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秦化君:

晨讀 右肺尖部軟組織腫塊,，膨脹占位顯著，胸膜栽樁,，中等強化不均勻壞死邊界不清,，局限積液?？紤]惡性病變,，腺癌。

doctor:

肺部影像聯(lián)盟晨讀病例考慮肺上溝瘤：腺癌可能,。

摘星空竹子:

右肺上葉尖段不規(guī)則軟組織腫塊影,，邊界尚清，密度不均勻，增強掃描不均勻明顯強化,，其內(nèi)可見血管穿行,，相鄰胸膜受侵，考慮腺癌,，鑒別腺鱗癌,。

一切∮隨緣:

晨讀:考慮惡性，肺上鉤癌,？腺癌,？鱗癌？

宇宙:

右肺尖部不規(guī)則軟組織腫塊,，沿胸壁蔓延,，局部胸壁外受侵，縱隔側胸膜積液,，其內(nèi)多發(fā)空泡 明顯不均勻強化,，考慮肺上溝癌：腺癌，鑒別鱗癌

麗:

晨讀,，右肺尖軟組織腫塊,，邊緣膨隆，模糊不清,，局限性積液,，增強后明顯不均勻強化，考慮惡性,，肺上溝癌,？鑒別鱗癌

夕陽:

考慮肺上溝癌，鑒別pancoast瘤

琦遇:

晨讀：淋巴瘤,、pancoast瘤

王淑俠:

腫塊內(nèi)可以看到血管穿過,，形態(tài)沒有見到明顯侵犯征象，會不會是淋巴瘤,？

放射線:

右肺上葉不規(guī)則軟組織腫塊,，密度不均，增強明顯強化,，內(nèi)可見血管影走形,。胸壁侵犯，少量胸腔積液,，考慮惡性腫瘤,，腺癌？上鉤癌,？

衡媽:

右肺上葉尖段軟組織腫塊,，凸向右鎖骨上窩生長,，密度不均夾雜磨玻璃密度。增強后相對均勻強化,，內(nèi)可見血管影走形,。考慮惡性腫瘤,，腺癌,？上鉤癌？需要連續(xù)層面觀察病灶與周圍血管關系,。鑒別淋巴瘤,。

stone:

晨讀:右肺上葉實變，周邊細網(wǎng)格毛玻璃影,，延及后縱隔,，有血管飄浮征，長軸與支氣管一致,，考慮惡性,，淋巴瘤可能，淋巴上皮瘤樣癌(比較少見),、腺癌待排,。

空格:

老年男性，臨床無癥狀,，腫瘤偷襲或慢性感染,，圖片不全，感覺平掃和增強不是圖像有差距,，相隔一段時間做的？    

幾個影像特點：   

1  胸膜的彌漫增厚,，腫瘤侵襲,，還是炎性胸膜炎？感覺有慢性胸膜炎的可能,，或者來自胸膜的腫瘤,？    

2  平掃包裹性的胸腔積液，在增強沒看到,，似乎實性部分變大了,？一般而言，包裹性胸腔積液多見感染粘連,，腫瘤很少見,？      

3  胸膜外侵襲很明確，多見惡性腫瘤,，結核也可    

4  增強呈中度以上強化,，輕度不均勻還是符合腺癌   

5  有支氣管堵塞,，也有支氣管充氣征，也有支擴,？   

6  血管有推移,，有包繞，大部分是侵襲表現(xiàn),，這點不符合淋巴瘤,。  

綜合惡性可能大，腺癌》鱗癌,，因為有包裹性積液及較快的變化,，出個感染也可以接受。

songml:

老年男性患者,，體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位,。右肺上葉巨大腫塊，密度均勻,，邊緣較清,，強化欠均勻，可見血管影,，侵犯胸壁軟組織,，考慮惡性纖維瘤。

杏林使者:

晨讀老年男性慢阻肺患者,，體檢右上肺尖腫塊欺軟怕硬有點鉆縫樣表現(xiàn),，增強不均勻強化，見蛇行征,，病灶周圍見GGO,，似見支氣管截斷征，同側胸膜肥厚并可見胸水,，考慮惡性腫瘤性病變,，惡性神經(jīng)源性腫瘤（鞘？）＞惡性纖維瘤＞腺癌＞鱗癌,，鑒別診斷：上溝癌需要有臨床表現(xiàn)支持,，病史沒有提到或隱瞞，有典型的臨床表現(xiàn)診斷相對容易,，淋巴瘤,，肺TB等。

塵緣:

老年男性,，體檢發(fā)現(xiàn)右上肺占位,，僅CA125增高，增強大部分明顯強化,，但局部強化較低,，邊緣可見邊界較清楚的壞死,。縱隔,、腋窩無淋巴結腫大,，腫塊邊緣血管受壓移位為主，內(nèi)部有邊界清楚的血管漂浮,，未見明顯血管破壞,，胸壁肌肉和胸膜邊界清楚，無明顯侵犯證據(jù),。

