近年來浙江省炎癥性腸病發(fā)病率上升很快,，病理醫(yī)生越來越多的遇到腸病活檢標(biāo)本，但不少病理醫(yī)生感覺診斷很困難,，不知道在什么情況下可以做出傾向性診斷,，我們經(jīng)過數(shù)次討論制定了浙江省炎癥性腸病活檢病理診斷推薦方案，主要是給病理醫(yī)生學(xué)習(xí)炎癥性腸病的病理診斷作參考,。有以下幾點需要注意：

（1）活檢炎癥性腸病的病理診斷很復(fù)雜,，沒有普遍適用的病理診斷標(biāo)準(zhǔn),，教條式的依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)去診斷往往會出錯，對活檢標(biāo)本按照病變模式進行疾病分類和全面合理的病理鑒別診斷才能減少誤診,。

（2）依照診斷方案作出的結(jié)論僅供臨床參考,，而不是最終診斷，即使病理可能性評價為“高度可疑”也需要結(jié)合臨床進一步鑒別診斷,，炎癥性腸病的最終診斷應(yīng)該由臨床醫(yī)師做出,。

（3）由于時間倉促，本推薦方案還存在不少問題,，有的內(nèi)容太復(fù)雜較難掌握,，后續(xù)再改進。

（4）本推薦方案目的主要是推進炎癥性腸病的規(guī)范化病理診斷,、可能性評價和更好的臨床病理聯(lián)系,，沒有涉及黏膜愈合組織學(xué)評價、結(jié)腸炎相關(guān)癌變及儲袋病變的病理分析,。

胃腸道粘膜活動標(biāo)本的診斷，首先要區(qū)分腫瘤和非腫瘤,，如果為非腫瘤性疾病,，推薦按照《中國炎癥性腸病病理診斷專家指導(dǎo)意見》中的病變模式評估及診斷思路進行疾病分類評價。

活檢標(biāo)本炎癥性腸病的病理診斷不同于腫瘤病理診斷,，很難有確定性診斷，一般僅有傾向性診斷意見,。為了能夠更好的與臨床醫(yī)生溝通,，把病理醫(yī)生的傾向性意見準(zhǔn)確轉(zhuǎn)達給臨床醫(yī)生，我們建議病理醫(yī)生對炎癥性腸病進行可能性評價,。

1.     肉芽腫：至少五個類上皮細胞聚集形成的結(jié)節(jié)狀病灶，伴或不伴有多核巨細胞,，是克羅恩病最具有形態(tài)學(xué)特征性的指標(biāo)【1】?？肆_恩病的肉芽腫通常為非干酪樣肉芽腫,，無壞死、體積?。ǘ?lt;400mm）,、多無融合?？肆_恩病的非干酪樣肉芽腫需要與隱窩破壞所致的肉芽腫相鑒別,，隱窩破壞性肉芽腫可以出現(xiàn)在潰瘍性結(jié)腸炎,、感染、憩室炎等疾病,。

2.     慢性腸炎（chronic ileitis/colitis）：指黏膜固有層大量淋巴細胞,、漿細胞浸潤，同時黏膜結(jié)構(gòu)異常,，包括隱窩結(jié)構(gòu)改變,、化生性改變、基底漿細胞增多,、炎性息肉等【2】,。從炎癥性腸病的診斷和鑒別診斷角度來看，腸黏膜存在含有較多漿細胞的慢性炎癥細胞浸潤（不局限于黏膜淺層）,，同時存在慢性隱窩結(jié)構(gòu)改變,，診斷慢性結(jié)腸炎或慢性回腸炎較為合適【3】。慢性腸炎是病理診斷IBD的基本形態(tài)學(xué)特征,，在缺乏慢性腸炎的情況下診斷IBD要慎重,。活動性慢性腸炎：在慢性腸炎的基礎(chǔ)上有活動性改變（隱窩炎,、隱窩膿腫,、糜爛、潰瘍等）,。隱窩扭曲和較多漿細胞的浸潤是克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎的普遍特征,。

