作者：龍川縣中醫(yī)院主管藥師 黃小娜

處方點評

處方點評是發(fā)現(xiàn)臨床不合理用藥的重要手段之一,，通過對不合理用藥進行點評分析,，可以及時發(fā)現(xiàn)問題并對存在的問題進行干預，有利于提高處方質量,，促進臨床醫(yī)師合理用藥,，同時還有利于保障醫(yī)療安全。那么抗菌藥物如何進行處方點評呢,？下面列舉了30例不合理抗菌藥物處方,，大家一起來找茬。

不規(guī)范處方

處方1

性別：男 年齡：25歲

臨床診斷：肺部感染

處方：左氧氟沙星膠囊（0.1g ）1片 ,，口服 一次 ,，共24片。

【點評分析】該處方為不規(guī)范處方,。開具的左氧氟沙星膠囊用法用量含糊不清,。

處方2

性別：男 年齡：39歲

臨床診斷：慢性胃炎

處方：艾司奧美拉唑腸溶片20mg po（餐前） bid

枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g po（餐前） bid

阿莫西林膠囊1g po（餐后） bid

克拉霉素片0.5g po（餐后） bid

【點評分析】該處方為不規(guī)范處方，開具的處方臨床診斷書寫不全,。查閱病歷,，該患者碳13呼氣試驗結果陽性，使用四聯(lián)療法進行根除幽門螺桿菌,，建議補充臨床診斷“幽門螺桿菌感染”,。

不適宜處方

處方3

性別：男 年齡：75歲

臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期

處方：硫酸慶大霉素注射液80mg+0.9%氯化鈉注射液250ml 霧化吸入 qd

【點評分析】該處方為給藥途徑不適宜處方。根據《霧化吸入療法合理用藥專家共識》（2019年版）,，非霧化吸入制劑不推薦用于霧化吸入治療,，一是靜脈制劑中常含有酚、亞硝酸鹽等防腐劑,，吸入后可誘發(fā)哮喘發(fā)作,；二是非霧化吸入制劑的藥物無法達到有效霧化顆粒要求，無法經呼吸道清除,，可能沉積在肺部,，從而增加肺部感染的發(fā)生率。

處方4

性別：男 年齡：79

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液1g ivgtt qd

【點評分析】 該處方為給藥劑量不適宜處方,。左氧氟沙星單次劑量偏大,，目前國內左氧氟沙星限定日劑量為0.5g，最大劑量不得超過0.75g,，大劑量使用會增加不良反應發(fā)生的風險,，特別該患者為老年患者，大劑量給藥容易引起中樞興奮,。

處方5

性別：男 年齡：13歲

臨床診斷：血尿,、泌尿道感染

處方：諾氟沙星片 0.3g po bid

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方,。諾氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物，此類抗菌藥物對軟骨發(fā)育有影響,，不推薦18歲以下兒童使用,。

處方6

性別：男 年齡：60歲

臨床診斷：支氣管炎

處方：阿奇霉素片0.25g po qd 共10片

【點評分析】該處方為用法用量不適宜處方。阿奇霉素具有獨特的藥代動力學,，其在組織中的濃度高而持久,，用藥3天后會在組織中保持一個有效的抑菌濃度并可保持4天以上，推薦用法為總劑量1500mg,，每日一次服用500mg共3天,。或總劑量相同,，首日500mg,，第二至五日每日一次口服250mg。

處方7

性別：女 年齡：25歲

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g ivgtt bid

【點評分析】該處方為給藥頻次不適宜處方,。左氧氟沙星為濃度依賴型抗菌藥物,，其藥代動力學參數為Cmax，最合適的給藥方式為將一日所需的劑量一次性給予以達到較好的血藥濃度,，建議鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液qd給藥,。

處方8

性別：女 年齡：80歲

臨床診斷：肺部感染、銅綠假單胞菌性肺炎

處方：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q8h

硫酸阿米卡星注射液0.3g+0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt q12h

【點評分析】該處方為給藥頻次不適宜處方,。阿米卡星為濃度依賴型抗菌藥物,，其藥代動力學參數為Cmax，且耳,、腎對氨基糖苷類藥物的攝取具有“飽和性”,，推薦的給藥方式為每日劑量一次給予，在獲得抗菌作用所需的較高Cmax,，同時又可減少毒性,。

