭汗出”傷津液了,，所以不能出現(xiàn)“陽浮”的脈，但雖然如此,，仍舊通過癥狀表現(xiàn)判斷還是有一個表證在,，不然不合理，就不該出現(xiàn)“外證”啊,。“此為半在里半在外也”,，經(jīng)過以上細致的分析判斷之后，醫(yī)圣最終拿定主意,，表證,、里證、半在里半在外證均有,，那么應當治從“半在里半在外”。此條出現(xiàn)了四處脈證,，一為“脈細”、二為“陽微”,、三為“脈沉”,、四為“脈沉緊”。臨床中，脈既要是細的,、“陽微”的,、還要是沉的、沉緊的,，那么,，究竟是“微”還是“緊”，既要無力而細,，還要“緊”,，這樣的脈象究竟大家能號出來嗎？即使能夠號出這樣的脈,，那么既細又沉緊的脈,，究竟是應當從虛證論治還是從實證論治呢？從最終用小柴胡湯來治療來看,，醫(yī)圣張仲景在此處仍舊在仔細總結小柴胡湯的脈證,，時隔一千八百多年，如果我們按照今天自己掌握的脈象標準來領會此條,，幾乎是無所適從,。如果從歷史發(fā)展的觀點來看，我們就能夠領會醫(yī)圣張仲景的苦心,，他老人家是在臨床中探索小柴胡湯的脈證,，但這個工作方向并非是以他老人家的著作作為終點。那么,，這個病人的脈在醫(yī)圣指下究竟是什么感覺呢,？他老人家又為何如此表述呢？仲景陰陽脈法已經(jīng)告訴了大家典型的小柴胡湯的脈證,，那就是左關太過,。此例患者的脈證與典型的小柴胡湯脈證相比，重點有兩點些許的差異,。但雖然如此,，此例仍舊是一個實證,，仍舊是“沉”取有力的“沉緊”的脈，具體表現(xiàn)就是左手關部太過,，所以仍舊當用小柴胡湯來治療,。需要注意的是，臨床中遇到此類病例,，小柴胡湯方中的人參當用沙參,，并可另加生津養(yǎng)陰之品,，其中的道理大家可以參看之前的一篇文章——點擊直接查看關于柴胡劫肝陰，此處不再詳解,。通過這個鑒別,，我們又能發(fā)現(xiàn)什么問題呢,？“少陰之為病,，脈微細,，但欲寐也”《傷寒論》第281條。這是醫(yī)圣心中的少陰病的脈證和方證,。從癥狀上,，“但欲寐”是醫(yī)圣診斷少陰病的重要依據(jù)。但是,，小柴胡湯證的病機下,，患者同樣很容易表現(xiàn)為“但欲寐”，關于這一點,，仲景書原文就有提示,。太陽病，十日以去,，脈浮細而嗜臥者,，外已解也。設胸滿脅痛者,，與小柴胡湯,。脈但浮者，與麻黃湯,。[37]在小柴胡湯證的病機下,，患者為什么會出現(xiàn)“但欲寐”呢,？這是因為，一方面,，本來就“血弱氣盡”了,，才出現(xiàn)小柴胡湯證，患者自然容易出現(xiàn)疲乏困倦,；另一個方面,，小柴胡湯證正邪交爭，特別容易耗傷中焦的陰津血,，而中焦陰津血被耗傷后,，最容易出現(xiàn)的癥狀就是疲乏困倦,。關于這一點，筆者在柴胡劫肝陰一文中有詳細闡釋,。由此也可見，醫(yī)圣張仲景觀察病患之細致入微,，并非常擅長鑒別和總結,，這一點非常令人敬佩。從癥狀上看,，患者大概還非常疲乏困倦,，醫(yī)圣覺得也很難排除是少陰病，或存在少陰病,。怎么辦呢,？結合脈診。“脈雖沉緊,，不得為少陰病”,，這里提示，“不得為少陰病”是醫(yī)圣得出的結論,，即確認不是少陰病,，但是這里的“脈雖沉緊”就有些問題。因為,，既然少陰病的脈證是“脈微細”,，那么診到“沉緊”的脈，就應當立即排除少陰病了,，因為微細代表的是虛證,，而沉緊代表的則是實證的病機，這里卻說“脈雖沉緊”,，提示在醫(yī)圣張仲景心中的少陰病,，從脈證上“沉緊”也在其列。這里面有代表性的就是麻黃附子細辛湯證,，醫(yī)圣記錄其脈證為“脈反沉”,，從臨床看，實際就是沉緊,。從這一條可以看出,，對于少陰病以及六經(jīng)總體的診斷、定義,、脈證等,，在醫(yī)圣張仲景心中，也并未達到他老人家所期望的完美的程度,，他老人家仍舊在探索總結中,。既然脈證難以排除有少陰病的存在,，醫(yī)圣重點通過方證來鑒別，主要是通過“頭汗出”這個癥狀,，通過分析,，排除了少陰病。那么,，按照原文界定的標準,，少陰病或者陰證，是不是就一定不會出現(xiàn)“頭汗出”的癥狀呢,？原文界定為少陰病的黃連阿膠湯證,，可不可能出現(xiàn)頭汗出呢？屬于陰證厥陰病的烏梅丸證,，可不可能出現(xiàn)頭汗出呢,？暫不做定論，實事求是,，我們在臨床中可以觀察一下,。這就是230條所言用了小柴胡湯后，津液得下所致,。陽明病,，脅下硬滿，不大便而嘔,，舌上白胎者,，可與小柴胡湯，上焦得通,，津液得下,，胃氣因和，身濈然汗出而解,。[230]醫(yī)圣張仲景辨證施治絲絲入扣,，細致嚴謹?shù)木褴S然紙上,，這是我們很容易感受到的。 醫(yī)圣張仲景開創(chuàng)性地將方證和脈證結合起來,，就是為了達到中醫(yī)方藥的精準高效應用的目標，此條與其他眾多條文一樣，深刻而生動地演示了醫(yī)圣的這個精神和方法,，我們非常有必要繼承醫(yī)圣的遺志,，將其發(fā)揚光大。
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