02 機(jī)械通氣作用與參數(shù)設(shè)置從2012年-2017年,，心臟驟停(CA)一直處于持續(xù)增高的狀態(tài)。國內(nèi)的數(shù)據(jù),，十萬人發(fā)生率大概在40.7%,，僅有4%能夠復(fù)蘇成功，住院以后出院的生存百分比接近1%,。所以,，心臟驟停仍然是全球范圍內(nèi)的主要健康負(fù)擔(dān)，最常見于院外心臟驟停(OHCA),。心臟驟停分期分了5個(gè)階段,，在前72小時(shí)主要工作是限制進(jìn)一步損傷以及器官工作的支持，后期恢復(fù)期乃至康復(fù)期,，實(shí)際也談到康復(fù)可以在恢復(fù)期的中期,，我們就可以提前開始,。動(dòng)脈氧和二氧化碳以及腦氧的變化，還是很大的,，在心臟驟停之前,，有一部分病人存在一些低氧性改變，存在心臟驟停的一些基礎(chǔ),，當(dāng)發(fā)生心臟驟停以后,，沒有進(jìn)行治療，動(dòng)脈氧和腦氧會發(fā)生急劇性下降,，然后動(dòng)脈二氧化碳分壓會出現(xiàn)急劇性升高,，病人表現(xiàn)出瀕死性呼吸。當(dāng)進(jìn)行CPR后,，動(dòng)脈氧,、腦氧也會改善，氧合的改善和比較好的生存率相關(guān),，比較高的二氧化碳會導(dǎo)致高碳酸血癥,，尤其是在自主循環(huán)恢復(fù)以后，又有一些特殊改變,。動(dòng)脈氧和腦氧肯定還在持續(xù)改變,，但是因?yàn)樵缙跒榱说玫揭粋€(gè)更好的氧合狀態(tài)，比如再給它100%純氧,，這時(shí)又會導(dǎo)致高氧血癥出現(xiàn),，實(shí)際和低氧血癥一樣，對機(jī)體的損害還是很大的,，二氧化碳分壓也會緩慢下降,。
心臟驟停后動(dòng)脈氧和二氧化碳與預(yù)后的關(guān)系 9000多例OHCA患者住院死亡率為67.3%，高氧血癥(PaO2>300mmHg)26.5%,，低氧血癥(PaO2<60mmHg)19.0%，高碳酸血癥(PaCO2>50mmHg)51.0%,，低碳酸血癥(PaCO2<30mmHg)30.6%,。高氧血癥初始與住院死亡率無關(guān)(OR: 1.10；95% CI: 0.97-1.26),，最終(OR:1.60,；95%CI:1.26-2.04)和任何時(shí)間(OR:1.25；95%CI:1.11-1.41)與住院死亡率增加相關(guān),。高碳酸血癥在初始,、最終和任何時(shí)間均與住院死亡率增加相關(guān)。心臟驟停復(fù)蘇后超高氧分壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn) 在60-99mmHg以上,，隨著氧分壓上升,，住院死亡率持續(xù)增加,，功能獨(dú)立性呈線性降低趨勢。隨著氧分壓的上升,，比如氧分壓升高25mmHg,，優(yōu)勢比從1漲到1.06，死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于增加了6%,，如果氧分壓升到100mmHg,，它的死亡風(fēng)險(xiǎn)與增加24%是相關(guān)的。 機(jī)械通氣作用與參數(shù)設(shè)置 心臟驟停后患者的機(jī)械通氣必須權(quán)衡以下兩點(diǎn) 心臟驟停以后一定要進(jìn)行機(jī)械通氣,，因?yàn)樾呐K驟停以后不可避免會出現(xiàn)很嚴(yán)重的缺血缺氧乃至酸中毒,，這是進(jìn)行機(jī)械通氣一個(gè)非常有必要的操作，同時(shí)也必須關(guān)注到前面有了這個(gè)必要性,，后面一定考慮到機(jī)械通氣還會給我們帶來一些負(fù)面影響,，比如過度通氣或者是一些高氧狀態(tài)。機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)和益處 呼吸機(jī)作為一把“雙刃劍”,，給我們帶來了很多益處,，同時(shí)也會帶來很多其他方面的不利，比如呼吸相關(guān)性肺損傷,、廢用性肌萎縮,、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，病人在ICU中又給了固定,、鎮(zhèn)靜,，甚至又給了其他一些操作，都會帶來機(jī)械通氣所產(chǎn)生的負(fù)面影響,。