⊙作者 / 趙卉霖

⊙單位 / 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

危急值是指患者某項檢查或檢驗結(jié)果異常,，而且當這種異常結(jié)果出現(xiàn)時,，表明患者可能正處在有生命危險的狀態(tài)下，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查或檢驗信息,，在最佳搶救時機對患者進行治療,，從而挽救患者的生命。

因此每個科室都應(yīng)十分熟悉相應(yīng)危急值的內(nèi)容,，建立完整的危急值報告制度,，讓患者不錯過任何最佳搶救時機，降低不良醫(yī)療結(jié)果率,，確?；颊呱】蛋踩?/span>

每個醫(yī)院危急值上報流程不盡相同,，對超聲科大夫來說,，一般包括以下 6 點：

1,、 發(fā)現(xiàn)危急值,；

2、 簡單急救處理,，包括心肺復(fù)蘇,、吸氧、補液,、讓患者臥床休息等,；

3、 電話通知相應(yīng)科室,；

4,、 相應(yīng)科室緊急救治；

5,、 登記,，上報系統(tǒng)；

6,、 進行質(zhì)控并且總結(jié)情況,。

下面總結(jié)超聲心動圖檢查可能遇到的常見危急值內(nèi)容,。

一、 大面積急性心肌梗死

急性大面積心肌梗死多見于老年人,，病情兇險復(fù)雜,，病死率高，是醫(yī)院急診和住院主要觀察對象和搶救對象,。

急性心肌梗死的診斷標準

發(fā)生急性心肌損傷（肌鈣蛋白增高）,，同時又有急性心肌缺血的臨床證據(jù)：

1、 典型的急性心肌缺血癥狀,，例如突發(fā)的胸骨后疼痛,，持續(xù)不緩解，可伴出汗,、瀕死感,，尤其是存在高血糖，高血壓,，高血脂的老年人,；

2、 新的缺血性心電圖改變,，極早期可有相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的 T 波抬高,，急性期可有 ST 段弓背向上抬高， T 波倒置,， Q 波形成等特點,；

3、 新發(fā)病理性 Q 波,；

4,、 新的存活心肌消失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學(xué)證據(jù)；

5,、 冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實冠狀動脈血栓,。

節(jié)段性室壁運動異常是心肌梗死在超聲心動圖上的突出特征。

心肌梗死的超聲表現(xiàn)

受累節(jié)段運動減低,、運動消失或反常運動,，收縮期增厚率減低或消失；

受累節(jié)段室壁變薄,，回聲增強,；

未受累節(jié)段心肌可有代償性的運動增強；

梗死心腔不同程度的擴大,；

梗死面積大時可影響心臟功能,，心臟收縮及舒張功能減低，甚至引起急性心衰。

二,、 大量心包積液合并心包填塞

正常的心包腔內(nèi)有少量起潤滑作用的液體,，一般不超過 50ml ，絕大多數(shù)不易顯示,，少數(shù)人可在舒張期房室溝處探及寬約 2~3mm 之內(nèi)的局限性液性暗區(qū),。

各種原因引起的心包腔內(nèi)液體積聚超過 50ml 則稱為心包積液（圖 1 、圖 2 ）,。

一般說來,，如觀察到柔軟的塊狀強回聲，則提示為血性心包積液,；如呈云霧狀的回聲反射,，則提示為膿性；心包黏連,，表現(xiàn)為條帶狀強回聲反射,。

由于心臟形狀并不規(guī)則，心包積液的分布也不均勻,，因此只能采用粗略的方法,，進行半定量分析，分為少,、中,、大量積液。

少量心包積液

心包腔內(nèi)的暗區(qū)較局限,，多在房室溝和左室后壁之后出現(xiàn),，較窄約為 5~10mm ，右室前壁之前多不出現(xiàn),，液體量少于 100ml ,。

中量心包積液

除上述部位外，液性暗區(qū)可出現(xiàn)在右室前壁之前,、左房后壁后方,、右室下壁下方及心尖處,，寬度約 10~20mm ,，一般無明顯的心臟受壓，液體量約 100~500ml ,。

大量心包積液

液性暗區(qū)包繞整個心臟,，舒張期最大暗區(qū) ＞20mm ，心臟在液體內(nèi)有明顯擺動和不同程度的受壓變小,，液體量多大于 500ml ,。

心包填塞是心包積液的主要并發(fā)癥。

心包內(nèi)壓急劇上升，以致妨礙了心室的舒張和充盈,，靜脈回流受阻,，心排血量下降，同時心臟呈代償性心動過速,，脈搏細弱,，上述情況臨床稱為心包填塞。

心包填塞并非必須在大量心包積液時才發(fā)生,。實際上,，心包填塞與積液形成的速度有關(guān)。

短時間內(nèi)快速形成的積液,，盡管積液總量不多( 200ml 內(nèi))也可發(fā)生心包填塞,。

常發(fā)生在心臟外傷、心包惡性腫瘤及尿毒癥等情況下,。

心包填塞的超聲表現(xiàn)包括以下幾點：

1,、 大量心包積液，最具特征是「 心臟擺動征 」,；

2,、 二尖瓣前葉活動曲線幅度降低，右室和右室流出道受壓變小,，右心系統(tǒng)舒張期塌陷,；

3、 右心室內(nèi)徑隨著呼吸發(fā)生周期性變化,，吸氣末右室內(nèi)徑明顯增加,，而左室內(nèi)徑變小，呼氣末右室內(nèi)徑明顯變小,。

圖 1 左室后壁之后可探及大量液性暗區(qū)