處方9

性別：女 年齡：26歲

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：注射用頭孢噻肟鈉3g+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt qd

【點評分析】該處方為給藥頻次不適宜處方。頭孢噻肟為時間依賴型抗菌藥物,，其藥代動力學參數為Tmax＞MIC,，最合適的給藥方式為將一日所需的劑量分多次給藥。

處方10

性別：男 年齡：31歲

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：注射用頭孢曲松鈉1g+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt q8h

【點評分析】該處方為給藥頻次不適宜處方,。頭孢曲松雖屬于頭孢菌素類為時間依賴型抗菌藥物,，但其半衰期長，約為8小時,，單劑量給藥1-2g后,，藥物濃度保持在高于MIC達到24小時以上。因此，對于輕中度感染,，建議qd給藥。

處方11

性別：男 年齡：42歲

臨床診斷：急性膽囊炎

處方：哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25g,，皮試（陰性）,，一次

哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g+0.9%氯化鈉注射液250ml ivgtt q8h

【點評分析】該處方為皮試不規(guī)范處方和遴選藥品不適宜處方。1,、根據《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》（2021年版）,，哌拉西林屬青霉素類，使用前應進行皮膚過敏試驗,，使用原液皮試不適宜,，要求使用青霉素進行皮試。2,、患者診斷為急性膽囊炎,，膽囊炎應選擇膽汁濃度高的抗菌藥物，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉主要經腎排泄,，膽汁濃度不高,，建議可選擇主要經膽汁排泄的頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合硝基咪唑類進行膽囊炎的抗感染治療。

處方12

性別：男 年齡：66歲

臨床診斷：復雜性尿路感染

處方：鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4g ivgtt qd

【點評分析】 該處方為遴選藥品不適宜處方,。泌尿系統(tǒng)感染應選擇尿液濃度高的抗菌藥物,，莫西沙星只有20%經腎臟排泄，尿液濃度不高,，一般不建議用于泌尿系統(tǒng)的感染,。

處方13

性別：男 年齡：55歲

臨床診斷：泌尿道感染

處方：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射100ml ivgtt q12h

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方。泌尿系統(tǒng)感染應選擇尿液濃度高的抗菌藥物,，頭孢哌酮只有25%經腎臟排泄,，其余大部分經膽汁排泄，在尿液中濃度不高,，一般不建議用于泌尿系統(tǒng)的感染,。

處方14

性別：女 年齡：33歲

臨床診斷：幽門螺桿菌感染

處方：艾司奧美拉唑腸溶片20mg bid po（餐前）

枸櫞酸鉍鉀膠囊0.3g bid po（餐前）

阿莫西林克拉維酸鉀膠囊1g bid po（餐后）

克拉霉素片0.5g bid po（餐后）

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方。HP不產β-內酰胺酶,，因此不必使用阿莫西林克拉維酸鉀來治療HP感染,，而且阿莫西林克拉維酸鉀按常規(guī)用法用量，給藥劑量偏低,，無法達到清除HP的有效濃度,，容易導致耐藥，而加大劑量給藥會增加藥品不良反應的發(fā)生率,，同時還存在超說明書用藥的風險,。

【處方15】

性別：女 年齡：48歲

臨床診斷：皮膚創(chuàng)面感染

處方：頭孢克肟膠囊 0.2g po bid

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方。皮膚創(chuàng)面感染一般以金黃色葡萄球菌感染為主,，首選對革蘭陽性菌敏感的青霉素類如阿莫西林,，或第一,、第二代頭孢菌素，而頭孢克肟為第三代頭孢菌素,，主要對革蘭陰性菌較強,，對革蘭陽性菌較弱。

處方16

性別：女 年齡：25歲

臨床診斷：急性扁桃體炎

處方：頭孢克肟膠囊 0.2g po bid

【點評分析】 該處方為遴選藥品不適宜處方,。急性扁桃體的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌,，少數為C組或G組溶血性鏈球菌，首選對革蘭陽性菌敏感的青霉素類如阿莫西林,，或第一,、第二代頭孢菌素，而頭孢克肟為第三代頭孢菌素,，主要對革蘭陰性菌較強,，對革蘭陽性菌較弱。

