|
腱鞘炎（tenosynovitis）是由創(chuàng)傷、腱應(yīng)力（扭傷或勞損）,、細(xì)菌性疾?。懿 ⒔Y(jié)核病等）,、風(fēng)濕病和痛風(fēng)等疾病引起的腱鞘滑膜內(nèi)層的炎癥反應(yīng),。臨床表現(xiàn)為炎癥部位疼痛、水腫,、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,。通常發(fā)生在手、腕,、肩關(guān)節(jié)囊,、髖關(guān)節(jié)囊、腿后肌和跟腱,。根據(jù)病因分為感染性腱鞘炎,、炎癥性腱鞘炎及勞損性腱鞘炎。常見的為De Quervain腱鞘炎,、扳機(jī)指,。 De Quervain腱鞘炎又稱橈側(cè)莖突腱鞘炎,、媽媽指/腕,、打字指，是包裹于控制拇指活動(dòng)的兩個(gè)肌腱的腱鞘炎,。為附著于第一背側(cè)腕室內(nèi)肌腱的韌帶組織原發(fā)性的非炎癥性增厚,，影響拇長展肌和拇短伸肌腱的滑動(dòng)及拇指的功能，并引起橈側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛,。男女發(fā)病率之比為1∶3,。目前其確切的發(fā)病機(jī)制暫且不明?？赡艿脑蚴欠磸?fù)勞損或直接創(chuàng)傷拇長展肌和拇短伸肌腱,，從而引起腱鞘炎。拇長展肌和拇短伸肌腱的起止點(diǎn)見圖7-3-1,，常見的發(fā)病部位見圖7-3-2,。 在活動(dòng)拇指后，腕關(guān)節(jié)拇指根部近第一伸肌間隔處突發(fā)或進(jìn)行性疼痛,，常常伴有第一伸肌間隔的腫脹（圖7-3-3）,。
圖7-3-1 拇長展肌和拇短伸肌肌腱的起止點(diǎn)
圖7-3-2 常見的發(fā)病部位 （1）活動(dòng)拇指或/和腕關(guān)節(jié)或擠壓第一伸肌間隔時(shí)疼痛加重?？砂橛心戆l(fā)音,。 （2）Finkelstein試驗(yàn)（最常用）,。握住拇指并快速尺偏，從而引出莖突尖疼痛,。此活動(dòng)可為主動(dòng)活動(dòng)（圖7-3-4）,，也可為被動(dòng)活動(dòng)（圖7-3-5）。
圖7-3-3 腫脹
圖7-3-4 Finkelstein試驗(yàn)主動(dòng)活動(dòng)
圖7-3-5 Finkelstein試驗(yàn)被動(dòng)活動(dòng) 該試驗(yàn)陽性時(shí),，需排除以下三種疾病,。 ①第1腕掌關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：在軸向擠壓關(guān)節(jié)下進(jìn)行該試驗(yàn)所引起的疼痛； ②橈神經(jīng)淺支損傷：前臂感覺異常性疼痛（cheiralgia paraesthetica）,、橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征（wartenberg's syndrome）,，Hoffmantinel征陽性，即輕敲橈神經(jīng)淺支引出神經(jīng)分布區(qū)域刺痛感）,； ③交叉綜合征（intersection syndrome）：疼痛偏向于前臂背側(cè)正中腕關(guān)節(jié)下2～3cm,。 1.非手術(shù)療法 （1）宣教：通過指導(dǎo)患者避免受影響的肌腱機(jī)械摩擦以減輕疼痛和水腫?？蓮囊韵氯齻€(gè)方面出發(fā),。①活動(dòng)：告訴患者什么樣的活動(dòng)可加重癥狀，如抱孩子,、擰毛巾,、彈鋼琴等；②功能：哪些單位負(fù)載需避免（力量,、角度及重復(fù)運(yùn)動(dòng)）：盡可能避免拇指,、腕關(guān)節(jié)的重復(fù)活動(dòng)、靜態(tài)訓(xùn)練,、屈拇,、尺偏、手部劇烈活動(dòng),；③疼痛：避免引起手部疼痛的活動(dòng),。 （2）非甾體抗炎藥：減輕疼痛和水腫，如萘普生,、扶他林,、布洛芬等。 （3）夾板療法：減少疼痛肌腱機(jī)械摩擦的次數(shù),。除了洗漱及在無痛范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練外,，佩戴時(shí)間持續(xù)3～8周。 （4）類固醇注射：緩解癥狀,，一般應(yīng)用甲潑尼龍或曲安奈德，結(jié)合局部麻醉用藥（圖7-3-6）,。
