近日,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院何奔教授團(tuán)隊在歐洲頂級介入學(xué)術(shù)期刊Eurointervention上在線發(fā)表了題為《Left Atrial Appendage Angiography for Stroke Risk Prediction in Patients with Atrial Fibrillation》的論文。研究團(tuán)隊在746例接受左心耳封堵的房顫患者中使用左心耳造影方法分析了左心耳內(nèi)造影劑排空的差異,，發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)造影劑滯留和排空延遲與患者既往缺血性卒中病史顯著相關(guān),。在此基礎(chǔ)上，建立了造影法評價左心耳機(jī)械功能的新標(biāo)準(zhǔn),，為準(zhǔn)確預(yù)測房顫患者的卒中風(fēng)險提供了新的方法,。門診雜志有幸邀請到論文通訊作者何奔教授對該研究做進(jìn)一步的深入解讀。
《門診》：房顫的卒中風(fēng)險目前是怎么預(yù)測的,？現(xiàn)有的的方法存在哪些不足,？
何奔教授：房顫是臨床上最常見的心律失常。房顫患者的腦卒中風(fēng)險顯著升高,，約為非房顫患者的5倍,，這是因?yàn)榉款澓笮姆康牟皇湛s導(dǎo)致位于心房前外側(cè)的左心耳積血，最后血栓脫落到腦循環(huán)所致；這類由房顫引起的卒中有癥狀重,，致殘,、致死率高，容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn),。因此,，卒中預(yù)防可以說是房顫治療的核心環(huán)節(jié)。房顫診療路徑“ABC”中,， “A”——（Avoid stroke）,，避免卒中是整個診療的核心環(huán)節(jié)。目前臨床上主要是通過CHA?DS?-VASc評分方法評估計顫患者的卒中風(fēng)險,，該評分方法是在早期CHADS?評分（心衰,、高血壓、年齡＞75歲,、糖尿病,、卒中史）的基礎(chǔ)上，新增了年齡＞65歲,、性別和血管疾病三個危險因素進(jìn)行改良,，自2010年公布后沿用至今。然而,，這些評分主要是來源于幾個抗凝治療的大規(guī)模臨床研究,，主要基于患者的臨床特征?？墒窃谂R床實(shí)踐中,，我們發(fā)現(xiàn)，很多患者年紀(jì)輕輕,，也沒有存在什么上述的危險因素,，就突然中風(fēng)了；這類患者究竟有什么特殊之處,？我們能不能提早預(yù)測他們,？是臨床亟需解決的問題。 正是帶著這些問題,，我們團(tuán)隊多年來在實(shí)踐中一直想探索一種更有效的辦法,，我們提出了“房顫患者的左房/左心耳機(jī)械機(jī)能減退”可能在卒中中扮演著重要角色這一觀點(diǎn)。并通過大樣本回顧性研究去證實(shí),。
《門診》：請問您和團(tuán)隊是怎么想到通過左心耳造影來評價房顫卒中風(fēng)險的呢,？
何奔教授：房顫患者腦卒中的血栓90%以上來源于左心耳，也就是說,，左心耳是房顫血栓的源頭,。左心耳封堵術(shù)作為一種非藥物預(yù)防房顫卒中的新方法，對優(yōu)化房顫卒中的預(yù)防具有重要意義。我們中心是國內(nèi)最早開展左心耳封堵技術(shù)的單位之一,，年手術(shù)量全國領(lǐng)先,。我本人也受中華心血管病學(xué)會委托，2019年牽頭制訂了中國左心耳封堵預(yù)防心房顫動卒中專家共識,，并在中國心律學(xué)會成立了全國首個左心耳封堵學(xué)組。在左心耳封堵手術(shù)過程中,，我們需要進(jìn)行左心耳造影來選擇合適的封堵器械,。經(jīng)過長期的觀察，我們發(fā)現(xiàn)一部分無卒中病史的高CHA?DS?-VASc評分患者左心耳排空能力強(qiáng),，造影劑注射后很快就被排出,，但卻被該評分識別為“高危”,；而另一些患者,，雖然CHA?DS?-VASc評分較低，但卻出現(xiàn)造影劑排空延遲,，甚至在整個手術(shù)過程中造影劑都長期滯留在心耳內(nèi),，提示其左心耳機(jī)械功能明顯受損，而恰恰是這些患者,，合并腦卒中病史的比例很高,，才是真正的“高危”,?；谶@一現(xiàn)象，我們就想到或許可以通過造影方法測定左心耳內(nèi)造影劑排空能力來評價左心耳機(jī)械功能,，從源頭上精準(zhǔn)識別房顫卒中的危險因素,，達(dá)到更精準(zhǔn)識別真正的高卒中風(fēng)險患者并加以積極預(yù)防。
