前言：肺癌診療的混亂已經(jīng)許多年了,，其實(shí)很多時候，根源在上級醫(yī)院,，因?yàn)榛鶎俞t(yī)院肯定得按指南辦呀,，否則到上面一問，說你亂治,，誰也是吃不了兜走,，有的你受。但大醫(yī)院不一樣,，大醫(yī)院的大教授那本身就是業(yè)內(nèi)的權(quán)威,，可信度好，患者崇拜,，真有不按指南辦,，病人自己都會為這類方案找理由，至少認(rèn)為教授這么做,，肯定有他的道理,，聽就是了！當(dāng)然,，之所以我說亂象,，更重要的因素一是疾病的復(fù)雜性,，無法用單一的、面面俱到的規(guī)定來指導(dǎo),；二是對疾病的認(rèn)識有個動態(tài)變化的過程,，前些年認(rèn)為對的，也許多年后就是錯的,。用現(xiàn)在的眼光來看之前的,，其實(shí)也說不上就不對；三是診療上有某些過度,，也有其他利益或科研等不同因素加持的可能,。但前些天有位微信好友問我，他家屬2014年肺癌,，是多原發(fā)癌,，手術(shù)后吃一直吃吉非替尼到現(xiàn)在，已經(jīng)8年多了,，問能不能停,？這真的驚到我了！怎么會有早期肺癌病人吃吉非替尼8年的,！

病情介紹：

患者2014年12月因肺多發(fā)性結(jié)節(jié),，在國內(nèi)某著名醫(yī)院做了手術(shù)，切除了幾個大的結(jié)節(jié),，因小結(jié)節(jié)還存在,，在醫(yī)生的建議下，從2015年3月開始服用吉非替尼（Gefitinib,，伊瑞可,，易瑞沙），一直至今仍在服用（一日一片）,。近期到該醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查,，CT報告顯示結(jié)節(jié)大小與2014年相近，醫(yī)生認(rèn)為可以停用Gefitinib了,。一般來說,，服用Gefitinib6個月會出現(xiàn)耐藥性，對結(jié)節(jié)控制會無效,。服用后能控制結(jié)節(jié)變大,，說明還是有效的,。對于我家屬來說,，已服用8年，結(jié)節(jié)大小能得到控制,，說明還是有效的,。請問一下,，這種情況下，還需要繼續(xù)服用Gefitinib嗎,？若停止服用,，結(jié)節(jié)會變大嗎？謝謝,！

病理報告與基因檢測結(jié)果：

2014年時,，病理分類還是新老交替不久，所以我們看病人的病理有幾點(diǎn)關(guān)鍵：1,、右下多原發(fā)肺癌,；2、背段有三處腺泡狀為主,，伴乳頭狀與貼壁亞型的浸潤性腺癌,，長徑分別是1.5厘米、0.8厘米以及0.7厘米,，未侵犯胸膜,；3、基底段有另一病灶,，長徑0.5厘米,，是微浸潤性腺癌；4,、淋巴結(jié)陰性,。

我們來看指南說的肺多原發(fā)癌分期是怎樣確定的：

對照多原發(fā)癌的肺癌診療指南意見，一是以上多發(fā)病灶就是多原發(fā)肺癌,；二是分期按各自分,，那么不管按哪個病灶分都是早期，1A期的,；三是次病灶若為純GGO,，受限于心肺功能無法全部切除時，是建議6-12個月隨訪一次（并沒有建議吃靶向藥來控制）,。

