1.1一般資料

回顧性收集2019年6月至2022年5月在如皋市中醫(yī)院普外科（n=50）及南通市第三人民醫(yī)院肝膽外科（n=18）收治的68例困難型膽囊結(jié)石患者的臨床資料,。術(shù)前所有患者臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查均符合LC指征,。根據(jù)是否使用吲哚菁綠將其分為對(duì)照組和ICG組,。兩組患者一般臨床資料和術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1,。所有患者均溝通且簽署相關(guān)知情同意書,，符合外科手術(shù)相關(guān)規(guī)范，本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求,。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

困難型LC的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有上腹部外科手術(shù)史或者萎縮性膽囊炎,、慢性膽囊炎急性發(fā)作（納入的患者疼痛發(fā)作時(shí)間<72 h）等情況下膽囊三角發(fā)生急慢性炎癥、膽囊三角與周圍組織器官致密粘連等病理生理變化和膽管,、血管有解剖變異,，導(dǎo)致術(shù)中三管結(jié)構(gòu)關(guān)系難以辨認(rèn)、顯露,，操作困難,；（2）懷疑有Mirizzi綜合征,；（3）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有膽管結(jié)石或者其他因素導(dǎo)致的膽管梗阻,，合并有嚴(yán)重的膽管炎,、膽囊管結(jié)石、膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石,；（2）膽囊內(nèi)膿性膽汁者,；（3）嚴(yán)重肝功能障礙或者肝硬化嚴(yán)重；（4）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（5）術(shù)后失訪。

1.3 儀器與試劑

注射用ICG（25 mg/支,，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司,，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055881）。成像設(shè)備采用PINPOINT（美國(guó)Stryker內(nèi)窺鏡熒光攝像系統(tǒng)PC9000）成像系統(tǒng),，近紅外線成像系統(tǒng)開(kāi)機(jī)后,，將熒光腹腔鏡的專用探頭自觀察置入腹腔，放置于手術(shù)視野上方,，探頭距離術(shù)區(qū)約為10～15 cm進(jìn)行探測(cè)觀察,，再經(jīng)顯示器觀察組織結(jié)構(gòu)的熒光影像。實(shí)時(shí)采集并同時(shí)顯示白光,、黑白和綠色熒光三種顯示模式,，手術(shù)中隨時(shí)進(jìn)行來(lái)回切換。

1.4 手術(shù)方法

兩組患者均于術(shù)前禁食8 h,，禁飲4 h,。氣管插管+全身麻醉，消毒鋪巾后取常規(guī)三孔法進(jìn)行,，視需要決定是否加做第四孔,。 

ICG組術(shù)中直接經(jīng)膽囊注射ICG后在熒光模式下行LC。術(shù)前將25 mg ICG與10 mL滅菌注射用水配置成2.5 mg/mL溶液備用,?；颊咄暾┞赌懩液螅酶骨荤R用穿刺針穿刺膽囊抽取約9 mL膽汁與1 mL配制好的2.5 mg/mL ICG溶液混勻后配制成ICG濃度為0.25 mg/mL的ICG-膽汁混合物,，再經(jīng)穿刺針注入膽囊腔內(nèi),，予腹腔鏡器械輔助行膽囊內(nèi)膽汁混勻再行LC。

兩組患者手術(shù)開(kāi)始均常規(guī)腹腔鏡下探查腹腔,，若探查發(fā)現(xiàn)膽囊張力較大者可穿刺減壓（常規(guī)留膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)）,，電凝鉤謹(jǐn)慎分離膽囊與周圍組織器官的粘連，再逐步進(jìn)行解剖分離以顯露膽囊壺腹部、膽總管與Rouviere溝,。顯露Rouviere溝后,，在Rouviere溝平面以上緊貼膽囊打開(kāi)膽囊后三角的漿膜，鈍性聯(lián)合銳性方法分離膽囊壺腹部與膽囊床間隙,，謹(jǐn)慎解剖膽囊三角,，盡量做到安全性關(guān)鍵術(shù)野（critical view of safety，CVS）,，主要包括清除膽囊三角內(nèi)的結(jié)締組織,、剝離靠近膽囊壺腹部的部分膽囊床、逐步暴露膽囊平面,，確認(rèn)僅有兩個(gè)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)入膽囊（膽囊動(dòng)脈及膽囊管）,，對(duì)于不可預(yù)見(jiàn)的困難型膽囊進(jìn)行手術(shù)解剖分離，CVS技術(shù)可以讓手術(shù)更為安全有效,。將走行于膽囊三角內(nèi)的膽囊血管予可吸收夾結(jié)扎后離斷,。膽囊三角致密粘連者可先分離暴露出膽總管十二指腸上段與Rouviere溝，將此作為解剖標(biāo)志用吸引器緊貼膽囊壁分離粘連,，逐步顯露膽囊前三角,，膽囊三角內(nèi)結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難者。ICG組患者可通過(guò)來(lái)回切換白光模式和熒光模式來(lái)識(shí)別三管結(jié)構(gòu),；對(duì)照組患者若無(wú)法明確辨認(rèn)三管結(jié)構(gòu)關(guān)系,，可以采用膽囊逆行方式進(jìn)行手術(shù)切除?；颊哂腋蜗履懩腋C及網(wǎng)膜孔處置入負(fù)壓引流管一根經(jīng)右上腹穿刺孔引出并予絲線固定于腹壁皮膚,。