《門診》：我們看到造影法識別房顫患者卒中的準(zhǔn)確性非常高,，可否請您詳細(xì)介紹一下這一新的方法,？
何奔教授：我們利用本中心過去幾年左心耳封堵術(shù)中采集的746例左心耳造影圖像開展了這項(xiàng)橫斷面研究。在DSA指導(dǎo)下將豬尾導(dǎo)管送入心耳內(nèi),，選擇合適的投射角度充分暴露左心耳（通常為右前斜30° 足位20°）,，在3秒內(nèi)由慢至快推注大約15ml造影劑使心耳充分顯影，從兩個方面評價左心耳的機(jī)械功能,。首先,，分別測量左心耳收縮末期面積和舒張末期面積，計算左心耳射血分?jǐn)?shù)[左心耳射血分?jǐn)?shù)=（左心耳舒張末期面積-收縮末期面積）/左心耳舒張末期面積*100%],。這一方法與我們通過心超測算左室射血分?jǐn)?shù)的原理類似,，可以反映左心耳的收縮能力。當(dāng)然，更令我們感興趣的是心耳的排空能力,。造影劑的充盈和排空一定程度上可以反映心耳內(nèi)的血流動力學(xué)情況,，通過深入觀察分析，我們提出了左心耳排空能力的三級分級標(biāo)準(zhǔn)：一級（正常排空）為3個心動周期內(nèi)造影劑完全排空,；二級（延遲排空）代表造影劑在3-6個心動周期內(nèi)才完全排空,；三級（造影劑滯留）即造影劑在6個心動周期內(nèi)未能完全排空甚至長期滯留于心耳內(nèi)。我們在研究中發(fā)現(xiàn),，既往發(fā)生過腦卒中的患者左心耳射血分?jǐn)?shù)更低（14% vs 20%, p＜0.001）,，造影劑滯留的患者比例更高（66.9% vs 33.9%, p＜0.001）。多因素回歸結(jié)果提示,，左心耳射血分?jǐn)?shù)降低和排空能力減退與房顫患者卒中病史顯著相關(guān),。其中，左心耳造影劑滯留是房顫卒中的獨(dú)立預(yù)測因子,，OR值達(dá)16.45（95%CI: 6.16-51.02, p＜0.001）,。在此基礎(chǔ)上，我們根據(jù)左心耳排空分級標(biāo)準(zhǔn),，進(jìn)一步賦予不同患者0,、1或2分的積分（一級計0分、二級計1分,、三級計2分）,。ROC分析顯示，該積分識別房顫患者卒中的能力顯著高于左心耳射血分?jǐn)?shù)和臨床危險因素評分,；將排空分級與CHA?DS?-VASc評分相結(jié)合,，可以更精準(zhǔn)地預(yù)測房顫患者的卒中風(fēng)險。值得注意的是,，本研究雖然是基于回顧性數(shù)據(jù)的橫斷面研究,，但新發(fā)（6個月內(nèi)）和陳舊性（6個月以上）腦梗的房顫患者在心耳收縮和排空能力上沒有顯著差異，這表明心耳的機(jī)械功能與卒中相關(guān)性好,，受時間影響小,，對房顫患者的卒中危險分層具有重要價值。
《門診》：您認(rèn)為您和團(tuán)隊的這項(xiàng)研究成果有哪些臨床意義,？
何奔教授：首先,，本研究首次從收縮和排空兩個方面建立了左心耳機(jī)械功能的造影評價標(biāo)準(zhǔn)，填補(bǔ)了目前造影法評價左心耳機(jī)械機(jī)能的空白,。與超聲的云霧狀回聲等指標(biāo)相比,，左心耳的造影劑充盈和排空能力能更直觀地反映其機(jī)械功能，識別和預(yù)測卒中的能力也更強(qiáng),。其次,，對于房顫消融術(shù)后的患者,，尤其是卒中評分或房顫負(fù)荷較低的患者，是否需要長期抗凝仍存在爭議,，我們的方法或許能有效破解這一難題：即在消融術(shù)中導(dǎo)管進(jìn)入左房后,，通過左心耳造影對相對低危的房顫患者進(jìn)一步分層。