肺栓塞是各種栓子阻塞肺動脈或其分支引起的臨床綜合征,。根據(jù)栓子阻塞范圍，可導致肺動脈壓力升高,，肺血管阻力增加,，血流重新分布,，產(chǎn)生臨床癥狀，嚴重者可致猝死,。栓子可為脂肪,、空氣、羊水,、腫瘤,、血栓等，臨床最常見的是血栓性栓子,。

肺栓塞治療的關鍵是抗凝治療,，同濟大學附屬同濟醫(yī)院心血管內科的副主任醫(yī)師陳發(fā)東為我們帶來了有關肺栓塞抗凝治療的介紹。

一,、肺栓塞為什么要抗凝治療,？

肺栓塞主要是因血栓栓子阻塞肺動脈引起，抗凝藥物可以溶解血栓,，直至血栓完全消失,，恢復血管再通，所以規(guī)范正確的抗凝治療,，可以影響結局和轉歸,。如果抗凝不及時或不充分，血栓會凝結機化,，形成慢性血栓,，產(chǎn)生慢性血栓性肺疾病（CTED）或者慢行血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,，影響心肺功能和預期壽命,，難以治愈。

肺栓塞急性期,，患者往往住院治療,，住院期間，醫(yī)師多給與皮下或者靜脈用抗凝藥物,，如普通肝素,、低分子肝素、黃達肝葵鈉等,，最常用的為低分子肝素,。1-2周后患者出院，則改為口服抗凝藥物,，包括華法林和新型口服抗凝藥（直接口服抗凝藥物：達比加群酯,、利伐沙斑、艾多沙班,、阿哌沙班）,。出院后口服抗凝藥的管理尤為重要,，也是決定預后的最重要因素。

華法林是最經(jīng)典的抗凝血藥物,，療效確切,，價格便宜，易獲得,，適用于各種人群,。可以監(jiān)測療效,，過量可以使用維生素K拮抗,，是抗凝治療的金標準。但華法林也有固有缺陷,，如個體差異大（相同的劑量,，有人基本沒效，有人可能出血）,，治療窗窄（量多一點會出血,，量少一點可能就長血栓），起效慢,，藥物食物相互作用多等,。富含維生素K的食物如西蘭花，菠菜,，蛋黃,、動物肝臟、人參,、菊花茶,，可以減弱華法林作用，常用的藥物如阿司匹林,、阿托伐他汀,、甲硝唑、二甲雙胍等可增強華法林抗凝作用,，而卡馬西平,、苯巴比妥、口服避孕藥,、雌激素可減弱華法林抗凝作用,。

所以在使用華法林抗凝時，開始應該與低分子肝素交替3-5天,，盡量保持平衡以及相對穩(wěn)定的膳食習慣,，無需特別忌口某種食物，減少保健品,、滋補品使用,。定期監(jiān)測國際標準化比值（INR）,，使INR達到2.0-3.0之間，最長檢測間隔不超過一個月,，根據(jù)INR動態(tài)調整華法林劑量，遵從醫(yī)囑,，定期門診隨訪,。

因為華法林存在固有缺陷，所以新型口服抗凝藥物包含：達比加群酯,、利伐沙斑,、艾多沙班、阿哌沙班得以研發(fā),，并在臨床廣泛使用,，目前指南優(yōu)先推薦新型口服抗凝藥物用于治療肺栓塞。這些藥物有固定劑量,，無需常規(guī)監(jiān)測,，藥物食物相互作用較少，療效確切,，出血風險低等優(yōu)勢,。對于老年患者，行動不便患者顯著增加抗凝治療依從性,。

但目前臨床在使用新型口服抗凝藥物,，尤其是房顫預防卒中時，存在減劑量使用情況,，而肺栓塞抗凝治療,，則必須使用全劑量，避免治療不充分,。在腎功能不全患者,，根據(jù)內生肌酐清除率，適當減少劑量,。

在患者合并瓣膜性房顫,，或者心臟病瓣膜金屬瓣置換術后，抗心凝脂抗體綜合征這些特殊情況,，避免使用新型口服抗凝藥物,，而是選擇華法林抗凝治療。新型口服抗凝藥物也存在藥物相互作用,，過量后拮抗劑不易獲得,，也需要定期就診，遵從醫(yī)囑,。

二,、肺栓塞抗凝治療注意事項,？

抗凝治療最大的風險即出血，應避免劇烈運動,，戶外山體運動,，防止跌倒、外傷等,，如果出現(xiàn)皮膚瘀斑,、紫癜，牙齦出血,，黑便,，需要及時就診，考慮減藥或者暫時停藥,。

在新增特殊用藥時,，如抗腫瘤藥物，需要咨詢?？漆t(yī)生,，調整抗凝藥物劑量，或者加強監(jiān)測,。需要行外科手術治療時,，也需要根據(jù)醫(yī)囑調整用藥。

三,、抗凝時程需要多久,？

很多非專科醫(yī)生經(jīng)常不能確定肺栓塞后到底抗凝治療多久,？有的患者可以停藥卻長期抗凝,，有的患者未得到根治卻提前停藥，均給患者帶來不必要的困擾和損害,。

肺栓塞抗凝治療和患者的病因有很大關系,，特發(fā)性或可逆行因素如骨科手術后肺栓塞，一般抗凝治療3-6個月即可,，腫瘤患者需要到腫瘤治愈,，復發(fā)性肺栓塞患者需要終生抗凝治療，還要考慮抗凝治療效果,，肺血管有無殘留血栓,？D-二聚體隨訪是否正常？患者癥狀是否完全消失,？需要在?？漆t(yī)生指導下停藥，即使停藥，也需要定期隨訪,，積極治療原發(fā)病,，防止復發(fā)。

總之,，抗凝治療是肺栓塞的關鍵治療,。選擇什么樣的抗凝藥物？抗凝治療多久,？注意什么,？均需要個體化。?？漆t(yī)生可以根據(jù)D-二聚體水平，肺動脈增強CT,，肺動脈造影,，肺通氣灌注掃描，心肺運動試驗等檢查結合患者意愿,，共同協(xié)商,，科學決策，最終治愈,。

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\ 專 家 名 片 /

陳發(fā)東

心血管內科 副主任醫(yī)師

專家門診：周三上午

專注于結構性心臟病和肺循環(huán)疾病的臨床和介入診療,，擅長成人結構性心臟病、瓣膜病,、房顫卒中預防,、肺血管病的介入治療。發(fā)表學術論文20余篇,，參與翻譯和編寫專著4本,。參與國家十一五科技支撐計劃、國家自然科學基金及多項全球多中心臨床研究,，獲省科委聯(lián)合課題一項以及省級科技進步三等獎一項,。

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圖文 | 心血管內科 陳發(fā)東

編輯 | 沈玨

校審 | 謝壯麗