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（中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,，北京 100700） 文獻(xiàn)來源：黃龍祥.筋病刺法的演變與經(jīng)筋學(xué)說的興衰[J/OL].中國針灸:1-17[2023-07-14] [摘 要] 梳理筋病刺法的源流,，發(fā)掘出其興衰背后的根源，對于筋病刺法及其理論經(jīng)筋學(xué)說的繼承與創(chuàng)新,，具有重要的啟示和借鑒意義,。采用語境分析、整體考察,、實踐檢驗的方法,，解析“筋”“經(jīng)筋”“筋急”“結(jié)筋”等筋病刺法及經(jīng)筋學(xué)說基本概念，特別是對當(dāng)下學(xué)術(shù)界爭議最大的經(jīng)筋病候治則治法涉及的 3 個關(guān)鍵概念“燔針劫刺”“以知為數(shù)”“以痛為輸”進(jìn)行了深度考察,。厘清筋病刺法的范疇及主要刺法術(shù)式,，并重點(diǎn)考察了“燔針劫刺”“貫刺法”的起源，探討了爭議較多或長期被忽略的“內(nèi)熱刺法”“貫刺法”“挑刺法”“分刺法”“募刺法”的演變,；最后從筋與脈的關(guān)系,、干針療法與筋病刺法的異同分析入手，探討了經(jīng)筋學(xué)說未來發(fā)展亟需解決的關(guān)鍵問題及解題思路,，以供針灸學(xué)理論創(chuàng)新之參考,。 [關(guān)鍵詞]筋病刺法; 經(jīng)筋學(xué)說；干針療法,；理論創(chuàng)新 筋病刺法的形成,、傳承與經(jīng)筋學(xué)說的興衰息息相關(guān)，認(rèn)真梳理筋病刺法的源流,，發(fā)掘出其興衰背后的根源,，不論是對筋病刺法的繼承與發(fā)揚(yáng)，還是對經(jīng)筋學(xué)說的守正創(chuàng)新,，都具有重要的啟示和借鑒意義,。1.概念辨析 概念辨析要做到有意義且富有成效，須處理好局部與整體的關(guān)系,，相關(guān)聯(lián)的概念須整體置于原有的語境之中考察,，才有可能得到唯一解，再經(jīng)古今實踐的檢驗加以確認(rèn),。例如經(jīng)筋病治則治法的3 個關(guān)鍵概念 “燔針劫刺”“以知為數(shù)”“以痛為輸”,，如果單獨(dú)分析，可得出多種不同的解說,，且都能言之有理,、高下難分。再如,，考察筋病刺法的源流,，離不開《黃帝內(nèi)經(jīng)》（本文所引《黃帝內(nèi)經(jīng)》皆指傳世本《素問》《靈樞》，與《漢書·藝文志》所記“黃帝內(nèi)經(jīng)”不同。）刺法標(biāo)準(zhǔn)專篇《靈樞·官針》篇,，如果不能讀懂該篇的性質(zhì)和編撰體例,，就不可能明察有關(guān)筋痹的定式刺法“恢刺”“關(guān)刺”的關(guān)系，或長期重蹈誤讀的覆轍而不自知,，或陷于無休止的無謂爭論而不能自拔,。單言“筋”，統(tǒng)指肌肉及其附著結(jié)構(gòu),，且包括包裹肌肉的外膜,。經(jīng)言“筋有結(jié)絡(luò)”，今檢《靈樞·經(jīng)筋》篇十二經(jīng)筋所“結(jié)”之處為肌肉的附著結(jié)構(gòu),，這些結(jié)構(gòu)在現(xiàn)代解剖學(xué)被細(xì)分為肌腱/腱膜附著、筋膜,、韌帶,、關(guān)節(jié)囊等，而在經(jīng)筋學(xué)說中統(tǒng)稱“膜筋”,，歸屬于“筋”,。 從十二經(jīng)筋病候看，出現(xiàn)最多的病癥名為“轉(zhuǎn)筋”（共計 15 次）,，“筋急”有 7 次,，皆為肌肉肌腱的攣急，其中按人體部位命名的“筋”名,，如“項筋”“腘筋”“腹筋”“頰筋”“頸筋”,，也為肌肉及其附著結(jié)構(gòu)；其余病癥為筋縱,、筋弛,、筋痛，均為肌肉及其附著結(jié)構(gòu)的病癥,。再從針灸腧穴定位及主治中出現(xiàn)的“筋”字看,，《黃帝明堂經(jīng)》腧穴定位文字中“筋”出現(xiàn) 19 次，其中解作肌腱者 13 次,，作肌肉解者 6 次,；主治病癥中所見之“筋”字為筋急、筋縮急,、轉(zhuǎn)筋,、筋攣、筋痛,、筋痹,，與《靈樞·經(jīng)筋》所載經(jīng)筋病候大同。