63歲女性，因“發(fā)熱3天”來診,，伴有畏寒,、寒戰(zhàn)，無咳嗽,、咳痰,，無腹痛,、腹瀉，無尿頻,、尿急、尿痛,，無咽部疼痛不適,，無鼻塞、流涕,，無惡心,、嘔吐。查體：體溫38.5攝氏度,，心率150次/分,，血壓 98/68mmHg，呼吸40次/分,，末梢血氧飽和度99%（在吸氧條件下）,，精神萎靡，咽不紅,，雙肺呼吸音清,，未聞及明顯干濕啰音，心律齊,，腹肌稍緊張,，無明顯壓痛、反跳痛,，腎區(qū)無叩擊痛,，肝區(qū)無叩擊痛，墨菲氏征陰性,。既往做過肝膽的手術(shù)（具體不詳）

考慮感染性休克,？感染來源：膽道？泌尿道,？

立即予補液,、抽血化驗、留取血培養(yǎng),、厄他培南抗感染

床旁血氣：乳酸 8mmol/L,，二氧化碳分壓 29mmHg，氧分壓 64mmHg,，碳酸氫根 14mmol/L

予補堿處理

急查胸＋全腹部CT平掃

見雙下肺少許滲出,，懷疑肝膿腫，左側(cè)輸尿管上段結(jié)實,，左腎盂積液,，輸尿管擴張

感染來源：肝膿腫,？泌尿道結(jié)石合并感染？肺炎,？

緊急請肝膽外科及泌尿外科會診

送EICU繼續(xù)治療

膿毒癥集束化治療

2018年前實施的是3小時集束化治療和6小時集束化治療

其中3小時要做到：

1.  監(jiān)測乳酸
   

2. 抗感染之前留取血培養(yǎng)

3. 廣譜抗生素

4. 如果乳酸≥4mmol/L,，或存在低血壓，輸注晶體液 30ml/L

這一治療措施主要是為了避免組織缺氧缺血,，同時予抗感染治療,，避免感染播散

6小時集束化措施是指

如果有效液體復(fù)蘇之后，患者有持續(xù)低血壓,，乳酸≥4mmol/L,，使用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg

最新的集束化治療方案將3小時方案和6小時方案整合，并且推薦在1小時之內(nèi)完成

1.  測量乳酸,，若初始乳酸水平＞2mmol/L,，需監(jiān)測乳酸水平（2-4小時內(nèi)復(fù)測）
   

2. 在抗生素使用之前獲取血培養(yǎng)標本

3. 使用廣譜抗生素

4. 對于低血壓或乳酸≥4mmol/L，快速給予30ml/kg晶體夜復(fù)蘇

5. 若患者液體復(fù)蘇期間或液體復(fù)蘇后仍低血壓應(yīng)用血管加壓藥物維持MAP≥65mmHg
   

膿毒癥集束化早期實施的重要性

1小時集束化要求在1小時內(nèi)立即對膿毒癥患者進行緊急處理,。但要在1小時內(nèi)迅速完成對患者各種生命體征,、檢查結(jié)果、感染狀態(tài)以及多個重要器官功能的全面評估,，并及時進行初始液體復(fù)蘇和抗感染治療,，這就要求臨床實踐中對膿毒癥患者必須早期識別。否則極有可能錯過指南推薦的最佳治療時機

乳酸監(jiān)測的臨床應(yīng)用

人體大部分乳酸產(chǎn)生來自于骨骼肌,，乳酸從組織中釋放到循環(huán)中,，在肝臟和腎臟中代謝，通過糖異生回到葡萄糖,。乳酸分為A型乳酸和B型乳酸,。傳統(tǒng)研究認為乳酸升高預(yù)示著不良結(jié)局和死亡率的升高。目前對于乳酸的應(yīng)用著重于對膿毒癥的早期識別和治療

抗生素的合理應(yīng)用

對于感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌高風(fēng)險的成人膿毒癥/膿毒癥休克患者,，推薦經(jīng)驗性使用覆蓋MRSA的抗菌藥物

對于感染MDR高風(fēng)險膿毒癥患者,，推薦聯(lián)合使用兩種覆蓋革蘭氏陰性菌的抗菌藥

激素治療：

常規(guī)使用激素是靜脈注射氫化可的松，劑量為200mg/d,，每6小時靜脈注射50mg或連續(xù)輸注,。推薦開始使用去甲腎上腺素或腎上腺素≥0.25ugh/(kg.min)后至少4小時應(yīng)用