*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考心肌梗死或急性冠脈綜合征后,，惡化心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,。阿司匹林作為抗血小板藥物,，通過抑制血小板聚集與血栓形成，有效降低再次心肌梗死,、心絞痛以及卒中等心血管不良事件的發(fā)生率,。2023年8月25-28日舉行的歐洲心臟病學(xué)會(huì)大會(huì)（ESC 2023）上公布的兩項(xiàng)研究證實(shí)，以阿司匹林為基礎(chǔ)的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）仍應(yīng)是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者的標(biāo)準(zhǔn)策略,。同時(shí),，ESC 2023公布了5部最新臨床指南，其中《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》和《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》的更新,，強(qiáng)調(diào)了以患者為中心,、個(gè)性化抗栓治療方案的重要性，而在兩部指南的更新中,，再次明確夯實(shí)了阿司匹林的抗栓基石地位,。循證研究提供硬終點(diǎn)： 阿司匹林仍是標(biāo)準(zhǔn)抗栓基石
STOPDAPT-3研究在2021年1月至2023年4月期間，招募了日本的72個(gè)醫(yī)療中心的5966名急性冠脈綜合征（ACS）或高出血風(fēng)險(xiǎn)（HBR）患者,，旨在評估進(jìn)行PCI治療（使用鈷鉻合金依維莫司洗脫支架）的ACS或（HBR）患者中,，術(shù)后一個(gè)月非DAPT（不使用阿司匹林，進(jìn)行普拉格雷3.75 mg/d單藥治療）與DAPT（普拉格雷3.75 mg/d +阿司匹林81-100 mg/d）相比的療效和安全性,。
圖 STOPDAPT-3研究設(shè)計(jì)該研究包含兩個(gè)主要終點(diǎn)：1）優(yōu)效性終點(diǎn),，即1個(gè)月內(nèi)主要出血事件終點(diǎn)（定義為BARC 3型或5型),；2）非劣效性終點(diǎn)，即1個(gè)月內(nèi)主要復(fù)合心血管事件終點(diǎn)（定義為心血管死亡,、心肌梗死,、確診的支架內(nèi)血栓或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)）。其結(jié)果顯示,，與DAPT組相比,，非DAPT組并沒有減少出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（4.47% vs 4.71%；HR 0.95,，95% CI 0.75-1.20,；P優(yōu)效性=0.66），主要復(fù)合心血管事件終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)不劣于DAPT組（4.12% vs 3.69%,；HR 1.12,，95% CI 0.87-1.45；P非劣效性=0.01）,。不僅如此,，非DAPT組各類不良心血管事件發(fā)生率相對更高,，如亞急性支架內(nèi)血栓形成（0.58% vs. 0.17%；HR 3.40,，95%CI 1.26-9.23）以及計(jì)劃外再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（1.05% vs. 0.57%,；HR1.83，95%CI 1.01-3.30）,。
圖 主要出血終點(diǎn)和主要復(fù)合心血管終點(diǎn)
綜上，STOPDAPT-3研究結(jié)果表明：與DAPT策略相比,，不服用阿司匹林不僅不能減少出血事件的發(fā)生,，反而增加了部分不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，這一結(jié)果強(qiáng)調(diào)：以阿司匹林為基礎(chǔ)的DAPT仍應(yīng)是PCI術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)抗栓策略,。
該研究納入了2004-2017年40114例年齡≥40歲的PCI治療心梗（MI）患者,，這些患者在MI后的第一年服用阿司匹林。該研究排除了第一年內(nèi)服用抗凝劑,、發(fā)生卒中或復(fù)發(fā)性心臟病的患者,，并評估入組患者心肌梗死后2年、4年,、6年和8年時(shí)阿司匹林的依從性,，分析非依從性患者與依從性患者相比，是否有更高的心肌梗死,、卒中或死亡的綜合風(fēng)險(xiǎn),。若期間患者心臟病再次發(fā)作、卒中,、死亡或已開始服用抗凝劑或P2Y抑制劑,，則同樣排除出研究。研究顯示,，長期服用阿司匹林的患者復(fù)發(fā)性MI,、卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)較小。與依從性患者相比,，非依從性患者在心肌梗死后2,、4、6和8年復(fù)發(fā)性MI,、卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)分別高出29%（95% CI 1.16-1.40）,、40%（95% CI 1.26-1.54）、31%（95% CI 1.17-1.45）和20%（95% CI 1.05-1.36）,。
研究結(jié)果提示PCI術(shù)后MI患者需長期服用阿司匹林以降低MI復(fù)發(fā)、卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn),，這與目前指南建議的指導(dǎo)方針一致,。新指南再次印證： 阿司匹林在抗栓治療中不可撼動(dòng) 《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》[3]：糖尿病患者“高凝”狀態(tài)下的抗栓優(yōu)選