如特指筋之“膜”，則曰“肉肓”“筋膜” “膜筋”（又寫作“幕筋”“募筋”）,，楊上善曰：“'幕’當(dāng)為'膜’,，亦幕覆也。膜筋,，十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋也” （《太素·人合》卷五）,；又曰：“膜者，人之皮下,、肉上膜肉之筋也” （《太素·五臟痿》卷二十五）,；又曰：“肉肓者，皮下,、肉上之膜也” （《太素·脹論》卷二十九）,。《素問·痿論》曰：“肺主身之皮毛，心主身之血脈,，肝主身之筋膜”,，林億等引全元起注曰：“膜者，人皮下,、肉上筋膜也”,；又曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干,，筋膜干則筋急而攣,，發(fā)為筋痿”，楊上善注曰：“膜筋干為攣”,，可知上兩處經(jīng)文“筋膜”的用法皆與“膜筋”同,。可見，“筋”不僅指“肉”,，還包括了包裹肉的外膜,；不僅是軀體之膜，還包括內(nèi)臟之膜,。“筋膜”“膜筋”“肉肓”皆指軀體的筋之膜,，相當(dāng)于現(xiàn)代解剖學(xué)的肌外筋膜，即楊上善所說“膜肉之筋”,；內(nèi)臟的筋膜曰“肓膜”,，包括包膜、隔膜,、系膜,、韌帶等。也就是說,，經(jīng)筋學(xué)說的“筋”與現(xiàn)代解剖學(xué)“筋膜”概念不完全對應(yīng),，最大的差異在于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之“筋膜”不包含肌肉,，而中醫(yī)以肌肉與其包膜為一體。唐代王冰用一句話對“筋”的結(jié)構(gòu)與功能作了高度概括：“維結(jié)束絡(luò),，筋之體也,，繻縱卷舒，筋之用也”,。所說筋之體“維結(jié)束絡(luò)”指肌肉及其附著結(jié)構(gòu)的特征,，筋之用“繻縱卷舒”是指肌肉的舒縮功能。借助于筋“結(jié)”的連接,，呈上下縱向走行的“筋”形成有機(jī)聯(lián)系的整體曰“經(jīng)筋”,，這類大筋在《靈樞·經(jīng)筋》共十二條曰“十二經(jīng)筋”。筋與經(jīng)筋的關(guān)系猶如脈與經(jīng)脈的關(guān)系,。筋急,、結(jié)筋，皆為“筋”之病理性概念,。筋急,，指筋中寒邪而攣急處。筋急包括陽筋急和陰筋急（又曰“內(nèi)[筋]急”）,，軀體癥狀主要由陽筋急引起,，而內(nèi)臟癥狀由陰筋急引起,?！鹅`樞·經(jīng)筋》十二經(jīng)筋病候主要為陽筋急的癥狀，其表現(xiàn)形式主要包括“支”“反折”“轉(zhuǎn)筋”“瘛”等,。“筋急”日久不解常形成硬結(jié)曰“結(jié)筋”,。凡“結(jié)筋”之處筋必急，如《靈樞·經(jīng)筋》所言：“所過而結(jié)者皆痛及轉(zhuǎn)筋”,，故可用“筋急”統(tǒng)括“結(jié)筋”,。隋代官修醫(yī)書《諸病源候論》于“筋急”條目外，另有“結(jié)筋”的明確定義：“凡筋中于風(fēng)熱則弛縱,，中于風(fēng)冷則攣急,。十二經(jīng)筋皆起于手足指，循絡(luò)于身也,。體虛弱,，若中風(fēng)寒，隨邪所中之筋則攣急,，不可屈伸……體虛者,，風(fēng)冷之氣中之，冷氣停積,，故結(jié)聚,，謂之結(jié)筋也”[1],。 “結(jié)筋”，今天的針灸人多作“筋結(jié)”,，一方面與古代病癥術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化成果不相接續(xù),，另一方面《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說“筋有結(jié)”“筋有結(jié)絡(luò)”皆為筋之生理性概念，故不論從歷史還是邏輯的角度考量,，皆不及“結(jié)筋”一詞嚴(yán)謹(jǐn),、達(dá)意，故本文統(tǒng)一用“結(jié)筋”作標(biāo)準(zhǔn)名 ,，不用“筋結(jié)”表達(dá)筋急而結(jié)的概念,。當(dāng)代西方干針療法的核心概念肌筋膜激痛點(diǎn)（myofascial trigger points， MTrPs）一般分布于肌肉起止處,、肌肉肌腱結(jié)合處,、肌腱附著處，觸診時可捫及肌緊張帶（taut band）,，內(nèi)有結(jié)節(jié)（nodule）,。