3.     黏膜基底部漿細胞密集增多：黏膜基底部大量漿細胞浸潤，位于隱窩底部與黏膜肌層之間,，使隱窩底部與黏膜肌層不緊貼【2】,。

4.     肥厚性慢性回腸炎：在慢性回腸炎的基礎(chǔ)上，同時存在黏膜增厚（黏膜厚度超過一個高倍視野）和絨毛增寬（絨毛間質(zhì)寬度超過半個高倍視野）或絨毛消失,，我們稱之為肥厚性慢性回腸炎,，克羅恩病常見肥厚性慢性回腸炎【9】 。肥厚性慢性回腸炎對克羅恩病的病理診斷具有較大價值,，特別是在40歲以下的人群,，但對于年齡大有用藥史的患者和無癥狀或回腸末端無潰瘍的患者價值有限。

1.     克羅恩病累及上消化道的病理改變：80%以上的克羅恩病患者胃粘膜缺乏幽門螺桿菌感染,。幽門螺桿菌感染陰性的病例出現(xiàn)以下病變時對克羅恩病的診斷有一定價值（但并不具有特異性）：局灶增強性胃炎、胃粘膜局灶隱窩上皮內(nèi)中性粒細胞浸潤,，胃小凹旁或胃小凹之間組織細胞聚集,、活動性慢性十二指腸炎等

2.     克羅恩病累及上消化道的典型病理改變（局灶增強性胃炎）：胃小凹周圍小灶單個核細胞浸潤（淋巴細胞和組織細胞），有時伴有中性粒細胞,，炎癥細胞常浸潤胃小凹上皮或破壞胃小凹,，常位于胃小凹下半部分（多數(shù)累及胃小凹底部）,，HP陰性，且常見到部分正常胃黏膜,。（圖4-1）

3.     克羅恩病累及上消化道的典型病理改變（活動性慢性十二指腸炎）：十二指腸粘膜水腫,，漿細胞和淋巴細胞增多，上皮損傷,，粘膜表面上皮反應(yīng)性改變,，絨毛萎縮，表面上皮內(nèi)和固有膜內(nèi)中性粒細胞浸潤,?？肆_恩病十二指腸活動標(biāo)本可以表現(xiàn)為活動性慢性十二指腸炎，特別是年輕患者,，球部和降部均有診斷價值,，降部出現(xiàn)病變價值更大?？肆_恩病活動性慢性十二指腸炎的典型病理改變?nèi)缦拢赫衬と珜訚{細胞和淋巴細胞浸潤,，粘膜增厚，絨毛增寬,，上皮內(nèi)中性粒細胞浸潤,。（圖4-2）

4.      回腸活檢標(biāo)本克羅恩病的典型病理改變?；啬c克羅恩病活檢標(biāo)本的典型病理改變表現(xiàn)為：（1）回腸黏膜增厚,，（2）絨毛增寬或絨毛消失，（3）隱窩扭曲和隱窩萎縮,，（4）間質(zhì)內(nèi)見較多漿細胞,。（圖4-3）

5.       結(jié)腸活檢標(biāo)本克羅恩病的典型病理改變。結(jié)腸克羅恩病活檢標(biāo)本的典型病理改變表現(xiàn)為：（1）大腸黏膜增厚,，隱窩拉長,，（2）局部隱窩扭曲，（3）黏膜內(nèi)較多漿細胞浸潤。（圖4-4與圖4-5）

6.        活檢標(biāo)本潰瘍性結(jié)腸炎的典型病理改變?；顧z標(biāo)本潰瘍性結(jié)腸炎的典型病理改變表現(xiàn)為：（1）彌漫性隱窩扭曲，（2）隱窩萎縮,，（3）彌漫性漿細胞浸潤，（4）大腸黏膜表面絨毛狀改變,。（圖4-6）

?  潰瘍性結(jié)腸炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)1：

在臨床符合的情況下同時滿足以下條件可以診斷UC ：

（1）彌漫性隱窩結(jié)構(gòu)扭曲,；

（2）粘膜表面絨毛狀改變,；

（3）隱窩萎縮,；

（4）粘膜基底部漿細胞密集增多；

（5）病變呈連續(xù)性分布【5】,。

注：（1）潰瘍性結(jié)腸炎病變近端或盲腸斑部位活檢標(biāo)本有時候見到片狀改變,，不呈彌漫性，不影響診斷,；（2）上述標(biāo)準(zhǔn)摘自英國活檢標(biāo)本炎癥性腸病病理報告指南（2013版）