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI） ·心臟驟停成功復(fù)蘇患者在ICU住院期間多達(dá)50%出現(xiàn)VILI及ARDS ·低肺容量肺損傷主要源于剪切力作用,，肺不均勻性會進(jìn)一步加重?fù)p傷，尤其是ARDS ·高肺容量肺損傷主要源于過度膨脹引起氣壓傷,、通透性增加和肺水腫 ·釋放的介質(zhì)進(jìn)一步加重肺損傷,，同時(shí)進(jìn)入體循環(huán)而導(dǎo)致MODS和死亡 ·限制潮氣量(VT)、平臺壓力(PL)和驅(qū)動(dòng)壓力(△P)是呼吸支持管理的主要手段ARDS患者呼吸機(jī)變量及機(jī)械功率對預(yù)后的影響 對4,549例ARDS患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：·不同模型顯示,，呼吸機(jī)變量中RR,、DP和機(jī)械功率與死亡率顯著相關(guān)·與機(jī)械功率相比，呼吸機(jī)變量的線性組合[(4×△P)+RR]與死亡率相關(guān)性更強(qiáng)·對于呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性較低的患者,，降低DP和增加RR的通氣策略與較低的死亡優(yōu)勢比相關(guān)OHCA患者機(jī)械通氣設(shè)置與預(yù)后的關(guān)系 OHCA患者最初72小時(shí),，設(shè)置的六個(gè)呼吸機(jī)參數(shù)每小時(shí)軌跡混合回歸分析的預(yù)測值，在存活組和死亡組之間均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,。PEEP=7cmH2O,，VT=7ml/kgPBWLUNG SAFE研究——驅(qū)動(dòng)壓≤14cmH2O ARDS患者第1天驅(qū)動(dòng)壓力≤14cmH2O的患者存活率更高,。ICU-ROX研究與常規(guī)氧療相比,，保守氧療：·對180天死亡率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異·亞組分析中發(fā)現(xiàn)一疑似缺氧缺血性腦病的患者，保守氧療顯著增加無呼吸機(jī)天數(shù)(P=0.007)常規(guī)氧療：SPO2 90%以上但無上限的FiO2保守氧療：SPO2 90%以上97%以下的FiO2CA后昏迷患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),，限制性氧目標(biāo)與自由氧目標(biāo)在改變結(jié)局(90天生存率,、嚴(yán)重殘疾和昏迷)方面沒有差別。限制性氧目標(biāo)：PaO2 68-75mmHg自由氧目標(biāo)：PaO2 98-105mmHg小潮氣量通氣與更好神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局相關(guān) 256名OHCA患者,，研究在最初48小時(shí)內(nèi)VT,，每降低1ml/kg PBW對神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局的影響。·所有預(yù)測模型均顯示,，較低VT與良好神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局(CPC1-2)獨(dú)立相關(guān)·較低的VT也與更多的無呼吸機(jī)天數(shù),、無休克天數(shù)、無ICU天數(shù)和無住院天數(shù)相關(guān)調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置可改善ECMO患者存活率 來自體外生命支持組織(ELSO)登記處的7488名成年ECPR患者的觀察性隊(duì)列研究,，分析心臟驟停接受ECPR(ECMO)并存活到24小時(shí)的患者顯示：通過調(diào)整機(jī)械通氣設(shè)置（降低FiO2 RR PIP DDP)可改善ECMO患者的生存率·FiO2,，每增加1個(gè)SD，患者的生存率降低25%·RR,，每增加1個(gè)SD,，患者的生存率降低18%·吸氣峰值壓力(PIP)，每增加1個(gè)SD,，患者的生存率降低31%·動(dòng)態(tài)驅(qū)動(dòng)壓力(DDP),，每增加1個(gè)SD，生存率就降低28%心臟驟停后機(jī)械通氣參數(shù)和目標(biāo)建議 關(guān)于PaO2的推薦,，是70-100mmHg,；對于SpO2推薦是92%-97%；PaCO2的推薦是40-50mmHg,。如果存在ARDS,，是4-8ml/kg的小潮氣量，如果沒有ARDS,，潮氣量能夠放寬一點(diǎn),，到6-8ml/kg。但是對PEEP來講,，建議要≥5cmH2O,，一些特殊情況比如ARDS，或者比較嚴(yán)重的肺不張,、比較高的體重指數(shù)，尤其在血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定的狀態(tài)下,，PEEP可以適當(dāng)?shù)脑黾印?/span>呼吸機(jī)設(shè)置及肺保護(hù)通氣策略 當(dāng)然對其他一些高氧血癥,、高碳酸血癥、高PEEP、大潮氣量,，還是盡可能把時(shí)間縮小到最小階段,。復(fù)蘇后救治管理--2021年ERC-ESICM指南 ROSC后，首先FiO2 100%(或最大),，使SaO2或PaO2可以準(zhǔn)確的測量,，然后根據(jù)目標(biāo)，滴定FiO2避免出現(xiàn)低氧血癥和高氧血癥,。