可見“激痛點(diǎn)”（又譯作“觸發(fā)點(diǎn)”）概念與經(jīng)筋學(xué)說的“筋急”“結(jié)筋”一脈相承,。《靈樞·經(jīng)筋》篇于十二經(jīng)筋病候下皆重申經(jīng)筋病的治則治法“治在燔針劫刺,，以知為數(shù)，以痛為輸”,，一句經(jīng)文包含了3個重要概念：“燔針劫刺”“以知為數(shù)”“以痛為輸”,。只有將三者放在一起討論，且置于古今臨床刺筋急,、結(jié)筋這一特定背景下考察,，才有可能求得經(jīng)文的本義。上述3個概念中,，似以“以痛為輸”最簡單,，今人的解讀爭議也最少，即以痛處為針刺點(diǎn),。然而,，在《靈樞·經(jīng)筋》篇已明言針刺治療經(jīng)筋病以“筋急”處為輸，在《靈樞·官針》《素問·調(diào)經(jīng)論》篇又反復(fù)重申了這一取穴原則,，不僅針法治筋痹須刺“筋急”處,，《靈樞·經(jīng)筋》以熨法治筋痹同樣強(qiáng)調(diào)“以膏熨急頰”“膏其急者”，則該篇針刺治痹“以痛為輸”不能與其反復(fù)強(qiáng)調(diào)的取穴原則相悖,。由此判定,，“以痛為輸”概念中之“痛”字有特定的含義，只有將其置于經(jīng)筋病診療的特定語境中,，其本義才可能顯現(xiàn)出來,。關(guān)于經(jīng)筋病,，或肌筋膜疼痛的診療，古今中外的經(jīng)驗有一條共識：于筋急處尋按最痛點(diǎn),，以此為輸刺之療效最佳,。此最痛點(diǎn)，即元代《針經(jīng)摘英集》所謂“正痛”點(diǎn),。清代《針灸易學(xué)》更有詳述：“先治周身疼痛多矣，必病人親指出疼所,，即以左大指或食指爪掐之,，病人嚙牙咧嘴，驚顫變色,，若疼不可忍,，即不定穴也，即天應(yīng)穴也,。右手下針,，疼極必效”[2]28。干針療法則更進(jìn)一步指出：“現(xiàn)在看來,，最可靠的激痛點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)是可觸摸之緊繃肌帶內(nèi)的結(jié)節(jié)處存在劇烈壓痛”（presence of exquisite tenderness at a nodule in a palpable band）[3]111,。傳承《黃帝內(nèi)經(jīng)》筋病挑刺法的民間針挑療法，用挑筋法治療筋急痛證,，在針挑點(diǎn)的選擇上,，同樣強(qiáng)調(diào)選取筋急最甚、最痛點(diǎn),。從以上共識,，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》經(jīng)筋病的取穴原則,，可確定“以痛為輸”概念中的兩個要點(diǎn)：其一,，須在筋急處按得最痛點(diǎn)，而非一般意義上的疼痛,，如有多處筋急,，應(yīng)于攣急最甚處按尋最痛點(diǎn)；“以痛為輸”，即元代《針經(jīng)摘英集》以“正痛”處為輸,；清代《針灸易學(xué)》以“極痛”處為輸,。當(dāng)針尖觸及某點(diǎn)時患者痛不可忍，而針尖從此點(diǎn)稍稍移開則痛感大減,，即以此針尖所觸痛不可忍點(diǎn)為輸也,。通檢《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書發(fā)現(xiàn)，以“知”為數(shù),、為度者,，系《黃帝內(nèi)經(jīng)》作者常用的表達(dá)句式，例如：氣在于頭者,，取之天柱,、大杼；不知,，取足太陽滎輸,。（《靈樞·五亂》）審按其道以予之，徐往徐來以去之,，其小如麥者,，一刺知，三刺而已,。（《靈樞·寒熱》）先其發(fā)時如食頃而刺之,，一刺則衰，二刺則知,，三刺則已,。（《素問·刺瘧論》）治之以雞矢醴，一劑知,，二劑已,。（《素問·腹中論》）飲以半夏湯一劑……飲汁一小杯，日三稍益,，以知為度,。（《靈樞·邪客》）古典醫(yī)家中明初樓英的解讀最近于《靈樞·經(jīng)筋》篇“以知為數(shù)”本義：“以知為數(shù)，以痛為輸者,，言經(jīng)筋病用燔針之法,，但以知覺所針之病應(yīng)效為度數(shù)?！?o:p>何為“知覺所針之病應(yīng)效為度數(shù)”,？