此次更新的《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》基于此前發(fā)布的《2019 ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》,，并根據(jù)截至2023年1月底的糖尿病領(lǐng)域與心血管疾病相關(guān)新近臨床研究進(jìn)行了優(yōu)化,，旨在更為系統(tǒng)化,、精準(zhǔn)化地指導(dǎo)糖尿病患者心血管疾病的預(yù)防和管理,。而在這一版指南中，也明確了低劑量阿司匹林在心血管事件的預(yù)防過程中的抗栓治療的重要性,，并針對不同人群給出了推薦,。如對于無癥狀動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或血運(yùn)重建史的成人糖尿病患者，在無明確禁忌癥的情況下,，可考慮使用阿司匹林來預(yù)防首次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生（Ⅱb,，A）。對于長期口服抗凝藥物的糖尿病,、ACS或慢性冠狀動(dòng)脈綜合征（CCS）患者,，該指南也給出了細(xì)致的阿司匹林使用策略：糖尿病合并既往MI或血運(yùn)重建史[冠狀動(dòng)脈旁路植入術(shù)（CABG）或PCI]的患者建議服用小劑量阿司匹林（75-100 mg o.d.）；慢性腎臟?。–KD）合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者建議服用小劑量阿司匹林（75-100 mg o.d.）；對于糖尿病,、CCS或癥狀性外周動(dòng)脈疾?。≒AD）且無高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用2.5mg利伐沙班,，以長期預(yù)防嚴(yán)重血管事件,。
圖 《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》《2023 ESC急性冠脈綜合征管理指南》[4]：單抗一線,，雙抗基石 新版ACS治療指南最大亮點(diǎn)在于5個(gè)“Think”的指導(dǎo),，其中之一就是“Think antithrombotic therapy（思考抗栓治療）”，強(qiáng)調(diào)了抗栓治療在ACS患者管理中的地位,，而阿司匹林作為基石的作用在此次更新中也得到了進(jìn)一步印證,。該指南提出，急性期抗血小板治療期間,，應(yīng)盡快以負(fù)荷劑量起始阿司匹林治療,，然后進(jìn)行維持治療,，劑量為每天一次75-100 mg（Ⅰ類）。整體策略上,，默認(rèn)為ACS前12個(gè)月行DAPT（阿司匹林+ P2Y抑制劑）,，后12個(gè)月行阿司匹林單藥治療（Ⅰ級）。在其他情況下,，如對于DAPT 3-6個(gè)月后無事件發(fā)生且缺血風(fēng)險(xiǎn)不高的患者,，應(yīng)考慮單一抗血小板治療（最好使用P2Y抑制劑）（Ⅱa 級）；DAPT降階策略建議從更強(qiáng)效的P2Y抑制劑（普拉格雷/替格瑞洛）改為氯吡格雷,，但在長期治療中,，阿司匹林仍是DAPT的組成部分；對于缺血中/高?；颊叩膹?qiáng)化抗栓,，則推薦有指征的患者可繼續(xù)雙聯(lián)抗栓治療（DAT，阿司匹林+小劑量利伐沙班）或DAPT（Ⅱa/Ⅱb）,。
抗血小板是治療冠心病的關(guān)鍵，而基于阿司匹林的抗栓方案已成為預(yù)防缺血高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者心臟及全身缺血事件的基石,，素來是冠心病患者圍手術(shù)期和長期管理中不可或缺的治療策略之一,。2023年心血管盛宴ESC會(huì)議上STOPDAPT-3研究和來自丹麥的大型隊(duì)列再次強(qiáng)調(diào)了阿司匹林的重要性，無論是短期還是長期抗栓,，阿司匹林均不可或缺且大有裨益,。與之相互呼應(yīng)的是，今年的重磅指南《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》和《2023 ESC ACS管理指南》都強(qiáng)調(diào)了阿司匹林在抗栓治療和心血管事件預(yù)防方面舉足輕重的作用,。從ACS急性期到長期二級預(yù)防管理,，阿司匹林療效和安全性證據(jù)充分、夯實(shí),，其抗栓基石地位仍不可撼動(dòng),。參考文獻(xiàn)： [1]STOPDAPT-3: An Aspirin-Free antithrombotic strategy for percutaneous coronary intervention. https://esc365./presentation/272163[2]Long-term aspirin adherence and risk of cardiovascular events and death after myocardial infarction: A nationwide cohort study. https://esc365./presentation/268023 [3]Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, Christodorescu RM, Crawford C, Di Angelantonio E, Eliasson B, Espinola-Klein C, Fauchier L, Halle M, Herrington WG, Kautzky-Willer A, Lambrinou E, Lesiak M, Lettino M, McGuire DK, Mullens W, Rocca B, Sattar N; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad192. doi: 10.1093/eurheartj/ehad192. Epub ahead of print. PMID: 37622663. [4]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad191. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. Epub ahead of print. PMID: 37622654. 快來“醫(yī)生站網(wǎng)頁版”瞧一瞧??僅供醫(yī)學(xué)界平臺(tái)推送，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士參考,，不得轉(zhuǎn)發(fā)或分享非醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士,。
|