圖 2 左室心尖部可探及大量液性暗區(qū)

三,、 全心擴大合并急性心衰

圖 3 全心擴大

急性心力衰竭（圖 3 ）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見,。

急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低,、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降,、肺循環(huán)壓力突然升高,、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血,、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征,。

急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰,，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰,，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。

急性心衰是心源性死亡的重要原因，常危及生命,，必須緊急施救和治療,。

常見病因有：

1、 慢性心衰急性加重,；

2,、 急性心肌壞死或損傷；

3,、 急性血流動力學(xué)障礙,。

超聲心動圖可準確評價心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能，尤其可準確判斷是收縮功能異常還是舒張功能異常,。

患者發(fā)生心衰時一般可以觀察到室壁運動幅度減低,，測量 LVEF＜50% ， e’＜7 等,。

肺部超聲可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)水腫的征象（增多的 B 線,，呈現(xiàn)肺「 火箭征 」，圖 4 ）,。

圖 4 肺部超聲顯示「 火箭征 」

四,、 主動脈夾層動脈瘤

因主動脈中層病變而使中層和內(nèi)膜剝離分開，使主動脈腔形成真腔和假腔,，即夾層動脈瘤,，常累及升主動脈和降主動脈。

大多數(shù)病人有高血壓史,，青壯年發(fā)病往往繼發(fā)于馬凡氏綜合癥,。

當主動脈夾層累及主動脈瓣根部時，可引起主動脈瓣反流,，左室擴大,，如破入心包腔時，可引起心包填塞,。

主動脈夾層屬心血管危急病癥,，起病急，變化快,，死亡率高,，早期診斷和治療非常重要。

根據(jù)內(nèi)膜撕裂的部位和夾層血腫波及的范圍,，可以將主動脈夾層進行分型（圖 5 ）,。

Debekey 將主動脈夾層動脈瘤分為三型：

I 型 夾層起始于升主動脈并延伸到降主動脈,。

II 型 夾層局限于升主動脈,。

III 型 夾層起始于降主動脈，并向遠心端延伸。

Stanford 分型分兩型：

A 型：剝離部位累及升主動脈,，也可延及降主動脈及腹主動脈,。

B 型：內(nèi)膜裂口位于主動脈峽部，剝離僅累及降主動脈或延伸至腹主動脈,，但不累及升主動脈,，很少累及主動脈弓。

圖 5 主動脈夾層病理分型

圖片來源：參考文獻

超聲心動圖表現(xiàn)

1,、 主動脈內(nèi)徑增寬,，多大于 40mm 。

2,、 剝脫的內(nèi)膜將主動脈分為真腔和假腔,，并且在真假腔間擺動（圖 6 、圖 7 ）,。

收縮期真腔擴張,，回聲清晰，另一個為假腔,，可顯示云霧狀影或有附壁血栓,。

3、 夾層累及主動脈瓣時,，引起主動脈瓣反流,。

4、 CDFI 顯示在真腔與假腔內(nèi)血流信號方向相反,，真腔內(nèi)常常為明亮血流,，而假腔內(nèi)為暗淡血流；PW 顯示真腔內(nèi)流速快,，假腔內(nèi)血流緩慢,。

圖 6 腹主動脈內(nèi)見飄動的內(nèi)膜

圖 7 升主動脈內(nèi)見飄動的內(nèi)膜

五、 急性肺動脈栓塞

肺動脈栓塞 (pulmonary embolism PE) 又稱肺栓塞,。是指內(nèi)源性或外源性栓子栓塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的綜合癥,。

肺栓塞的栓子常見為血栓， 70%~95% 是由于深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支,。

臨床上急性肺栓塞導(dǎo)致的死亡常以分鐘來計算,，溶栓治療為首選，因此及時診斷顯得尤為重要,。

肺栓塞的超聲心動圖表現(xiàn)包括直接征象和間接征象,。

直接征象（圖 8 ）主要是右心系統(tǒng)和主肺動脈及分叉處血栓形成，這是肺栓塞患者在超聲檢查最直接和最明確的表現(xiàn),，血栓多為附壁血栓,，但也可有活動性血栓,。

間接征象為右心室負荷過重和功能障礙，并進一步限制左心室充盈而產(chǎn)生的一系列改變：

右房,、右室增大,；右心室功能減低，右心室壁增厚,；左室變小,，左心室可呈「 D 」字征（圖 9 ），反常的室間隔運動,，限制的左心室充盈,；肺動脈高壓，肺動脈增寬,，肺動脈壓力升高時,，三尖瓣會出現(xiàn)不同程度反流，通過反流速度可以估測肺動脈壓力,。

其中輕度肺動脈高壓為 30~50 mmHg , 中度為 51 ~70 mmHg ,，重度 ＞71 mmHg 。

肺動脈壓超過 35～40mmHg 在急性肺栓塞少見,，往往提示慢性肺栓塞的可能性更大,。

肺動脈血流頻譜出現(xiàn)特有的改變 ——「 指拳征 」，即肺動脈前向血流頻譜收縮中期出現(xiàn)切跡,，同時血流速度明顯減低,，加速時間縮短，晚期減速較慢,，頻譜形似拇指伸展的握拳狀,。

在絕大部分患者中可檢測到，急性肺栓塞約占 77% ,，慢性占 100% ,。

周圍血管超聲的應(yīng)用主要是檢測下肢靜脈有無血栓形成。

圖 8 肺動脈栓塞直接征象

圖片來源：參考文獻

圖 9 左心室呈「 D 」字征

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