?  潰瘍性結(jié)腸炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)2：

有的病例缺乏粘膜表面絨毛狀改變或粘膜基底部密集漿細胞浸潤,，無法應(yīng)用診斷標(biāo)準(zhǔn)1，我們提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)2,，供參考,。

（1）彌漫性結(jié)構(gòu)扭曲；

（2）隱窩萎縮,；

（3）病變彌漫累及直腸,；

（4）粘膜基底部漿細胞密集增多；

（5）病變呈連續(xù)性分布,。

或

（1）彌漫性結(jié)構(gòu)扭曲,；

（2）隱窩萎縮；

（3）病變彌漫累及直腸,；,；

（4）粘膜內(nèi)較多漿細胞彌漫浸潤；

（5）病變呈連續(xù)性分布,。

部分病例缺乏缺乏粘膜表面絨毛狀改變,，也缺乏直腸活檢標(biāo)本，根據(jù)具體情況可以診斷考慮炎癥性腸?。▋A向潰瘍性結(jié)腸炎）或炎癥性腸病可疑（炎癥性腸病可能性評價：高度可疑或可疑）

注意：（1）未經(jīng)治療的病例,，病變不呈連續(xù)性分布（缺乏第5項），而呈節(jié)段性分布（盲腸斑除外）,，不要輕易診斷UC,。（2）鑒別困難病例不要勉強區(qū)分UC和CD，可以考慮診斷IBD

?  潰瘍性結(jié)腸炎病理診斷標(biāo)準(zhǔn)3：

在臨床符合的情況下滿足以下條件可以診斷UC ：

（1）活動性慢性結(jié)腸炎,；

（2）病變彌漫和一致分布,；

（3）直腸累及；

（4）缺乏肉芽腫【4】,。

注：（1）這個診斷標(biāo)準(zhǔn)比較寬泛,，要求比較低。有的病例不適用診斷標(biāo)準(zhǔn)1,，2,，可以用此標(biāo)準(zhǔn)，但診斷的特異性差一些,；（2）此標(biāo)準(zhǔn)翻譯摘錄自英文文獻,。

對UC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)3中“病變彌漫和一致分布”的理解：（1）“病變彌漫和一致分布”指的是隱窩結(jié)構(gòu)和炎癥細胞的分布均呈彌漫性,，兩項中任何一項為片狀分布則不能稱為病變彌漫和一致分布。但隱窩結(jié)構(gòu)扭曲的一致性在潰瘍性結(jié)腸炎的病理診斷中要比炎癥分布的一致性更重要,。（2）隱窩結(jié)構(gòu)扭曲的一致性并不要求每個隱窩扭曲程度一致,，僅要求絕大部分隱窩形態(tài)都發(fā)生了改變，缺乏正常隱窩,。（3）除了病變近端區(qū)域,、盲腸斑及治療后外，所有活檢組織均要求顯示彌漫性病變,。（4）彌漫一致性改變的價值：單塊組織<單一部位多塊組織<多個部位多塊組織

?  其它UC病理標(biāo)準(zhǔn)（供參考）

以下2個UC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)均翻譯自英文文獻,，供大家學(xué)習(xí)參考

?  UC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)4（ 2013版炎癥性腸病組織病理學(xué)歐洲共識）【7】 ：

（1）廣泛隱窩結(jié)構(gòu)扭曲

（2）黏膜全層彌漫性炎癥伴有黏膜基底部漿細胞增多

（3）隱窩炎和隱窩膿腫

?  UC病理診斷標(biāo)準(zhǔn)5 【8】

（1）隱窩結(jié)構(gòu)扭曲

（2）隱窩萎縮

（3）粘膜表面絨毛狀或不規(guī)則

（4）粘液缺失

（5）隱窩炎

?  特殊情況UC的診斷：

早期UC的診斷：

黏膜基底部漿細胞增多是潰瘍性結(jié)腸炎的標(biāo)志，是UC最早出現(xiàn)的組織學(xué)特征,，是早期診斷UC的一個有用的指標(biāo)【6】,。