優(yōu)化呼吸機(jī)設(shè)置的十大關(guān)鍵規(guī)則 從規(guī)則1-8,，都是機(jī)械通氣方面的設(shè)置；第9是關(guān)于體溫的控制,；第10是關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)的控制,。如果是剛才提到的顱高壓患者，MAP肯定要進(jìn)一步提高到90mmHg,，然后在這里更多的提示我們是一個(gè)個(gè)性化推薦,。對于體溫的控制，關(guān)于亞低溫的管理,，實(shí)際上在2021年歐洲指南之外,，又出現(xiàn)了一個(gè)專門針對亞低溫管理的指南，以前我們稱它為TTM,，現(xiàn)在稱為TC,，直接進(jìn)行體溫控制。在24小時(shí)之內(nèi),，盡可能保持32-36℃亞低溫狀態(tài),，在72小時(shí)之內(nèi)，還要避免發(fā)燒,，這個(gè)發(fā)燒的概念還是在37.7℃,。關(guān)于潮氣量推薦，還是在6-8ml/kg,。關(guān)于平臺壓的推薦,，不超過20cmH2O。這時(shí)候,，也重點(diǎn)提出來我們需要校正腹內(nèi)壓,，腹內(nèi)壓對平臺壓有很大影響。PEEP的推薦是≥5cmH2O,，驅(qū)動(dòng)壓＜13cmH2O,。之前有一個(gè)文獻(xiàn)提到大于14cmH2O，實(shí)際上和死亡率是有密切關(guān)聯(lián)的,。呼吸頻率是8-16 breaths/min,，驅(qū)動(dòng)呼吸功率＜17J/min,。重點(diǎn)提一下，4倍的驅(qū)動(dòng)壓和呼吸頻率,，實(shí)際上也在談到關(guān)于對預(yù)后的影響,，驅(qū)動(dòng)壓和呼吸頻率相比較，相當(dāng)于呼吸頻率的4倍,。對氧分壓推薦70-100mmHg的正常范圍,。對于二氧化碳分壓是35-50mmHg的推薦。這10個(gè)關(guān)鍵規(guī)則實(shí)際上也在告訴我們,，也在提示我們,，給予更加人性化的處置。小 結(jié) ·目前證據(jù)支持在心跳驟停復(fù)蘇機(jī)械通氣期間,，以正常氧分壓和二氧化碳分壓為目標(biāo),，同時(shí)實(shí)施肺保護(hù)策略 ·保護(hù)性和個(gè)性化機(jī)械通氣設(shè)置在CA患者中的作用越來越明顯 ·CA患者保護(hù)性通氣參數(shù)設(shè)置在減少肺損傷方面的作用及其與臨床主要結(jié)局的關(guān)系尚未完全闡明，值得進(jìn)一步研究 借用國外學(xué)者的一句話“Mechanical ventilation: we have come a long way,but still have a long road ahead!”,，關(guān)于機(jī)械通氣,，我們雖然走不了很長的路，實(shí)際上前面的路還很漫長,。參考文獻(xiàn) [1] J Am Coll Cardiol. 2022 May 10;79(18): 1818-1827. [2] Circulation. 2019 Aug 6;140(6):e194-e23. [3] Intensive Care Med. 2019 Feb;45(2): 284-286. [4] Resuscitation.2017 Nov:120:113-118. [5] Circulation. 2011 Jun 14: 123(23):2717-22. [6] Intensive Care Med. 2022 Oct; 48(10): 1274-1286. [7] N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22): 2126-2136. [8] Resuscitation. 2019 Feb;135: 37-44. [9] Am J Respir Crit Care Med. 2021 Aug 1;204(3): 303-311. [10] Intensive Care Med. 2022Aug;48(8): 1024-1038. [11] JAMA. 2016 Feb 23;315(8): 788-800. [12] N Engl J Med. 2020 Mar 12;382(11):989-998. [13] N Engl J Med. 2022 Oct 20;387(16): 1467-1476. [14] Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9): 1198-1206. [15] Resuscitation. 2022 May; 174: 53-61. [16] Chest.2018: 153:1466-1477. [17] Curr Opin Crit Care. 2020 Jun;26(3): 251-258. [18] Intensive Care Med. 2021 Apr;47(4): 369-421 [19] Crit Care. 2022 Dec 17;26(1): 390.
|
