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患者,，女,，57歲。 主訴：2007年7月16日因車禍撞倒致傷,，傷后左膝關(guān)節(jié)疼痛,、活動(dòng)受限。 病史：否認(rèn)傷后意識(shí)喪失及胸腹痛病史，傷后5天由急診收入院,?；颊叻裾J(rèn)肝炎等慢性病史。檢查：入院后常規(guī)化驗(yàn)檢查未見異常,，拍攝左膝正側(cè)位,，并行三維CT檢查（圖1、圖2）,。  圖1 急診拍片顯示脛骨平臺(tái)骨折,，外髁塌陷分離
 圖2 CT三維重建片顯示脛骨髁粉碎骨折，外髁塌陷分離依據(jù)臨床表現(xiàn),、X線檢查,，診斷為脛骨平臺(tái)骨折(左)。
手術(shù)指征的選擇：患者為中輕女性,，脛骨平臺(tái)骨折,、粉碎、移位,。內(nèi)髁后半冠狀位骨折,，折線跨越髁間嵴到外髁，并外髁塌陷骨折,，手術(shù)指征明確,。從病史和檢查方面,，未見明顯手術(shù)禁忌,。 術(shù)前計(jì)劃與手術(shù)技巧：患者脛骨平臺(tái)骨折分型不能分到 SchatzkerⅣ型中，由于內(nèi)髁冠狀位骨折,，應(yīng)分到MooreⅠ型中,，所以固定方式不能是簡(jiǎn)單髁鋼板固定，必須使用內(nèi)髁后方抗滑動(dòng)鋼板和髁鋼板聯(lián)合應(yīng)用,，以減少內(nèi)固定失效的可能性,。首先顯露外髁塌陷關(guān)節(jié)面，撬撥復(fù)位,，植骨,，后復(fù)位內(nèi)髁；使用空心釘固定脛骨髁,，在內(nèi)髁后方抗滑動(dòng)鋼板固定,；最后內(nèi)髁髁鋼板固定。傷后7天手術(shù),。聯(lián)硬外麻下手術(shù),，平臥位，手術(shù)過程見圖3～圖8。  圖3 取脛骨內(nèi)側(cè)前切口,，暴露脛骨內(nèi)髁前后方,，可見脛骨近端骨折，脛骨內(nèi)髁向后傾倒,。
圖4 通過骨折端撬撥復(fù)位脛骨外髁骨折,。 圖5 用復(fù)位巾鉗臨時(shí)復(fù)位固定脛骨內(nèi)外髁 圖6 先用支撐鋼板固定脛骨后方 圖7 用空心釘自內(nèi)向外固定脛骨內(nèi)外髁圖8 最后用T形鋼板固定于脛骨前內(nèi)側(cè)術(shù)后治療及并發(fā)癥：手術(shù)后傷口愈合好，未發(fā)生感染,。術(shù)后拍片見骨折復(fù)位固定良好（圖9）,。圖9 術(shù)后拍片可見骨折復(fù)位固定良好脛骨平臺(tái)位于脛骨近側(cè)干骺端之上，外形膨大,，利于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,，有較多的肌、肌腱及韌帶附著,。其松質(zhì)骨豐富,，密質(zhì)骨薄，對(duì)抗暴力能力差,，關(guān)節(jié)上方為平臺(tái)關(guān)節(jié)面,，與股骨髁關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)。脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的關(guān)節(jié)面較外側(cè)大,，關(guān)節(jié)面為凹面,，外側(cè)平臺(tái)較內(nèi)側(cè)更高更小且為凸面。由外側(cè)向內(nèi)側(cè)置入螺釘時(shí)應(yīng)注意這一點(diǎn),，不要進(jìn)入內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面,。脛骨平臺(tái)中間沒有關(guān)節(jié)軟骨覆蓋的髁間隆突有前交叉韌帶附著。脛骨結(jié)節(jié)和Gerdy結(jié)節(jié)是位于髁下方的骨性隆起,，分別是髕韌帶和髂脛束的附著點(diǎn),。近端脛腓關(guān)節(jié)位于脛骨外側(cè)髁的后外側(cè)。腓側(cè)副韌帶和股二頭肌附著于腓骨頭,，它們對(duì)脛骨外髁有支持作用,。脛骨平臺(tái)的外周部分被半月板覆蓋，外側(cè)半月板覆蓋的面積比內(nèi)側(cè)大,。 脛骨平臺(tái)骨折有很多分類方法,，但沒有任何一種分類能夠包含臨床所見的所有骨折類型。臨床中多采用廣泛使用的Schatzker分類法來對(duì)脛骨平臺(tái)骨折進(jìn)行分類（圖10）,。圖10 脛骨平臺(tái)骨折Schatzker各型性別分布示意圖 Ⅰ型：外髁單純劈裂骨折,。典型的楔形非粉碎性骨折塊向外下劈裂移位，此型骨折常見于無骨質(zhì)疏松的年輕患者,。如有移位,，可用兩枚橫行松質(zhì)骨螺絲釘固定,。Ⅱ型：外髁劈型合并壓縮骨折。