我們后續(xù)計劃開展前瞻性隊列研究,，在數(shù)量龐大的消融術(shù)后人群,，尤其是傳統(tǒng)認(rèn)為較低危的患者中進(jìn)一步驗(yàn)證我們的結(jié)論，從而使房顫患者的精準(zhǔn)抗栓成為可能,。這一方法也可用于左心耳封堵以及一站式手術(shù)適應(yīng)證的深入細(xì)化,，造影劑滯留或可作為手術(shù)的強(qiáng)適應(yīng)證。此外,，我們的研究再次強(qiáng)調(diào)了功能學(xué)評估在心血管疾病診治中的重要性，從功能學(xué)角度看問題,，將讓我們對疾病擁有更為全面和深入的認(rèn)知,。我們也將繼續(xù)開展創(chuàng)新臨床研究，從臨床“痛處”著手,，深入挖掘臨床實(shí)踐中的蛛絲馬跡,，為優(yōu)化心血管疾病的診治提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院江立生教授和郝子雍醫(yī)生為該文章共同第一作者,，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院何奔教授為通訊作者,。研究得到國家自然科學(xué)基金和申康三年行動計劃重大臨床專項(xiàng)的資助。  何奔 通訊作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心臟中心主任心內(nèi)科主任,，主任醫(yī)師,，博士生/博士后導(dǎo)師，二級教授,，中華心血管病學(xué)會全國常務(wù)委員,，結(jié)構(gòu)心臟病學(xué)組副組長。上海市領(lǐng)軍人才,、國家衛(wèi)健委有突出貢獻(xiàn)中青年專家,，國務(wù)院特殊津貼專家。在冠心病,、結(jié)構(gòu)性心臟病,、心力衰竭等均有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長各種高難度冠心病的介入治療,；在經(jīng)皮左心耳封堵手術(shù)預(yù)防房顫腦卒中,，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)和經(jīng)皮二尖瓣，三尖瓣修復(fù)手術(shù)等方面均有高深造詣,。經(jīng)歷各類心導(dǎo)管手術(shù)超過2萬例,。研究興趣圍繞冠心病急性事件鏈的防治,，從易損斑塊到心肌再灌注損傷，從基礎(chǔ)到臨床多環(huán)節(jié),。主持多項(xiàng)國家級重點(diǎn)項(xiàng)目,，以第一或通訊作者發(fā)表SCI收錄論文100多篇，總影響因子500多分,，論文H指數(shù)36,。以第一完成人先后榮獲上海市醫(yī)學(xué)科技一等獎，教育部科技進(jìn)步一等獎等多個獎項(xiàng),。是美國心臟學(xué)院專家會員（FACC）,，歐洲心臟學(xué)院專家會員（FESC），美國心臟造影與介入學(xué)會專家會員（FSCAI）,，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會全國常委,，中國研究型醫(yī)院學(xué)會心血管循證與精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會副主任委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生協(xié)會心血管專業(yè)委員會副主任委員,，中國心律協(xié)會左心耳封堵學(xué)組組長,。曾獲“上海市十佳醫(yī)生”、“中國十大口碑醫(yī)生”,；上海市五一勞動獎?wù)?，上海交通大學(xué)校長獎，寶鋼全國優(yōu)秀教師獎等榮譽(yù),。  江立生 第一作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師,，碩士生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)博士,。