上面是當(dāng)時基因檢測的結(jié)果,，有EGFR突變的。

共識是怎么說的呢,？原來用于晚期的基因檢測與靶向治療可否用于術(shù)后輔助治療呢：

共識中說因?yàn)镕DA于2020年批準(zhǔn)奧悉替尼用于EGFR突變的1B到Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的術(shù)后輔助治療,。所以擴(kuò)大對EGFR突變的檢測，以涵蓋根治性切除的非鱗狀NSCLC患者是建議的,。但上文中個人有兩點(diǎn)疑惑：一是1到Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌5年生存率為40-80%顯然是對于傳統(tǒng)實(shí)性肺癌來說的,，現(xiàn)在臨床更為常見的含磨玻璃成分的早期肺癌，病理上不貼壁亞型的預(yù)后要好得多,。再拿這來說事,，并不妥當(dāng),。二是數(shù)據(jù)來源于1B到Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌的研究，而本例患者是1A期的,，是否也在位列擴(kuò)大檢測的范圍內(nèi)呢,？當(dāng)然又有兩點(diǎn)要注意到：一是能早在2014年就做基因檢測，并能在2015年買到吉非替尼,，并有這樣的靶向治療的意識的,，教授是真的大咖。大咖不受指南限制在臨床上是常見的,；二是患者能在當(dāng)時到國內(nèi)著名醫(yī)院手術(shù)，并堅持自費(fèi)吃吉非替尼,，經(jīng)濟(jì)能力相當(dāng)不錯,。

但回顧來看，是否真必要呢,？再看共識的說法：

可見1B到Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌若有EGFR突變,，切除后的輔助治療推薦的是奧悉替尼。沒有確鑿的證據(jù)表明使用第一代或第二代的EGFR-TKI作為手術(shù)切除的EGFR突變NSCLC輔助治療,。當(dāng)然2014年時,，奧悉替尼應(yīng)該還沒有。但我看了朋友提供的資料,，其實(shí)后面也一直在該醫(yī)院復(fù)查隨訪的,，怎么醫(yī)生就沒有建議其停用或換用奧悉替尼呢？直到用了8年多才說可以停了,！大咖對肺癌的治療確實(shí)任性,！

病人的其他病灶目前到底如何呢？下面展示的是今年最近的,，我看到兩肺全部位置后能找到的異常灶。因?yàn)闆]有能拿到2014年時的影像資料,，也不知道這病灶的樣子是不是得益于8年的吉非替尼的功勞,，還是它本來就不怎么會長？

都是像慢性炎似的的混合磨玻璃小結(jié)節(jié),，瘤肺邊界欠清，輪廓顯模糊,。

感悟：

肺癌的治療，尤其在早期肺癌中,，早期多原發(fā)肺癌中,，早期多在發(fā)磨玻璃為表現(xiàn)的肺癌中,，混亂的局部一定得有規(guī)范才行。真的呼吁出臺專門針對磨玻璃密度早期肺癌的診療指南,，來規(guī)范,、來指導(dǎo)臨床的工作，而不是不同醫(yī)生各自理解把握,、各大咖天馬行空任性發(fā)揮,、不同專業(yè)醫(yī)生百花齊放，看似繁榮的早期肺癌治療,，真的不是百姓之幸,、醫(yī)療之福。早日有規(guī)范,，有更具體的可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)意見才行,。何必一定要前瞻性的臨床研究？基于國內(nèi)病例數(shù)量巨大,，回顧性的分析得出結(jié)論有何不可,？比如貼壁為主型的浸潤性腺癌到底要不要切肺葉，要不要清掃淋巴結(jié)：前瞻性的研究得兩組病人,，各500人（假設(shè)）,，一組肺葉切除加淋巴結(jié)清掃,，一組亞肺葉切除（或分三組,，再細(xì)分楔形切除和肺段切除）并且不清掃（也可再細(xì)分為亞肺葉清掃與亞肺葉不清掃等）。然后術(shù)后隨訪3年,、5年,、10年，再統(tǒng)計分析數(shù)據(jù) ,，得出有無區(qū)別,。當(dāng)然這樣更嚴(yán)謹(jǐn)，但我總想,，國內(nèi)那么多已經(jīng)被手術(shù)切了的浸潤性腺癌貼壁為主型,，收集既往一段時間內(nèi)（大醫(yī)院一年就有幾百上千例，或多中心一年內(nèi),，或多中心幾年內(nèi)均可）此類病例,，看這些病例有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，如果段根部淋巴結(jié)均陰性,、肺門淋巴結(jié)均陰性,、縱隔淋巴結(jié)均陰性,，你說還有必要對后續(xù)手術(shù)的病人做肺葉切除并清掃淋巴結(jié)嗎？這樣的清掃有意義嗎,？