理中湯與小建中湯均為治療中焦虛寒方,，都能溫里祛寒,，對(duì)于兩方的鑒別使用一直感到很迷惑,。顯然，無論從病機(jī)還是藥物組成看來,，兩方是有區(qū)別的，溫中祛寒是其相同的功效部分,，不同之處主要在于病機(jī)的細(xì)微區(qū)別，只有真正弄懂才不至于臨證時(shí)模棱兩可,。

理中湯與小建中湯均出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，理中湯又名理中丸,，在《金匱要略》中又稱為人參湯,，理中湯與人參湯的藥物組成完全相同,，理中湯與理中丸是劑型的區(qū)別,，湯者，蕩也,，去急病用之,，丸者，緩也,，湯劑作用的效果比丸劑來的快,，對(duì)于病情比較急的用湯劑，病情緩和的用丸劑。

理中湯用于中焦虛寒,，所謂中焦,，主要是指脾胃，也就是脾胃虛寒,，病機(jī)有兩個(gè),，一個(gè)是虛，一個(gè)是寒,。虛是指臟腑功能不足,，這里主要是指脾胃的陽(yáng)虛氣虛,，而且偏于陽(yáng)虛,，為什么這么說呢，因?yàn)閷?duì)于脾胃的氣虛,，我們一般會(huì)選擇氣虛的基礎(chǔ)方四君子湯或其類方,，脾胃的陽(yáng)虛，我們會(huì)首選理中湯,。氣虛和陽(yáng)虛只是程度上的差別,，陽(yáng)虛側(cè)重于氣的溫煦功能低下，臨床見癥以畏寒怕冷為突出特征,，其實(shí)氣虛也會(huì)怕冷,，只是相對(duì)來說較輕。寒有內(nèi)生之寒和外來之寒,，理中湯能治療內(nèi)生之寒,，也能治療外來寒邪直中中焦脾胃,，出現(xiàn)胃脘疼痛,、嘔吐、泄瀉等癥,。內(nèi)生之寒,，溫必兼補(bǔ)，外來之寒,，溫必兼散,，這是對(duì)于外寒和內(nèi)寒治療上的差別，外寒當(dāng)祛邪,，內(nèi)寒當(dāng)扶正,。

理中湯由干姜、人參,、白術(shù),、炙甘草四味藥組成，對(duì)于君藥的確定一直爭(zhēng)論不休，尚無定論,，主要的焦點(diǎn)在干姜為君還是人參為君,，在我看來，兩者都可以為君,，但應(yīng)分具體情況,。如果是內(nèi)生之寒，我認(rèn)為人參可以為君,，人參,、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)脾益氣,，干姜溫中祛寒,，以補(bǔ)為主，祛寒為輔,，因?yàn)閮?nèi)生之寒的產(chǎn)生有一個(gè)漫長(zhǎng)的過程,，治療上也應(yīng)該緩圖，或者采用丸劑,，干姜的用量可以由小增大,，這樣才不至于產(chǎn)生拒藥反應(yīng)。而對(duì)于外來之寒,，祛邪為先,，邪去則正安，以干姜為君比較合適,，干姜溫中祛寒,，針對(duì)主要因素，人參,、白術(shù),、炙甘草補(bǔ)脾益氣，扶正固本,，臟腑功能強(qiáng)壯了,，外邪也不易侵襲。

小建中湯之“小”是相對(duì)大建中湯之“大”而言,，建中有補(bǔ)中之意,，補(bǔ)益中焦脾胃謂之建中，小建中湯治療的是中焦虛寒所致的腹中拘急疼痛,，溫中補(bǔ)虛,，緩急止痛。小建中湯是在桂枝湯的基礎(chǔ)上倍芍藥加飴糖,，桂枝湯能調(diào)和陰陽(yáng),，重用芍藥緩急止痛,，作用部位是在脾胃。有人認(rèn)為小建中湯病位在肝和脾,，主要是因?yàn)樯炙幠苋敫谓?jīng),，柔肝緩急，個(gè)人覺得此解釋有點(diǎn)牽強(qiáng),，如果這樣解釋,，所有含有柴胡的方劑是不是都要考慮到肝呢？柴胡除了能疏肝解郁,，還有解表退熱,、升陽(yáng)的功效，很多的解表劑中的柴胡就和肝沒有關(guān)系,。

小建中湯可以治療虛勞,，在《金匱》虛勞病中有：虛勞里急，悸,，衄,，腹中痛，夢(mèng)失精,，四肢酸疼,，手足煩熱，咽干口燥,，小建中湯主之,。小建中湯是通過調(diào)和脾胃來達(dá)到調(diào)和陰陽(yáng)的目的，既有辛甘化陽(yáng)的桂枝甘草湯,，又有酸甘化陰的芍藥甘草湯,，從癥狀來看，陰不足更加明顯,，出現(xiàn)了一派虛熱癥狀,，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)同調(diào),。

理中湯是一派陽(yáng)虛,，小建中湯陰陽(yáng)兩虛以陰虛為主,，理中湯治療的腹痛是由寒邪引起的,，故治療以祛寒為主，小建中湯治療的腹痛是陰血不足引起的,，所以治療以養(yǎng)陰為主,。理中湯一般來說病情比較急，外寒直中,，疼痛劇烈,，冷痛為主，伴有大便的稀溏，嘔吐清水痰涎,，舌質(zhì)淡白,。而小建中湯證病情比較緩，慢性病久病耗傷氣血,，一派虛弱的征象,，疼痛綿綿，隱隱作痛,，體型瘦弱,，食欲不佳，大便一般無異常,，會(huì)兼有桂枝湯證的汗出,，惡風(fēng)等癥。理中湯證除了常見的胃痛腹痛外,，還可以治療脾胃陽(yáng)虛引起的嘔吐,、泄瀉、出血證,，小建中湯證主要是針對(duì)慢性的虛損性疾病,，如虛勞，心悸,。

通過以上分析,，理中湯與小建中湯兩方的區(qū)別還是比較明顯的，關(guān)鍵在于病因病機(jī)的不同,，只有明白了其中的醫(yī)理,，臨證時(shí)才不會(huì)疑惑。