1.5 觀察指標(biāo)

 一般情況指標(biāo)：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）,、性別構(gòu)成以及肝功能Child-Pugh評(píng)分,。術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：三管識(shí)別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間,、術(shù)中出血量,、術(shù)中副損傷以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者情況。術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：術(shù)后引流時(shí)間,、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、出血,、腹腔積液,、切口感染）。手術(shù)前1天和手術(shù)第2天后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞（WBC）,、C反應(yīng)蛋白（CRP）,、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）,。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M（Q₁,，Q₃）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn),；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示,，組間比較采用χ²檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

ICG組三管識(shí)別時(shí)間,、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）,。對(duì)照組1例因膽囊三角致密粘連、結(jié)構(gòu)不清,、膽囊動(dòng)脈損傷致使術(shù)區(qū)滲血而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù),，2例發(fā)生膽囊管損傷，ICG組未發(fā)生術(shù)中損傷和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,，兩組術(shù)中副損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0 vs 8.8%（3/34）,，χ²=2.78，P>0.05],。詳見(jiàn)表2,。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

ICG組患者術(shù)后腹腔引流時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）,。兩組均無(wú)切口感染,、術(shù)后腹腔內(nèi)出血發(fā)生，對(duì)照組2例發(fā)生膽瘺,，2例發(fā)生腹腔積液,，ICG組1例發(fā)生腹腔積液，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11.8%（4/34）vs 2.9%（1/34）,，χ²=2.12,，P>0.05]。詳見(jiàn)表3,。對(duì)照組2例發(fā)生輕微膽漏的患者術(shù)后立即予ERCP下放置鼻膽管引流,、保持腹腔引流管通暢配合患者低脂飲食+部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持，基本在2周左右好轉(zhuǎn),。出院后兩組患者均按時(shí)換藥,、拆線,。術(shù)后1個(gè)月隨訪，所有患者均無(wú)腹痛,、黃疸及肝功能異常發(fā)生,。兩組患者術(shù)后并發(fā)腹腔積液，進(jìn)行術(shù)后超聲下探查并定位,，行穿刺引流,，若積液量較少（一般<40 mL/d）且清亮則僅行抽液；若積液量較多,、渾濁則進(jìn)行置管引流,，后期引流液量清亮、減少至40 mL/d后拔除引流管,。

2.3 手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組術(shù)前實(shí)驗(yàn)室WBC,、CRP、ALT,、AST,、TBIL等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組第一次（LC術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)）WBC,、CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,，ICG組ALT、AST,、TBIL均低于對(duì)照組,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表4,。兩組患者術(shù)前WBC,、CRP、ALT,、AST,、TBIL及術(shù)后第2天WBC、CRP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但術(shù)后第2天各項(xiàng)肝功能指標(biāo)ICG組要優(yōu)于對(duì)照組,，考慮為手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)操作時(shí)間差異等因素所致,。

LC為目前治療具有手術(shù)指證的膽囊切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,，標(biāo)準(zhǔn)LC先進(jìn)行膽囊管、膽囊血管的解剖,，予以結(jié)扎離斷,，再將膽囊從膽囊床上逐漸剝離，一般適用于大多數(shù)癥狀性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者,。但對(duì)于困難膽囊LC手術(shù)，難點(diǎn)在于解剖膽囊三角時(shí)由于失去正常解剖間隙或結(jié)構(gòu)導(dǎo)致容易誤傷膽管，并有增加誤傷膽管,、膽囊動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，讓腹腔鏡手術(shù)難度大大提高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,，甚至生命,。而ICG的NIRC技術(shù)在LC術(shù)中可以直接讓術(shù)者直觀看到肝外膽管從而避免其誤損傷，且可以顯影的膽管作為解剖標(biāo)志來(lái)定位其他解剖結(jié)構(gòu),，如膽囊動(dòng)脈,、肝動(dòng)脈。 

