編者按

檢查人員在對(duì)XX輪開(kāi)展安全檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)該船駕駛臺(tái)與機(jī)器處所之間對(duì)于主機(jī)各檔的轉(zhuǎn)速不明確,。經(jīng)初步判斷,，駕機(jī)間對(duì)于緊急情況下車(chē)鐘令及車(chē)鐘回令的應(yīng)急操作不熟悉，遂決定對(duì)該輪實(shí)施船員實(shí)操檢查,。

經(jīng)詳細(xì)了解，該輪駕駛臺(tái)在緊急情況下的操作由船長(zhǎng)負(fù)責(zé),，機(jī)艙內(nèi)的車(chē)鐘回令由輪機(jī)長(zhǎng)負(fù)責(zé),。因此，考慮對(duì)船長(zhǎng)和輪機(jī)長(zhǎng)開(kāi)展相關(guān)實(shí)操檢查,。車(chē)鐘的叫令及回令,，是駕控失效情況下船舶緊急操控的關(guān)鍵,，涉及到船舶的安全航行及緊急避險(xiǎn)，結(jié)合該船實(shí)際情況,，決定對(duì)船上開(kāi)展關(guān)于車(chē)鐘令及回令的實(shí)操檢查,。

實(shí)操檢查中，模擬船方各種緊急情況下駕機(jī)之間的車(chē)鐘令及回令操作,。各檔車(chē)鐘均進(jìn)行測(cè)試,，并多次重復(fù)該過(guò)程，觀察船長(zhǎng)對(duì)于不同場(chǎng)景下船舶的操控以及輪機(jī)部對(duì)于駕駛臺(tái)車(chē)鐘令的回令情況,。經(jīng)過(guò)多次車(chē)鐘令及回令操作,，發(fā)現(xiàn)該船船長(zhǎng)及輪機(jī)長(zhǎng)對(duì)于該項(xiàng)內(nèi)容較為熟悉，能及時(shí)完成相關(guān)操作,，但駕駛臺(tái)及機(jī)艙對(duì)于主機(jī)各檔間轉(zhuǎn)速未做明確約定,，導(dǎo)致每次測(cè)試中，各檔車(chē)鐘令下主機(jī)的轉(zhuǎn)速存在偏差,，甚至出現(xiàn)大幅變化,，不利于船舶的有效操控。該項(xiàng)實(shí)操認(rèn)定為合格,，但該船駕駛臺(tái)與機(jī)器處所之間對(duì)于主機(jī)各檔的轉(zhuǎn)速不明確認(rèn)定為安檢缺陷,，要求船方開(kāi)航前糾正。

2022年9月17日約15:25,，XX輪在XX主航道出口航行至XX燈浮附近水域,，VTS發(fā)現(xiàn)該輪動(dòng)態(tài)異常，經(jīng)詢(xún)問(wèn)得知該輪失去動(dòng)力,，船舶失控形成緊迫局面,。隨后，船舶利用余速在主航道邊上緊急拋錨,。

與輪機(jī)長(zhǎng)及當(dāng)值輪機(jī)人員交流,。據(jù)船方反饋，船上換用了一批新添加的輕柴油,，混油比達(dá)1：1,，2種輕柴油在使用過(guò)程中燃油管路出現(xiàn)的雜質(zhì)過(guò)多，造成濾器臟堵,，導(dǎo)致主機(jī)燃油供應(yīng)不足而停車(chē)。然而,，對(duì)于發(fā)電機(jī)與主機(jī)共用同一油柜柴油,，為什么主機(jī)發(fā)生故障停車(chē)，而發(fā)電機(jī)還能正常運(yùn)行,，輪機(jī)長(zhǎng)無(wú)法解釋清楚,。因此,，考慮對(duì)輪機(jī)長(zhǎng)和值班輪機(jī)員開(kāi)展相關(guān)實(shí)操檢查。

通過(guò)查看輪機(jī)日志,、燃油轉(zhuǎn)換記錄,、燃油管路圖、油柜布置圖,，機(jī)艙報(bào)警歷史清單以及燃油溫度,、主機(jī)轉(zhuǎn)速和燃油黏度曲線圖