部分早期UC病例輕度隱窩扭曲，漿細胞較多見,，粘膜的下1/4見漿細胞分布,，漿細胞梯度接近消失，但缺乏黏膜基底部密集增多,，可以診斷'不排除早期UC”（分級可疑UC或不排除不診斷UC）,，建議間隔一段時間再次復(fù)查活檢診斷。

以下情況更傾向急性感染性腸炎而不是早期UC：輕度隱窩改變和較多中性粒細胞隱窩炎,，但漿細胞少見,，特別是粘膜的下1/4很少見到漿細胞。IBD可能性分級為“不診斷不排除”,。建議隨訪后復(fù)查再次活檢明確診斷

極少數(shù)情況下,，急性感染性腸炎也可以有輕度隱窩扭曲和較多漿細胞浸潤，較難與早期UC鑒別,。

治療后UC的診斷：

治療后UC或病程較長的病例可以缺乏彌漫性或連續(xù)性炎癥改變,，較難診斷。遇到后難以診斷的病例建議調(diào)取治療前活檢切片進一步診斷,。

部分治療后病例炎癥消退,，慢性炎癥細胞呈片狀分布，但如果見到彌漫性隱窩扭曲和隱窩萎縮,，結(jié)合病史也可考慮UC（炎癥性腸病可能性評價：可疑或高度可疑）,。

部分病例病變呈節(jié)段性，不呈連續(xù)性,，也可以出現(xiàn)直腸豁免或相對豁免,，這種情況下如見到兩處活檢粘膜呈彌漫性隱窩結(jié)構(gòu)扭曲 隱窩萎縮 基底部漿細胞增多或彌漫性漿細胞浸潤 粘膜表面呈絨毛狀改變，也可以謹慎考慮潰瘍性結(jié)腸炎伴治療后改變的診斷（炎癥性腸病可能性評價：可疑或高度可疑）。如缺乏絨毛狀改變,，可寫成結(jié)合病史,，傾向炎癥性腸病，或潰瘍性結(jié)腸炎伴有治療后改變（炎癥性腸病可能性評價：可疑）,。部分治療后的病例無法鑒別潰瘍性結(jié)腸炎還是克羅恩病，可以僅診斷炎癥性腸病,。

對于單一部位的活檢,，診斷后最好有個備注：對于懷疑炎癥性腸病的病例，建議包括直腸和回腸末端在內(nèi)多部位活檢,。提醒臨床規(guī)范化活檢取材,。

其實不少治療后的病例在治療前已經(jīng)明確診斷，病變不典型時不一定需要做出潰瘍性結(jié)腸炎的診斷,，可以僅作描述性診斷,。

單一部位結(jié)腸活檢標(biāo)本的診斷：

單一部位結(jié)腸活檢診斷炎癥性腸病是不合適的，診斷正確率較低,。

單一部位活檢（特別是單一部位的單塊活檢組織）不必勉強做出傾向性診斷,，特別是病變不典型時，可以僅描述性診斷“活動性慢性結(jié)腸炎”,。

對于單一部位的活檢,，診斷后最好有個備注：對于懷疑炎癥性腸病的病例，建議包括直腸和回腸末端在內(nèi)多部位活檢,。提醒臨床規(guī)范化活檢取材,。

遇到單一部位結(jié)腸活檢標(biāo)本，如果存在彌漫性隱窩扭曲 隱窩萎縮 粘膜基底部漿細胞增多或彌漫性漿細胞浸潤 粘膜表面絨毛狀改變,，結(jié)合病史也可以診斷：傾向潰瘍性結(jié)腸炎或炎癥性腸?。ㄑ装Y性腸病可能性評價：可疑）

單一部位活檢如果存在彌漫性隱窩扭曲 隱窩萎縮 粘膜基底部漿細胞增多或彌漫性漿細胞浸潤 缺乏粘膜表面絨毛狀改變或直腸活檢標(biāo)本，可以診斷：炎癥性腸病可疑或炎癥性腸病不能排除（炎癥性腸病可能性評價：可疑）

