首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院 功能神經(jīng)外科意識障礙（disorders of consciousness, DoCs）是喚醒和意識方面的神經(jīng)精神障礙，通常由創(chuàng)傷、中風(fēng)或缺氧引起,。意識障礙包括昏迷,、植物狀態(tài)（vegetative state, VS）和微意識狀態(tài)（minimally conscious state, MCS）。神經(jīng)外科方面,，顱骨成形術(shù),、分流術(shù)以及神經(jīng)調(diào)控手術(shù)對意識障礙是三把利刃，根據(jù)每個患者的不同情況,，予以個體化治療方案設(shè)計,。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院功能神經(jīng)外科近期治療的一名腦梗死后兩次腦出血意識障礙的患者，經(jīng)過分流,、脊髓電刺激術(shù)（spinal cord stimulation, SCS）以及顱骨成形術(shù),，明顯改善了患者的意識水平。
患者,，女,，41歲,，2021年12月02日因突發(fā)右側(cè)肢體麻木無力,，言語障礙，進(jìn)行性加重,，就診于昆明某醫(yī)院,，完善檢查后考慮急性腦梗塞，急診行“全腦血管造影術(shù)+左側(cè)頸動脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)”,，術(shù)中見左側(cè)大腦中動脈閉塞,，左側(cè)頸內(nèi)動脈C1段夾層并管腔閉塞，手術(shù)順利,，管腔通暢良好,，術(shù)后見左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，暫予以保守觀察,，手術(shù)當(dāng)晚突然出現(xiàn)瞳孔散大,，行頭部CT提示中線結(jié)構(gòu)明顯向右側(cè)移位，腦疝形成,，12月3日急診行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù),，術(shù)后病情危重，呼吸機(jī)輔助呼吸,，后因肺部炎癥加重行氣管切開,，積極對癥治療后生命體征逐漸平穩(wěn)，但自介入手術(shù)后患者意識未恢復(fù)清醒,。后續(xù)患者家屬積極努力予以康復(fù)治療,，于2022年2月做高壓氧期間再次出血，明確病情后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不建議進(jìn)一步處理，予以保守治療,，出血后患者意識障礙進(jìn)一步加深,。為求診治，來首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院,，以“意識障礙”收入院,。入院查體：意識障礙，查體不配合,，氣管切開裝填,，鼻飼狀態(tài)，不能言語,，雙瞳左:右=5mm:2.5mm,，左側(cè)對光反射消失，右側(cè)對光反射遲鈍,，四肢無自主活動,，四肢肌張力增高，雙上肢肢體肌力I級,，雙下肢0級,。左額顳頂顱骨缺損，大小約10×12cm,。1.頭CT平掃：左側(cè)大面積軟化灶,，左側(cè)顱骨缺損，腦積水（圖1）,。
▲圖1 頭CT示 左側(cè)大面積軟化灶,，左側(cè)顱骨缺損，腦積水2.CRS-R評分：2分（聽覺：1分,，視覺：0分,，運(yùn)動：0分，言語反應(yīng)：0分,，交流：0分,，喚醒度：1分）。3.聽覺誘發(fā)電位：左側(cè)異常（I,、III,、V波潛伏期延長），右側(cè)大致正常,。軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP）：右側(cè)正中神經(jīng)SSEP（N20波分化差,、潛伏期延長、波幅減低）,，左側(cè)正中神經(jīng)SSEP正常范圍,。4.腦功能監(jiān)測評估報告：于Cz,、Fz可見MMN波形分化良好，潛伏期152-202ms,，波幅1.61-3.06uV,，提示意識狀態(tài)為微意識狀態(tài)（圖2）。
▲圖2 于Cz,、Fz可見MMN波形分化良好,，潛伏期152-202ms，波幅1.61-3.06uV 5.視頻腦電（4h）：間歇期：1.背景活動減弱,，左側(cè)半球,；2.慢波活動增多（持續(xù)性），左側(cè)半球>右側(cè)半球,；3.癲癇樣放電,，腦區(qū)性，左側(cè)額,、中央?yún)^(qū)著,。睡眠：未見典型睡眠期波形（圖3）。 