發(fā)現(xiàn)在燃油轉(zhuǎn)換之后，燃油溫度曲線存在異常,，燃油溫度在80℃左右,，高于正常值(60℃)約20℃。

同時(shí),，詢(xún)問(wèn)輪機(jī)員對(duì)燃油轉(zhuǎn)換的具體操作流程,。最后發(fā)現(xiàn)，在燃油轉(zhuǎn)換操作過(guò)程中,，輪機(jī)員沒(méi)有嚴(yán)格按照燃油轉(zhuǎn)換程序要求,，旁通主機(jī)供油單元的蒸汽加熱器(關(guān)閉加熱器燃油進(jìn)出口閥)、關(guān)閉主機(jī)燃油伴熱管閥門(mén),，從而造成輕油被持續(xù)加溫后汽化,，引起燃油系統(tǒng)氣阻，主機(jī)吸不到油,。此外,，輪機(jī)長(zhǎng)于換油過(guò)程中將主機(jī)進(jìn)口溫度警報(bào)(t0202) 隔離，致使主機(jī)燃油監(jiān)控機(jī)制失效,。

另外,，查閱航海日志、車(chē)鐘打印記錄

詢(xún)問(wèn)當(dāng)值駕駛員和船長(zhǎng),，約13：37,，機(jī)艙發(fā)生主機(jī)第8缸高壓油泵報(bào)警，第8缸封缸運(yùn)行時(shí),，此時(shí)引水員還在船上,，駕駛員沒(méi)有和引水員及VTS報(bào)告主機(jī)故障情況；14：20,，引水員離船,。在引水員離船后，14：34,，船長(zhǎng)指令主機(jī)全速,，接著主機(jī)各缸都發(fā)生高壓油泵報(bào)警，主機(jī)徹底停車(chē),。在VTS發(fā)現(xiàn)該輪異常后,，駕駛員也僅告知主機(jī)在修理,，也沒(méi)有告知具體原因?？梢?jiàn),，一方面，船長(zhǎng)在明知主機(jī)故障的情況下,，還下達(dá)主機(jī)全速運(yùn)行的嚴(yán)重錯(cuò)誤指令,，另外，也未向在船的引水員以及VTS報(bào)告,，存在應(yīng)急處置不當(dāng),。

另外，檢查人員還發(fā)現(xiàn)輪機(jī)員對(duì)機(jī)艙煙囪防火擋板操作不熟悉等缺陷,，結(jié)合在發(fā)生機(jī)電故障后船舶未主動(dòng)向海事主管報(bào)告,，燃油轉(zhuǎn)換操作不當(dāng)?shù)龋斐纱霸谥骱降纼?nèi)失控,，認(rèn)為該輪船員對(duì)關(guān)鍵性操作上存在嚴(yán)重不足,，船上安全管理體系運(yùn)行嚴(yán)重失效。在隨后簽發(fā)的PSC報(bào)告中,，檢查人員開(kāi)具體系缺陷,，要求認(rèn)可組織(RO)或船旗國(guó)對(duì)該輪在開(kāi)航前進(jìn)行附加審核，并滯留船舶,。

通過(guò)調(diào)查分析,，該輪發(fā)生主機(jī)停車(chē)，導(dǎo)致船舶失控的原因是人為因素造成的,，一方面是船員對(duì)換油關(guān)鍵性操作程序不熟悉,，實(shí)施重油換輕油操作時(shí)，沒(méi)有嚴(yán)格按照程序要求旁通主機(jī)供油單元的蒸汽加熱器,，關(guān)閉主機(jī)燃油伴熱管閥門(mén)等關(guān)鍵性操作,，同時(shí)，值班人員對(duì)油溫等監(jiān)控報(bào)警信息未進(jìn)行正確處理,。另外,，駕駛?cè)藛T，特別是船長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)主機(jī)故障后的應(yīng)急處置也存在不當(dāng)之處,。

在船上工作時(shí)要提高責(zé)任心和安全意識(shí),，認(rèn)真參加相關(guān)專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，盡早熟悉船上關(guān)鍵性操作流程和船舶環(huán)境,。

遵守船上各崗位職責(zé)和安全管理相關(guān)規(guī)定,，在實(shí)操中善于發(fā)現(xiàn)異常情況，提高分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力,，盡量避免各個(gè)環(huán)節(jié)鏈條操作不當(dāng)導(dǎo)致事故險(xiǎn)情發(fā)生。

按照有關(guān)航行,、值班的規(guī)章制度,、操作規(guī)程以及船長(zhǎng)的指令操縱、管理船舶,，根據(jù)應(yīng)變部署職責(zé),，認(rèn)真開(kāi)展相關(guān)演練，提高事故險(xiǎn)情的應(yīng)急處置和應(yīng)變能力,。