側(cè)方楔形骨塊劈裂分離,，并有關(guān)節(jié)面向下壓縮陷入干骺端,。此型骨折最常見于老年患者。如果壓縮超過5～8mm或存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí),，應(yīng)切開復(fù)位,。在干骺端植骨“整塊”墊高壓縮的平臺(tái)，用松質(zhì)骨螺絲釘和外側(cè)皮質(zhì)支撐接骨板固定,。Ⅲ型：?jiǎn)渭冎醒雺嚎s骨折,。關(guān)節(jié)面被壓縮陷入平臺(tái)，外側(cè)皮質(zhì)完整,，易發(fā)生于骨質(zhì)疏松者,。如果壓縮嚴(yán)重或應(yīng)力位X線片證實(shí)不穩(wěn)，壓縮的關(guān)節(jié)面應(yīng)植骨墊高,，外側(cè)的骨皮質(zhì)用支撐接骨板固定,。Ⅳ型：內(nèi)髁骨折。此型骨折可以是單純的楔形劈裂或是粉碎,、壓縮骨折等,，常累及脛骨脊。這種骨折傾向于內(nèi)翻成角,，應(yīng)行切開復(fù)位,、內(nèi)側(cè)支撐接骨板及松質(zhì)骨螺絲釘固定。Ⅴ型：雙髁骨折,。兩側(cè)脛骨平臺(tái)劈裂,。鑒別特征是干骺端和骨干仍保持連續(xù)性。雙髁用支撐接骨板及松質(zhì)骨螺絲釘固定,。最好避免用體積較大的內(nèi)置物固定兩髁,。有研究證實(shí)在治療脛骨平臺(tái)骨折的經(jīng)驗(yàn)中,，雙髁骨折內(nèi),、外側(cè)均行接骨板固定后，發(fā)生傷口裂開或感染的幾率較高,。通常移位較大及粉碎嚴(yán)重的脛骨髁骨折可用支撐接骨板固定,。脛骨髁受累較少可用韌帶整復(fù)或經(jīng)皮技術(shù)復(fù)位，并用較大的松質(zhì)骨螺絲釘固定,。Ⅵ型：伴有干骺端與骨干分離的平臺(tái)骨折,。除單髁或雙髁及關(guān)節(jié)面骨折外，還存在脛骨近端橫行或斜行骨折,。由于骨干和干骺端分離,，使該型骨折不適合牽引治療,。大部分應(yīng)用支撐接骨板及松質(zhì)骨螺絲釘治療。如果雙髁均有骨折,，每一側(cè)均應(yīng)上接骨板固定,。有學(xué)者提倡用鋼針及鋼絲固定治療這些難以處理的骨折。1,、癥狀和體征： 脛骨平臺(tái)骨折無移位或移位輕微者,，傷后癥狀較輕，須與單純膝關(guān)節(jié)韌帶損傷相鑒別,。暴力較大時(shí)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)多有積血,、明顯腫脹并有膝內(nèi)翻或外翻畸形。同時(shí)需注意有無非腓總神經(jīng)和腘血管損傷,。此外需強(qiáng)調(diào)平臺(tái)骨折可合并膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶,、半月板和交叉韌帶損傷。2,、影像學(xué)檢查： X線可以幫助明確診斷,。CT有利于從軸位上了解骨折移位的情況，CT三維重建成像可直觀地,、從不同角度觀察骨折移位情況及骨折類型,。MRI可以發(fā)現(xiàn)和了解隱匿性骨折、半月板和韌帶損傷情況,。動(dòng)脈造影在判斷懷疑有血管損傷的患者時(shí)具有重要意義,，超聲檢查并不能可靠地評(píng)價(jià)血管的損傷程度，如血管內(nèi)膜撕裂,。治療脛骨平臺(tái)骨折的目的是獲得一個(gè)穩(wěn)定的,、活動(dòng)良好以及無痛的膝關(guān)節(jié)，并且最大限度地減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能,。治療方法的選擇取決于患者的傷情,、骨折類型和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)骨折移位小的老年患者可采取保守治療,。手術(shù)治療常常是比較復(fù)雜和困難的,，需要具備一定的經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)固定技術(shù)。