處方17

性別：女 年齡：98歲

臨床診斷：雙肺部感染

處方：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5g+0.9%氯化鈉注射 液100ml ivgtt q12h

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方,。該患者為高齡患者,，查看病歷入院檢查凝血四項提示患者存在凝血功能障礙，而頭孢哌酮有N-甲基四氮唑側鏈,，可導致凝血酶原缺乏,、血小板減少和功能障礙而引起出血，該患者首選頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療不適宜,。

處方18

性別：女 年齡：61歲

臨床診斷：結腸炎

處方：雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊0.42g po tid

諾氟沙星片 0.3g po bid

【點評分析】該處方為有不良相互作用的不適宜處方,。雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊為活菌制劑，抗菌藥物可減弱活菌制劑的療效,，應避免同時服用,，如確需聯(lián)用，應告知患者間隔2小時以上服用,。

處方19

性別：男 年齡：66歲

臨床診斷：腹腔感染

處方：亞胺培南西司他丁鈉0.5g ivgtt q8h

奧硝唑氯化鈉注射液 0.5g ivgtt q12h

【點評分析】該處方為聯(lián)合用藥不適宜處方,。亞胺培南西司他丁鈉和奧硝唑氯化鈉注射液均具有很強的抗厭氧菌作用，抗菌譜重疊不建議聯(lián)用,。

處方20

性別：女 年齡：76歲

臨床診斷：急性牙周炎

處方：阿莫西林克拉維酸鉀分散片0.457g po tid

甲硝唑片0.4g po tid

【點評分析】該處方為聯(lián)合用藥不適宜處方,。阿莫西林克拉維酸鉀分散片和甲硝唑均覆蓋厭氧菌，抗菌譜重疊不建議聯(lián)用,。

處方21

性別：男 年齡：7歲

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：注射用頭孢噻肟鈉2g+0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt q12h

注射用苯唑西林鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt q12h

【點評分析】 該處方為聯(lián)合用藥不適宜處方,。苯唑西林和頭孢噻肟均屬于β-內酰胺類抗菌藥物，作用機制相同,，且頭孢噻肟的抗菌譜包含了苯唑西林的抗菌譜,，兩者不建議聯(lián)用。該處方還存在兒科處方未注明體重問題。

處方22

性別：男 年齡：37歲

臨床診斷：社區(qū)獲得性肺炎

處方：注射用青霉素鈉 5萬單位 ,，一次 ,，皮下注射（陰 性）

注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2g+0.9%氯化注射液100ml ivgtt q12h

【點評分析】該處方為給藥途徑不適宜處方。皮試應皮內注射,。

處方23

性別：女 年齡：19歲

臨床診斷：急性女性盆腔炎（解脲支原體感染）

處方：奧硝唑氯化鈉注射液0.5g ivgtt q12h

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方,。查看病歷，該患者因“下腹痛伴陰道膿性分泌物5天”入院,，分泌物培養(yǎng)顯示致病菌為解脲支原體，藥敏示大環(huán)內酯類,、喹諾酮類耐藥,，四環(huán)素類敏感，選用奧硝唑未覆蓋解脲支原體,，應根據藥敏結果選擇敏感的四環(huán)素類抗菌藥物,。

處方24

性別：女 年齡：77歲

臨床診斷：股骨骨折、左股骨粗隆間粉碎性骨折,，左恥骨下肢骨折

處方：注射用頭孢唑林鈉1g+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt 一次

注射用頭孢唑林鈉1g+0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt qd×4天

【點評分析】該處方為預防使用抗菌藥物時間性不適宜處方,。該患者因左股骨粗隆間粉碎性骨折，予行“股骨骨折閉合復位髓內針內固定術”,，使用注射用頭孢唑林鈉預防感染,，分別術前給藥一次，術后給藥4天,。查看病歷,，該患者術后傷口未見發(fā)紅、發(fā)熱,、化膿等癥狀,，感染指標亦未見明顯升高，不支持合并術后感染,?！肮晒枪钦坶]合復位髓內針內固定術”為I類切口手術，預防用藥時間不應超過24小時,。