單一部位兩塊以上組織均見到彌漫性的隱窩和炎癥改變,，診斷潰瘍性結(jié)腸炎的可能性更大一些,。僅一塊組織活檢標(biāo)本，見到彌漫性隱窩和炎癥改變,，可以僅描述性診斷“彌漫性慢性結(jié)腸炎”,，或診斷炎癥性腸病不能排除。

如僅僅是單一部位的片狀慢性結(jié)腸炎,，可以診斷：“炎癥性腸病不能排除,，但病理診斷依據(jù)尚不足或僅依據(jù)病理尚無法診斷需結(jié)合臨床考慮”（炎癥性腸病可能性評價：不排除不診斷）

單一部位的直腸活檢，如果內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查均顯示為局限于直腸的彌漫性病變,，缺乏直腸以外的腸道病變,，且病理提示：彌漫性隱窩扭曲隱窩萎縮 粘膜基底部漿細胞增多或彌漫性較多漿細胞浸潤 /-粘膜表面絨毛狀改變，也可以診斷考慮或懷疑潰瘍性結(jié)腸炎（或潰瘍性直腸炎）（炎癥性腸病可能性評價：高度可疑或可疑）

?  克羅恩病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)1：

滿足以下條件可以診斷克羅恩?。?/p>

（1）片狀慢性炎癥,；

（2）片狀隱窩改變；

（3）多節(jié)段累及,；

（4）非隱窩破壞所致肉芽腫【5】

注意：（1）片狀慢性炎癥是指在有炎癥背景的組織內(nèi)部分區(qū)域炎癥密度增高,、炎癥分布不均。（2）片狀隱窩改變是指活檢部位內(nèi)部分或局灶隱窩改變,。（3）多節(jié)段累及是指不同活檢部位之間病變分布的不連續(xù)性

?  克羅恩病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)2：

滿足以下條件可以診斷克羅恩?。?/p>

（1）局灶性（非連續(xù)性）慢性炎癥；

（2）局灶性隱窩不規(guī)則（非連續(xù)性隱窩扭曲）,；

（3）非隱窩損傷所致的肉芽腫,；

（4）回腸粘膜絨毛結(jié)構(gòu)不規(guī)則?！?】

注：（1）局灶性慢性炎癥是指在正常粘膜內(nèi)局灶慢性炎癥細胞增多形成相對清楚的病灶,，但這里的局灶性炎癥沒有炎癥背景的要求，也傾向片狀的概念,，在有炎癥背景的組織內(nèi)部分區(qū)域炎癥密度增高,、炎癥分布不均。

（2）如果回腸炎和回盲部的結(jié)腸炎有連續(xù)性,，診斷需慎重,。

?  結(jié)腸型克羅恩病病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：

滿足以下條件可以診斷結(jié)腸克羅恩病：

（1）局灶性（非連續(xù)性）慢性炎癥,；

（2）局灶性隱窩不規(guī)則（非連續(xù)性隱窩扭曲）,；

（3）非隱窩損傷所致的肉芽腫【7】。

上述標(biāo)準(zhǔn)由歐美國家制定,，歐美國家腸結(jié)核病例少見,，而國內(nèi)腸結(jié)核比較多見，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)要謹慎使用,。國內(nèi)取材量少,，臨床病理實踐過程中很多病例無法滿足上述病理診斷標(biāo)準(zhǔn)所需的病理形態(tài)特征，特別是經(jīng)常缺乏肉芽腫,，因此我們提出克羅恩病可能性病理評價,。

因臨床病理實踐過程中很多病例無法滿足上述病理診斷標(biāo)準(zhǔn)所需的病理形態(tài)特征,，特別是經(jīng)常缺乏肉芽腫,，我們提出克羅恩病的分級病理診斷，供參考,。

（一）   克羅恩病的病理診斷依據(jù)

1. 克羅恩病的主要臨床病理特征（除肉芽腫外）：

（1）年齡小于40歲,；

（2）慢性回腸炎；

（3）片狀慢性結(jié)腸炎；

（4）粘膜基底部漿細胞密集增多,；

（5）上消化道病理改變,；

（6）淋巴管內(nèi)見組織細胞聚集；

（7）幽門腺化生,；

（8）回腸粘膜肥厚,；

（9）結(jié)腸肝曲以遠出現(xiàn)慢性結(jié)腸炎。

2. 克羅恩病的次要病理特點：

   （1）不伴有明顯炎癥的大腸粘膜隱窩扭曲;