保守治療包括閉合復(fù)位,、骨牽引或石膏制動(dòng)。盡量避免了手術(shù)治療的危險(xiǎn),，但卻易造成膝關(guān)節(jié)僵硬和對(duì)線不良,。主要適用于低能量損傷所致的外側(cè)平臺(tái)骨折。相對(duì)適應(yīng)證還包括：無移位的或不完全的的平臺(tái)骨折,；輕度移位的外側(cè)平臺(tái)穩(wěn)定骨折,；某些老年人骨質(zhì)疏松患者的不穩(wěn)定外側(cè)平臺(tái)骨折,；合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者。 保守治療亦可根據(jù)情況采用可控制活動(dòng)的膝關(guān)節(jié)支具,。根據(jù)臨床癥狀,、體征和骨折愈合的放射學(xué)表現(xiàn)，傷后可用骨折支具或膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具治療3～6周,，但應(yīng)避免負(fù)重直到骨折獲得牢固的愈合為止,。 平臺(tái)出現(xiàn)塌陷或“臺(tái)階”時(shí),，采取保守治療還是手術(shù)治療,，仍無統(tǒng)一的意見。一般認(rèn)為,，超過3mm或4mm的平臺(tái)塌陷,，必須進(jìn)行恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖和牢固內(nèi)固定的手術(shù)治療。對(duì)于有移位的,、出現(xiàn)“臺(tái)階”的不穩(wěn)定和對(duì)線不良的脛骨平臺(tái)骨折,，可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定或外固定架治療，對(duì)于一些不嚴(yán)重的Schatzker骨折可以在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行微創(chuàng)治療,。內(nèi)固定有接骨板內(nèi)固定和可吸收螺釘內(nèi)固定（圖11）,。  圖11 一例因車禍導(dǎo)致的SchatzkerⅡ型脛骨平臺(tái)骨折行復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)后對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，特別是后側(cè)有骨折塊的患者,，內(nèi)外側(cè)雙接骨板治療可能無法維持后側(cè)的穩(wěn)定性,，很難達(dá)到解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,，導(dǎo)致術(shù)后骨折發(fā)生移位使手術(shù)失敗,。因此有學(xué)者提出將脛骨平臺(tái)分為三部分,，即所謂的“三柱”理論,。取脛骨平臺(tái)俯面觀，以脛骨棘為中點(diǎn)(O點(diǎn)),，分別與前側(cè)的脛骨結(jié)節(jié)(A點(diǎn)),、內(nèi)側(cè)的脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)嵴(B點(diǎn))及外側(cè)的腓骨頭前緣(C點(diǎn))連結(jié),，脛骨平臺(tái)被這三條線分割為三個(gè)部分,，分別定義為內(nèi)側(cè)柱,、外側(cè)柱及后柱，將累及皮質(zhì)破裂定義為柱骨折,。后柱,、內(nèi)側(cè)柱,、外側(cè)柱都有骨折的脛骨平臺(tái)需同時(shí)采用內(nèi)外后側(cè)接骨板固定治療,，可對(duì)各個(gè)柱進(jìn)行解剖復(fù)位并達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后早期功能鍛煉,，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意,。接骨板有解剖型接骨板和鎖定接骨板,，可吸收螺釘治療脛骨平臺(tái)骨折能取得和金屬內(nèi)固定裝置一樣的復(fù)位、固定效果,，但適應(yīng)證必須掌握恰當(dāng)（圖12）,。外固定架需組合式雙邊或環(huán)形外固定。 圖12 脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅥ型雙接骨板內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)的絕對(duì)指征包括：開放的脛骨平臺(tái)骨折：脛骨平臺(tái)骨折合并骨筋膜室綜合征,；合并急性血管損傷,。 相對(duì)指征包括：可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的外側(cè)平臺(tái)骨折；移位較重的內(nèi)側(cè)骨折,；多數(shù)移位的脛骨平臺(tái)雙髁骨折,。 [1]臨床創(chuàng)傷骨科流行病學(xué)（第3版）,作者：張英澤,出版社：人民衛(wèi)生出版社,出版時(shí)間：2018/10/1,ISBN：9787117271080.
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