處方25

性別：女 年齡：89歲

臨床診斷：左股骨骨折,、2型糖尿病

處方：注射用頭孢他啶1g+0.9%氯化鈉注射液 100ml ivgtt 一次

【點評分析】該處方為預防用藥選擇不適宜處方。查看病歷,，該患者因“摔傷致左髖部疼痛伴活動受限2小時”入院,，DR左股骨正側位示左股骨頸完全性骨折，予行“全髖關節(jié)置換”術,，該手術為I類切口手術,，結合患者高齡、糖尿病等感染高危因素，可預防用抗菌藥物,。該手術可能的污染菌為金黃色葡萄球菌,、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌等,，推薦預防用抗菌藥物第一,、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)醫(yī)療機構可用萬古霉素,。而頭孢他啶為第三代頭孢菌素,，主要對革蘭陰性菌效果比較好，對革蘭陽性菌效果較差,，該患者選擇頭孢他啶預防感染不適宜,。

處方26

性別：女 年齡：78歲

臨床診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，肺部感染（銅綠假單胞菌感染）,，糖尿病,、糖尿病腎病5期，Ⅱ呼吸衰竭

處方：注射用頭孢他啶1g ivgtt q8h

硫酸阿米卡星注射液0.5g ivgtt qd

【點評分析】該處方為遴選藥品不適宜處方,。該患者為糖尿病腎病5期,，當腎功能不全時應避免使用有腎毒性的阿米卡星，確有指征應用時需在治療藥物濃度監(jiān)測下或按內生肌酐清除率調整給藥劑量,。查看病歷,，患者痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌，對頭孢他啶,、左氧氟沙星,、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星,、頭孢吡肟,、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南均敏感,。建議可選擇腎毒性較小的左氧氟沙星,。

超常處方

處方27

性別：女 年齡：38歲

臨床診斷：急性上呼吸道感染

處方：阿莫西林克拉維酸鉀分散片0.457g po tid

【點評分析】該處方為無指征使用抗菌藥物處方。急性上呼吸道感染以病毒感染多見,，為自限性疾病,，一般予對癥治療即可，查看病歷,，該患者咳嗽,、咳痰，痰少白粘,，血常規(guī)顯示感染指標正常,，無證據證實合并細菌感染,，使用阿莫西林克拉維酸鉀分散片屬無指征使用抗菌藥物。

處方28

性別：男 年齡：69歲

臨床診斷：痛風

處方：注射用美洛西林鈉4g+0.9%氯化鈉注射液100ml ivgtt q12h

【點評分析】該處方為無指征使用抗菌藥物處方,?；颊吲R床診斷為痛風，查看病歷患者無發(fā)熱,、咳嗽,、咳膿痰等癥狀，血常規(guī)顯示感染指標正常,，痛風不是使用抗菌藥物的指征,。

處方29

性別：女 年齡：43歲

臨床診斷：咳嗽

處方：阿莫西林膠囊 1g po tid

【點評分析】該處方為無指征使用抗菌藥物處方?；颊吲R床診斷為咳嗽,，查看病歷患者咳嗽，無痰,，血常規(guī)顯示感染指標正常,，無指征使用抗菌藥物,。

處方30

性別：女 年齡：58歲

臨床診斷：腎結石

處方：左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5g po qd

【點評分析】 該處方為無指征使用抗菌藥物及給藥途徑不適宜處方,。一是患者臨床診斷為腎結石，查看病歷患者無尿頻,、尿急,、尿痛等癥狀，無指征使用抗菌藥物,；二是左氧氟沙星氯化鈉注射液為靜脈給藥制劑,，不推薦用于口服。

總結

抗菌藥物可以從處方開具的規(guī)范性,、有無指征使用抗菌藥物,、遴選的藥品是否合理、用法用量是否適宜,、聯(lián)合用藥是否合理,、是否符合PK/PD理論、感染性相關檢查是否完善,，皮試是否規(guī)范,、是否根據肝腎功能調整用藥、圍手術期預防使用抗菌藥物品種以及時間性是否合理,、是否根據藥敏結果選擇抗菌藥物,、抗菌藥物不良反應等多方面進行處方點評，督促臨床抗菌藥物的規(guī)范,、合理使用,，提高處方質量,，保障醫(yī)療安全。

審稿專家：龍川縣人民醫(yī)院副主任藥師 陳英嬌

以上為“藥品安全合作聯(lián)盟”志愿者的原創(chuàng)作品,，如若轉載請注明作者和來源,！