▲圖3 間歇期：1.背景活動減弱,，左側(cè)半球,；2.慢波活動增多（持續(xù)性），左側(cè)半球>右側(cè)半球,；3.癲癇樣放電,，腦區(qū)性,，左側(cè)額,、中央?yún)^(qū)著 活化實驗：睜閉眼：欠合作；壓眼眶刺激：出現(xiàn)快速眼瞼眨動,；壓人中刺激：未見反應(yīng),；壓食指刺激：未見反應(yīng)；瞳孔對光反射：雙側(cè)反射遲鈍,。經(jīng)中心討論,，考慮患者腦積水，顱骨缺損處腦組織膨出,，同時患者身體狀況較差,，不能耐受多次手術(shù)，于2023-XX-XX一期行腦室腹腔分流術(shù)降顱壓,，同時行脊髓電刺激器植入術(shù)（spinal cord stimulation, SCS）,。
▲圖4 腦室腹腔分流術(shù)術(shù)后復(fù)查CT，未見出血,，分流管腦室端位置良好 
▲圖5 左圖：術(shù)前根據(jù)頸椎CT三維重建棘突形態(tài)確定頸5棘突（藍(lán)色箭頭）右圖：術(shù)中咬除頸5棘突及椎板,，電極從咬除的頸5椎板處進(jìn)入,，放于頸2- 4硬膜外（紅色箭頭） 術(shù)后開始刺激，使用雙排觸點的外科電極和刺激器進(jìn)行治療,。開機(jī)模式為A組與B組交替進(jìn)行,，A組模式開機(jī)后可見患者雙上肢以頸闊肌為主的抖動，B組模式開機(jī)后可見雙上肢肌張力改變,。CRS-R評分：6分（聽覺：2分,，視覺：2分，運(yùn)動：0分,，言語反應(yīng)：0分,，交流：0分，喚醒度：2分）,。患者顱內(nèi)壓力下降,，膨出腦組織回落，2周后行顱骨修補(bǔ)術(shù),。
▲圖7 顱骨修補(bǔ)術(shù)后復(fù)查頭部CT良好 術(shù)后3周復(fù)查腦電圖：視頻腦電（4h）：間歇期：1.背景活動減弱,，左側(cè)半球；2.未記錄到癲癇樣放電,?；罨瘜嶒灒罕犻]眼：欠合作；壓眶刺激：出現(xiàn)躲避,；壓人中刺激：出現(xiàn)躲避,；壓食指刺激：出現(xiàn)躲避；聲音刺激：出現(xiàn)眨眼反應(yīng),；睡眠：可見頂部尖波,，12-14次/秒紡錘波；左側(cè)紡錘活動減弱,。
▲圖8 術(shù)后腦電圖：視頻腦電（4h）：間歇期：1.背景活動減弱,，左側(cè)半球；2.未記錄到癲癇樣放電患者治療后意識水平明顯提高,，CRS-R量表評分從2分提高至6分,，腦電圖明顯改善，記錄到的慢波活動明顯減少,，未記錄到癲癇樣放電,。1.顱骨成形術(shù)、分流術(shù)以及神經(jīng)調(diào)控手術(shù)對意識障礙是三把利刃,，顱骨成形術(shù)和分流術(shù)有助于穩(wěn)定患者顱內(nèi)狀態(tài),，促進(jìn)患者恢復(fù)。在本例中使用的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)SCS促醒機(jī)制是在腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的起始部增強(qiáng)意識沖動的輸入,，且能調(diào)節(jié)大腦供血及神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,，促進(jìn)患者意識水平提高,。 2.SCS的重點在于術(shù)前對患者意識水平的評估，包括大腦結(jié)構(gòu),、腦電圖,、誘發(fā)電位等，以及術(shù)后刺激參數(shù)的調(diào)試,。已發(fā)表的研究報道提出,，SCS在中高頻段（50-100Hz）的刺激效果較好，在低頻段（5-20Hz）也是一個有效的刺激范圍,。最近的研究再次證實,，SCS的5Hz和70Hz電刺激具有更好的臨床療效。我們使用5Hz和70Hz兩個頻率,，210us脈寬,，兩個頻率根據(jù)每個患者反應(yīng)情況設(shè)置個體化的刺激強(qiáng)度。 3.Giuseppe Maria Della Pepa等回顧分析了全球308例VS患者接受SCS治療,，51.6%的患者臨床癥狀得到改善,，對外界環(huán)境的反應(yīng)也得到改善。3項研究報告了53名MCS患者,，SCS的有效率為63%,。同時SCS治療DoCs不良事件發(fā)生率為8.1%，具有相當(dāng)高的療效和安全性,。 目前已有的研究表明SCS對于治療意識障礙具有明確的療效,，且具有較高的手術(shù)安全性。首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院在對意識障礙病人的術(shù)前評估,、手術(shù)治療及術(shù)后程控具有豐富的經(jīng)驗,。正如這位病人，在我們正確的評估及合理的手術(shù)安排下,，病人意識水平得到明顯提升,，且在隨后根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整的SCS刺激下，相信患者的意識水平將不斷提高,。
|
