1.1一般資料

回顧性分析2018年12月至2022年12月曲靖市第二人民醫(yī)院肝膽外科53例行熒光導航下（肝動脈穿刺染色）經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術患者的臨床資料,。其中男30例，女23例,，年齡47～71歲,。術前診斷左肝內(nèi)膽管結(jié)石42例,；左肝細胞癌11例，其中單發(fā)病灶9例（S2與S4段交界3例,，S3與S4段交界4例，S2,、S3,、S4交界2例），多發(fā)病灶2例,，其中1例病灶位于S2段和S4段,，另1例病灶位于S3段和S4段。11例患者腫瘤最大徑4.3（2.7,，7.2）cm,。

納入標準：（1）通過肝動脈穿刺熒光染色經(jīng)頭側(cè)入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術患者；（2）術后嚴格接受隨訪且隨訪資料完整,。排除標準：（1）中轉(zhuǎn)開腹患者,；（2）臨床資料不完整。術后1周以內(nèi)常規(guī)復查胸腹部CT,。

1.2 手術方法

Makuuchi教授認為肝段之間天然的分界線是肝靜脈,，以肝靜脈為導引來確定斷肝平面，可以更多地保留正常功能和無瘤的肝組織,，降低術后腫瘤復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生率,。隨著外科醫(yī)師對MIALR術理念的不斷認識，在術中要對肝靜脈進行顯露這一觀點已達成共識,，但在MIALR術中進行肝靜脈的顯露入路上尚有不同認識,。 

當前，在MIALR術中入路命名較多,，第32屆日本肝膽胰外科年會根據(jù)分離方向分為頭側(cè),、腹側(cè)、背側(cè),、尾側(cè)四個方向,，我國專家共識將尾側(cè)的名稱更改為足側(cè)。由于術者解剖習慣和手術難度的原因,，起初足側(cè)入路成為了比較常用的肝切除入路之一,。隨著腹腔鏡相關設備和技術的不斷提升，關于肝臟切除入路的研究越來越多,，有文獻報道頭側(cè)入路在肝靜脈顯露的失血量上明顯優(yōu)于足側(cè)入路,，還有研究認為頭側(cè)入路可以作為腹腔鏡解剖性左半肝切除的首選入路,。李建偉等描述的經(jīng)頭側(cè)入路顯露肝靜脈時的“順藤摸瓜斷支節(jié)”方式可以減少對肝靜脈的損傷，從而保持術野可見,，循肝靜脈主干前進,，避免出現(xiàn)“迷路”。但對于初次嘗試頭側(cè)入路的術者而言,，能對第二肝門進行精細解剖,，辨識出肝中靜脈的主干是關鍵。在肝中靜脈的辨識上,，術者常規(guī)會根據(jù)術前的影像學資料,，聯(lián)合術中經(jīng)驗和解剖標志對肝靜脈的走行、共干,、變異等情況進行判斷,。但解剖難度增加、肝靜脈損傷出血和CO₂栓塞等風險使部分術者放棄了頭側(cè)入路的嘗試,。 

在MIALR術中,，入路的選擇只是手術開始的第一步，手術過程中能夠始終保持正確的斷肝平面是關鍵,，為了達到這一目的,，有些學者報道了通過肝動脈染色進行MIALR術，其持久敏銳的染色效果,，可以幫助術者更好地確定斷肝平面,，但由于這種方法術前需經(jīng)股動脈穿刺染色，增加了繁瑣性和費用,，一定程度上限制了其在臨床中開展,。另外，針對肝臟結(jié)石等良性病患者,，行解剖性肝切除臨床上存在一些爭議,。 

目前，肝臟結(jié)石的外科治療手段多樣,，起初的經(jīng)肝外膽管取石術,，由于結(jié)石的殘余及復發(fā)率較高，逐漸變?yōu)橐环N輔助手段,。有研究表明老年高危肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,，局麻下行分期法經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺膽道鏡取石術處理肝內(nèi)外膽管結(jié)石可以取得滿意的療效。亦有學者認為以病變膽管為導向的規(guī)則性肝切除應用于區(qū)域型的肝膽管結(jié)石患者中,，可以在祛除病變的同時,，保證手術的安全性。而有學者認為在肝臟結(jié)石中行腹腔鏡解剖性左半肝切除在手術時間,、術中出血,、并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無優(yōu)勢可言,，只有當結(jié)石累及左內(nèi)葉、部分切除無法保證治療徹底性時,，才具有選擇腹腔鏡解剖性左半肝切除的必要性,。隨著肝膽科醫(yī)師對MIALR術理念的深入理解和腹腔鏡技術的不斷提升，在肝內(nèi)膽管結(jié)石病例中行解剖性肝切除,，優(yōu)勢明顯,。我們認為肝臟結(jié)石的傳統(tǒng)的不規(guī)則切除增加了術后膽漏、出血,、感染等相關風險,，一旦狹窄膽管未解除，將增加結(jié)石復發(fā),、癌變的幾率,，對患者身心造成巨大創(chuàng)傷。而且左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者大多合并有左肝管起始部狹窄和左肝萎縮情況,，部分S2段的病變膽管與肝中靜脈關系緊密，甚至會造成壓迫粘連情況,，同時由于膽管結(jié)石引起的長期慢性炎癥改變,，增加了解剖性肝切除的困難性，為了保證病變膽管及結(jié)石的完整切除,，降低術后膽漏和無效肝組織壞死引起的感染發(fā)生,，針對左肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者更應該選擇以肝靜脈為導引的解剖性肝切除。并且隨著對肝臟解剖結(jié)構的不斷認識和肝切除技術和設備的不斷優(yōu)化,，對肝臟結(jié)石行解剖性肝切除安全可行,，同時在術中應用術中超聲和熒光染色技術可以起到事半功倍的作用。 