疾病譜：

一,、良性腫瘤：1、神經(jīng)鞘瘤,，強化明顯,，血管推移，周圍無明顯侵犯,。局部有AB區(qū)感覺,，要考慮。2,、SFT,，內(nèi)部漂浮血管有點蛇紋感覺，強化均勻,，也要考慮,。

二、惡性腫瘤,，1,、淋巴瘤，推移為主,，血管漂浮,，周圍侵犯不明顯，也要考慮,。但不好解釋支氣管阻塞，除非是外壓性阻塞,，需要更多圖像明確,。2、原發(fā)的肺癌,，支氣管阻塞支持,，但這么大的肺上原發(fā)肺癌，周圍無侵犯,，無臨床癥狀,，無腫大淋巴結,，可能就變小了。

三,、感染性病變,，1、結核,，有包裹性積液,，肺內(nèi)多發(fā)散在病灶，要考慮,。局部壞死邊界清楚也支持,，其他不支持。2,、其他特珠感染,，沒有臨床癥狀，無炎性指標,，可能較小,。需要纖支鏡或穿刺進一步明確病理，讀片排序的話,，我猜淋巴瘤>神經(jīng)鞘瘤/SFT>其他原發(fā)肺癌>結核,。

1、原發(fā)肺內(nèi)淋巴瘤（PPL）診斷標準：
1993年Cordier等的修訂標準：

影像學上顯示肺,、支氣管受累,，但未見縱隔淋巴結增大；

以前從未發(fā)生過肺外淋巴瘤,；

通過臨床體檢,，全身放射性核素、CT或淋巴管造影,，骨髓檢查,，及PET/CT等排除了肺外淋巴瘤或淋巴細胞白血病,；

發(fā)病后3個月,，仍未出現(xiàn)肺外淋巴瘤征象；

同時滿足以上4點者可以診斷為原發(fā)性肺淋巴瘤,；

2,、原發(fā)肺內(nèi)淋巴瘤（PPL）主要影像表現(xiàn)：

（１）支氣充氣征，空氣支氣管征是PPL的特征表現(xiàn),，主要見于肺MALT淋巴瘤（最常見的PPL亞型),，起自支氣管黏膜淋巴組織，腫瘤細胞沿肺間質浸潤生長,，使肺間質周圍增生的結締組織牽拉支氣管擴張,，而支氣管管壁未被腫瘤細胞浸潤,、破壞，管腔未被腫瘤細胞填充,，擴張的含氣支氣管在CT上顯示清晰,。與一般炎性實變不同的是，本病患者中的含氣支氣管可呈串珠樣不均勻擴張,，擴張明顯處呈空腔樣或皂泡樣的囊狀含氣影,，邊緣光滑，內(nèi)無氣液平,。（２）血管造影征,，表現(xiàn)為增強后腫瘤內(nèi)血管走行正常，數(shù)量增多,，管壁光滑,、扭曲破壞，其病理基礎可能為腫瘤細胞沿支氣管血管束的間質浸潤,，不破壞血管壁,。但血管造影征的特異性不高，其他疾病也可見,，如黏液腺癌,、梗阻后實變及其他淋巴增生性疾病。（３）病灶密度較均勻,，增強掃描呈輕中度均勻強化,，是因為腫瘤細胞排列緊密、較為一致,，細胞質少,，且不易囊變壞死。

（４）大部分病灶邊界較清 ,，邊緣較光整,。

（５）多種類型病灶并存，具有一定特征,。

（６）病灶跨葉分布,，較具特征性，為腫瘤細胞彌漫分布,，浸潤葉間裂,，對診斷及鑒別診斷意義較大。

（７）暈征,，與PPL比較,，繼發(fā)性肺淋巴瘤患者暈征的發(fā)生率更高,。其病理學基礎可能是腫瘤細胞侵犯血管導致周圍組織,。

塵緣:

本例符合淋巴瘤的幾個關鍵點：

1,、中度強化且均勻；

2,、大血管推移,，中間血管穿行漂浮,；

3,、右上肺大腫塊對周邊組織無侵犯。無胸痛,、聲嘶等肺癌表現(xiàn),；

4、肺內(nèi)多發(fā)病灶,，強化較一致,。

參考文獻：

[1] 李建鵬,鄒玉堅,謝傳淼,等. 原發(fā)性肺淋巴瘤的CT,、臨床及病理特征分析[J]. 實用放射學雜志,2022,38(1):42-46. DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2022.01.011.

[2] 盧紅,黎海濤,張久權,等. 原發(fā)性肺淋巴瘤CT表現(xiàn)及誤診分析[J]. 實用放射學雜志,2017,33(12):1844-1846,1866. DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2017.12.008.

[3] 王燕,馬媛媛,潘召城,等. 基于Logistic回歸判別分析原發(fā)性及繼發(fā)性肺淋巴瘤臨床和影像征象的研究[J]. 臨床放射學雜志,2020,39(11):2221-2226.

編輯：李志強

審核：清 茶