圖7-3-6 局部用藥 ①注射所引起的疼痛一般少于2d,，若持續(xù)疼痛則應(yīng)及時(shí)就診,； ②患有糖尿病的患者需注意血糖的變化； ③注射后手應(yīng)休息1～7d,，扭傷的組織應(yīng)避免使用夾板療法,。 （5）針灸：針灸治療時(shí)疼痛減輕不明顯，但拔針后幾小時(shí)內(nèi)疼痛明顯緩解,。 （6）其他：①運(yùn)動(dòng)療法,。在無痛范圍內(nèi)緩和、有規(guī)律,、全范圍運(yùn)動(dòng),，疼痛時(shí)做等張運(yùn)動(dòng)。早期應(yīng)避免抗張力訓(xùn)練,、熱水浴,、炎癥肌腱上加壓繃帶。②冷水浸泡,。疼痛早期使用,。③肌內(nèi)效貼。以限制拇指活動(dòng)度,。④超聲藥物導(dǎo)入,。緩解炎癥、止痛,。 2.手術(shù)治療 通過打開第一間隔來增大兩肌腱的空間,，減少第一間隔頂與兩肌腱在橈側(cè)莖突的機(jī)械摩擦，從而緩解癥狀,。 （1）術(shù)后治療：增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,、肌力，預(yù)防瘢痕粘連,。 ①抬高患肢,，超過心臟水平面，以避免水腫,； ②活動(dòng)手指以防止瘢痕粘連,； ③術(shù)后2～6周后才能負(fù)重； ④手部休息,，避免拇指運(yùn)動(dòng),。 （2）綜合治療：根據(jù)病程及患者對(duì)疾病的耐受度選擇相應(yīng)治療（圖7-3-7，圖7-3-8）,。 扳機(jī)指又名屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（digital stenosing tenosynovitis），因疼痛引起手指功能障礙，是由指屈肌腱通過位于掌指水平的狹窄滑車支持帶時(shí)引起的機(jī)械損傷,?？沙霈F(xiàn)腱鞘增生、纖維軟骨化,，同時(shí)可有結(jié)節(jié)形成,。該結(jié)節(jié)導(dǎo)致肌腱在滑膜鞘內(nèi)不能正常滑行,。當(dāng)手指屈曲時(shí),，結(jié)節(jié)在滑膜系統(tǒng)內(nèi)通過，并在通過狹窄環(huán)形腱鞘時(shí)發(fā)生嵌頓,，從而使手指固定于屈曲位,。這類患者通常有重復(fù)性損傷、糖尿病,、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)病史，發(fā)病年齡多在40歲以上,，女性多于男性,。拇指及環(huán)指較其他指多見，可多指并發(fā),。小兒也可發(fā)病,，以拇指多見。 當(dāng)指伸時(shí)結(jié)節(jié)在滑車（pulley）遠(yuǎn)端,。當(dāng)指屈時(shí),，結(jié)節(jié)被固定于滑車近端（圖7-3-9，圖7-3-10）,。腱鞘炎的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間是決定治療類型的主要因素,。嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間均分為五個(gè)亞組。對(duì)于每個(gè)患者來說,，合適的治療選擇如下所示：
圖7-3-7 對(duì)疾病耐受度
圖7-3-8 選擇相應(yīng)治療
圖7-3-10 扳機(jī)指致病機(jī)制 （1）屈肌腱鞘增厚導(dǎo)致正常組織經(jīng)過時(shí)摩擦力增大,。 （2）腱鞘中的結(jié)節(jié)增大可導(dǎo)致肌腱在A1滑膜系統(tǒng)中滑行困難，導(dǎo)致手指活動(dòng)受限,。 （3）當(dāng)結(jié)節(jié)通過腱鞘滑膜系統(tǒng)時(shí)有嵌頓或扳機(jī)感,。 （4）當(dāng)手指屈曲時(shí)，結(jié)節(jié)移至近端,，從而妨礙手指再伸直,。 1.癥狀 在發(fā)病初期，活動(dòng)手指時(shí)有滴答聲,。隨著病情發(fā)展,，完全屈曲手指后，當(dāng)試圖伸指時(shí)手指有被絞索感或被迫嵌頓。這一過程通常伴隨疼痛（圖7-3-11）,。
圖7-3-11 癥狀 2.體征 在受限部位一般可觸診到明顯的小結(jié)（需與肌腱包塊,，如腫瘤、神經(jīng)節(jié),、脂肪瘤相鑒別）；觸診A1滑車支持帶區(qū)域時(shí)有疼痛或水腫,；主動(dòng)復(fù)合指屈時(shí)可聞及捻發(fā)音,；復(fù)合指屈時(shí)有絞索感。 1.非手術(shù)療法 夾板固定,、矯形器使掌指關(guān)節(jié)處于中立位,。需保證指間關(guān)節(jié)可屈曲（圖7-3-12）；運(yùn)動(dòng)療法在掌指關(guān)節(jié)中立位下（攜帶矯形器下）適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行指間關(guān)節(jié)全范圍屈伸運(yùn)動(dòng),，每次重復(fù)做20次,，間隔2h做一次。摘除矯形器后在無刺激癥狀下行握拳運(yùn)動(dòng),；按摩屈肌腱鞘及手掌,。
圖7-3-12 夾板治療 2.手術(shù)治療 當(dāng)保守治療無效時(shí)考慮手術(shù)治療,。主要為松弛A1滑車。小兒拇長屈肌結(jié)節(jié)可通過手術(shù)糾正,。 本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn),，不代表骨今中外官方立場。希望大家理性判斷,，有針對(duì)性地應(yīng)用,。 |
|
|
圖7-3-9 手指環(huán)形滑車