我中心2018年開始探索經(jīng)頭側(cè)入路的熒光腹腔鏡解剖性左半肝切除術,，以及在半肝切除術中嘗試經(jīng)肝動脈穿刺染色,，我們的經(jīng)驗總結(jié)如下。（1）在腹腔鏡左半肝切除術中選擇頭側(cè)入路時,，第二肝門的處理顯得尤為重要,，快速準確地辨識肝中靜脈是關鍵。在肝中靜脈的判斷上可以利用術前的影像資料初步了解肝靜脈的變異共干等情況,，有條件者可以進一步完善三維可視化進行手術規(guī)劃,，在術中筆者選擇了熒光染色輔助技術進行肝靜脈的辨識，這是考慮到熒光正染后,，目標肝臟被染色,，同時目標肝臟內(nèi)的管道處于染色范圍內(nèi)，從而幫助術者判斷暴露于視野中的靜脈,，如圖3D,、E,，術前影像學資料提示肝左靜脈為V型，同時存在左肝淺靜脈,，結(jié)扎左肝淺靜脈后,，可見暴露于視野中的靜脈（呈V型）完全處于熒光范圍內(nèi)，可判斷為肝左靜脈,，離斷后進一步分離可顯露出肝中靜脈,。（2）在腹腔鏡左半肝頭側(cè)入路的選擇上，起初術者會存在一定的顧慮,，選擇一些合適的病例尤為重要：第二肝門無嚴重的粘連,、無腫瘤侵犯、第一肝門粘連嚴重等,。（3）針對腹腔鏡的器械,，選擇比較普及的超聲刀、雙極電凝,、吸引器即可,，在第二肝門處理肝靜脈時，選擇鈍性器械金手指可以幫助術者更好地解剖出肝靜脈,。在肝左靜脈的離斷上選擇切割閉合吻合器（白釘）,，尤其是存在共干、基蒂較寬時,，離斷全程吻合器頭要可見,，避免傷及下腔靜脈、膈肌等,。（4）術中經(jīng)肝動脈注射ICG進行左半肝的正染,，染色效果比較滿意，操作比較方便,，省去了介入下的費用和繁瑣,，尤其是針對門靜脈分離困難，或腫瘤侵犯門靜脈時,，可以嘗試術中穿刺肝動脈進行正染左半肝,，但是需要強調(diào)的是，在穿刺肝動脈時避免反復多處穿刺,，離斷肝動脈時要在穿刺點以下的位置,。對于染色時間和染色劑量，本中心的經(jīng)驗是,，染色迅速持久敏銳,，1 min即可達到理想的染色效果，根據(jù)適時的染色情況可以調(diào)整染色劑量。（5）斷肝過程中助手暴露視野的體驗更加輕松,，可能與患者頭高腳低位及斷肝方向有關,，同時主刀在肝臟斷面血管的處理上與足側(cè)無太大區(qū)別，術者在尋及肝中靜脈主干后,，自信心及后續(xù)的手術速度明顯提升,。（6）選擇頭側(cè)入路的腹腔鏡解剖性左半肝切除術，本中心初步的數(shù)據(jù)表明較常規(guī)入路在斷肝時的出血量,、手術時間和顯露肝中靜脈主干上更加有優(yōu)勢,。（7）經(jīng)頭側(cè)入路行腹腔鏡解剖性左半肝切除術，需要術者有熟練的腹腔鏡肝切除技術,，對初學者存在較大困難,，同時肝動脈術中穿刺技術不適合存在肝動脈變異的患者，需穿刺染色2次,，部分患者斷肝界面需要根據(jù)肝靜脈進行細微調(diào)整,。綜上，經(jīng)頭側(cè)入路進行腹腔鏡解剖性左半肝切除安全,、可行,，肝動脈穿刺熒光染色可以在一定程度上幫助術者辨識顯露肝中靜脈主干。