清代《針灸易學(xué)》曰：“下針，疼極必效”[2]28,。謂行針觸及最痛點(diǎn)時,，針則“必效”。明代《針灸經(jīng)驗方》曰：“貫刺其筋結(jié)處,，鋒應(yīng)于傷筋則酸痛不可忍處,，是天應(yīng)穴也。隨痛隨針,，神效”[4],。強(qiáng)調(diào)針尖刺準(zhǔn)有病之“筋”則病者“酸痛不可忍處”,，針則“神效”。當(dāng)代《肌筋膜疼痛與功能障礙：激痛點(diǎn)手冊第 1 卷 上半身》曰：“受到充分刺激時能引發(fā)肌纖維的局部抽搐反應(yīng)（local twitch response,，LTR）”[3]1,，“進(jìn)行激痛點(diǎn)注射（trggger point injections）之前，要先通過觸診準(zhǔn)確定位激痛點(diǎn),，再根據(jù)針頭引發(fā)的疼痛與局部抽搐反應(yīng)確定針頭刺入的精確位置”[3]87,。即以引出局部抽搐反應(yīng)作為療效判定和是否準(zhǔn)確針刺到 MTrPs 點(diǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。據(jù) Hong 等[5]稱當(dāng)這些LTR被激發(fā)時,，干針是最有效的,。MTrPs 干針針刺需要針反復(fù)穿刺，調(diào)整針的刺入深度,、刺激的量和力以引發(fā) LTR,。精準(zhǔn)刺及筋急、結(jié)筋最痛點(diǎn),，患者酸痛不可忍,，同時伴有局部肌肉抽搐反應(yīng)，此痛不可忍的痛點(diǎn)即為正輸,；此病者“痛不可忍”的感覺及醫(yī)者針下肌肉抽搐的針感即為“知”,，“知”則療效最佳，故以此為度,。 刺中筋急處最痛點(diǎn),，患者痛不可忍而強(qiáng)刺之法即為“劫刺”，則可推知“燔針劫刺”法之“燔針”當(dāng)為先針后燒針,。若是先燔針,，針被火燒后，刺入肉體迅速冷卻針尖會變得澀滯,，反而不利于施行反復(fù)快速提插的操作,，以引出患者痛不可忍的肌肉抽搐反應(yīng)。此時再回過頭來看“燔針劫刺”的諸家解讀,，吳魯輝的解讀最近經(jīng)文本義：認(rèn)為宣蟄人教授創(chuàng)立的密集型銀質(zhì)針刺法,，以多枚粗銀針在病變軟組織附著處的骨面上進(jìn)行小幅度搗刺,，引出酸,、脹、重,、麻等強(qiáng)烈針感,，刺后在針尾燃艾絨加熱，可以引起患者難以忍受的感覺,。此乃“燔針劫刺”之[6],。 [1] 巢元方著.南京中醫(yī)學(xué)院校釋.諸病源候論校釋 上冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:665-666.[2] 李守先.中醫(yī)名家珍稀典籍校注叢書:針灸易學(xué)校注[M].高希言,陳素美,陳亮校注.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社, 2014.[3] DAVID G,SIMONS MD,JANET G,et al.肌筋膜疼痛與功能障礙:激痛點(diǎn)手冊 第 1 卷 上半身[M].趙沖,田陽春主譯;田麗芳,湯立新審譯.2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2014.[4]許任著.崔為,南征主編.針灸經(jīng)驗方?？弊⑨孾M].長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2015:47.[5] Hong CZ. Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point.Theimportance of The local twitch response[J].Am J Phys Med Rehabil,1994,73(4):256-263.[6] 吳魯輝.燔針劫刺之我見[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(3):78.
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