一般在膽囊炎早期階段,，膽囊與周圍組織粘連疏松,，容易進(jìn)行剝離，且進(jìn)行手術(shù)的時(shí)機(jī)“延期”越長(zhǎng)則LC難度逐漸增大,，針對(duì)急性膽囊炎患者通常建議于疼痛發(fā)作的72 h以內(nèi)采取LC,，這段時(shí)間為L(zhǎng)C的“黃金72 h”。而對(duì)于“延期”急性膽囊炎我們大多數(shù)施行LSC,，但有術(shù)后膽囊殘部綜合征的風(fēng)險(xiǎn),，嚴(yán)重者影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。本研究中,，對(duì)這樣的患者采取ICG膽囊注射的方式,，實(shí)現(xiàn)肝外膽道的可視化，進(jìn)而減少手術(shù)時(shí)間,，并降低BDI等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的幾率,。有研究證實(shí)，80%的BDI來(lái)自膽囊切除的副損傷,，其中大部分來(lái)源于LC手術(shù),。以往針對(duì)三管解剖結(jié)構(gòu)不清的困難膽囊術(shù)中可采用X線膽管造影技術(shù)來(lái)輔助分辨肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，從而降低術(shù)中膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn),。但術(shù)中膽管造影的輻射較大,，并會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，操作費(fèi)力,，增加額外費(fèi)用等因素使其在手術(shù)中應(yīng)用受到制約,。 

目前隨著ICG的NIRC技術(shù)在臨床的推廣使用，對(duì)于靜脈注射ICG在膽囊切除術(shù)中膽管識(shí)別的研究日漸增多,，術(shù)中ICG熒光用于預(yù)防膽囊切除術(shù)中膽管損傷已有較多報(bào)道,。國(guó)內(nèi)外各中心在ICG用法用量上持有不同觀點(diǎn)，且各種用法都顯示出良好的熒光效果,，本次研究中采用抽取1 mL（2.5 mg/mL）的ICG溶液與9 mL的膽汁進(jìn)行混合后配制濃度為0.25 mg/mL的ICG-膽汁溶液,，直接注入膽囊腔內(nèi),，此濃度劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于不良反應(yīng)的范圍，且ICG與膽汁混合后可以使兩者的蛋白混合物相結(jié)合,，增加ICG的溶解度,，提高熒光顯影的效果，使得三管辨認(rèn)效果更佳,。另外,，與血管內(nèi)注射相比，直接膽囊注射ICG進(jìn)行手術(shù)的顯影方式有兩個(gè)重要的優(yōu)點(diǎn)：它能立即顯示膽道解剖結(jié)構(gòu),，亦可明確膽囊與肝床之間的解剖平面,。我們前期通過(guò)靜脈注射ICG的NIRC技術(shù)來(lái)對(duì)困難型膽囊進(jìn)行LC手術(shù)切除，顯示出良好的運(yùn)用效果,，顯影成功率高達(dá)91.67%（22/24）,。而Gené ?krabec等研究將ICG直接注入需要進(jìn)行LC的患者膽囊中仍然顯示出良好的NIRC效果，且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率并沒(méi)有升高,，但該研究并未詳述病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn),。本研究結(jié)合困難型膽囊的疾病特點(diǎn)設(shè)定了研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，顯示出良好的NIRC效果,。 

綜上,，采用穿刺針行膽囊穿刺注射ICG的NIRC技術(shù)具有便捷、經(jīng)濟(jì),、安全,、有效的優(yōu)勢(shì)，其在大多數(shù)困難LC中具有相對(duì)優(yōu)勢(shì),，體現(xiàn)了技術(shù)簡(jiǎn)單性與實(shí)用性之間的最佳平衡,，且較術(shù)前靜脈注射ICG行膽道熒光成像更為可控、有效,，可降低手術(shù)難度,、降低術(shù)中副損傷幾率，具有很好的臨床應(yīng)用前景,。對(duì)于困難型膽囊患者如何選擇更為精準(zhǔn)的適應(yīng)證還有待進(jìn)一步探討,。 

【利益沖突】本研究不存在醫(yī)療相關(guān)的利益沖突，所有作者無(wú)利益沖突,。