主要從事冠心病,、高血壓、心律失常和房顫綜合管理相關(guān)的臨床及科研工作,，尤其在左主干,、分叉、CTO等復(fù)雜冠心病介入治療和房顫左心耳封堵技術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗(yàn),。目前擔(dān)任冠心病介入培訓(xùn)導(dǎo)師和多個左心耳封堵器的國際帶教術(shù)者,；作為核心專家及主要執(zhí)筆者參與《中國左心耳封堵預(yù)防房顫卒中專家共識（2019）》的制定，作為副主編編寫《左心耳封堵術(shù)：技術(shù)要點(diǎn)和實(shí)戰(zhàn)攻略》大型學(xué)術(shù)專著一部,。在《Cardiovascular Research》,、《Eurointervention》、《Journal of Lipid Research》,、《International Journal of Cardiology》,、《life Science》、《Heart & Vessels》,、《J Cardiovasc Pharmacol.》等國內(nèi)外核心期刊發(fā)表論文近50篇（其中SCI收錄22篇）,；主持國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目,、青年項(xiàng)目和上海市自然科學(xué)基金等課題多項(xiàng)，獲實(shí)用新型發(fā)明專利1項(xiàng),；作為Sub-PI和主要參與人參加左心耳封堵相關(guān)的多中心注冊臨床研究4項(xiàng),。主要社會兼職： · 2023年 長城心臟病學(xué)大會學(xué)術(shù)委員會委員、左心耳封堵論壇主席 · 2021年4月 中國房顫中心聯(lián)盟左心耳封堵工作委員會委員 · 2021年8月 長三角心血管聯(lián)盟心源性腦卒中防治專業(yè)委員會委員 · 2020年8月 第十屆中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會（CHRS）,，左心耳封堵學(xué)組委員（兼秘書長） · 2019年5月 當(dāng)選中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會第十一屆委員會精準(zhǔn)心血管病學(xué)學(xué)組委員 · 2020年10月 上海卒中學(xué)會心血管內(nèi)科學(xué)分會常務(wù)委員 · 2020年1月上海市醫(yī)學(xué)會內(nèi)科學(xué)?？品謺诰艑梦瘑T會青年委員會委員 · 2019年7月 上海市醫(yī)學(xué)會心血管病分會第十一屆委員會青年委員會委員 · 2018年12月 被聘為《中華心血管病雜志（網(wǎng)絡(luò)版）》第一屆和第二屆編輯委員會通訊編委 郝子雍 共同第一作者上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院心內(nèi)科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士主要研究方向?yàn)楣谛牟『头款澋木C合治療,，擅長冠脈介入和左心耳封堵等手術(shù)操作,。發(fā)表多篇相關(guān)SCI論文，先后于東方會,、長城會等學(xué)術(shù)會議上進(jìn)行成果展示并獲得優(yōu)秀論文,、優(yōu)秀病例獎。開展多項(xiàng)國家級及市級課題,，作為主要參與人參加左心耳封堵,、心腔內(nèi)超聲等臨床新技術(shù)、新器械注冊研究4項(xiàng),，參編《左心耳封堵實(shí)戰(zhàn)攻略》等學(xué)術(shù)專著。本文內(nèi)容為《門診》雜志原創(chuàng)內(nèi)容 轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權(quán)并請注明出處,。 Clinic門診新視野 ｜微信號：ClinicMZ
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