   （2）粘膜全層慢性炎癥細胞浸潤;

   （3）粘膜深部個別隱窩膿腫;

   （4）粘膜基底部多核巨細胞;

   （5）淋巴管擴張;

   （6）粘膜上皮內(nèi)淋巴細胞增多;

   （7）粘膜基底部淋巴細胞聚集;

   （8）神經(jīng)及神經(jīng)節(jié)細胞增生,。

（二）克羅恩病擬定病理分級診斷方案

根據(jù)有無肉芽腫,、有無慢性腸炎、有無克羅恩病的主要臨床病理特征和次要臨床病理特征將克羅恩病進行病理可能性評價,，分為四級：高度可疑；可疑（可疑（傾向）和可疑（不排除））,；不排除不診斷,；未見克羅恩病病理診斷依據(jù)。

注意：（1）克羅恩病的病理形態(tài)非常復(fù)雜,，很難依據(jù)一個評價方案來診斷所有病例,，常常需要作全面的病理鑒別診斷；（2）不是所有的分級依據(jù)組合與分級一一對應(yīng),，根據(jù)實際情況會有一些出入,，分級評價方案只是一個參考；（3）病變不典型或長期服藥史的病例分級最好降一級,，比如一些腦梗心?；颊撸达L(fēng)患者等,；（4）病理特征的判讀主觀性較強,，影響了可能性評價方案不同醫(yī)師之間的一致性，最好由腸病亞?？撇±磲t(yī)生評價分級,；（5）可能性評價為高度可疑并不是確診，仍存在診斷錯誤的可能性,，可能性評價結(jié)果僅供臨床醫(yī)生參考,，需結(jié)合臨床情況對報告進行解讀。

（1）高度可疑

病理分級依據(jù)：當(dāng)有慢性回腸炎／片狀慢性結(jié)腸炎 非干酪樣肉芽腫可以診斷為高度可疑,。要求肉芽腫的病理形態(tài)不支持結(jié)核,。注意：如臨床或病理形態(tài)提示結(jié)核可能性，不作克羅恩病的分級評價,。

缺乏肉芽腫時,，診斷克羅恩病較困難。分級“高度可疑”要有5項及以上主要臨床病理特征，且病變累及上消化道,、回腸,、大腸三個節(jié)段中的至少2個。

 “高度可疑”的常見病變組合如下：①慢性回腸炎 回腸粘膜肥厚 片狀慢性結(jié)腸炎 年齡小于40歲 其它至少1項主要臨床病理特征,；②慢性回腸炎 片狀慢性結(jié)腸炎 上消化病理改變 年齡小于40歲 其它至少1項主要臨床病理特征,；③慢性回腸炎 回腸粘膜肥厚 上消化病理改變 幽門腺化生 其它至少1項主要臨床病理特征。

推薦診斷用語：考慮,；首先考慮,。

分級為“高度可疑”的臨床病理聯(lián)系：有肉芽腫的病例：在排除結(jié)核等感染性疾病的前提下臨床醫(yī)生可以考慮診斷CD。所有診斷為克羅恩病 的病例均需要結(jié)合臨床排除結(jié)核,；缺乏肉芽腫的病例：分級為“高度可疑”,，在臨床符合的情況下臨床醫(yī)生也可以考慮CD的診斷。

注：即使診斷為高度可疑并不是確診,，仍存在診斷錯誤的可能性,，需結(jié)合臨床鑒別診斷

（2）可疑（傾向）

病理分級依據(jù)：分級為可疑（傾向）的病例缺乏肉芽腫，應(yīng)當(dāng)滿足4項主要臨床病理特征,。當(dāng)病變局限于小腸或大腸時,，即使大于4項主要特征，也診斷為“可疑（傾向）”,。

可疑（傾向）的常見病變組合如下：①慢性回腸炎 回腸粘膜肥厚 基底部漿細胞密集增多 其他一項主要臨床病理特征,；②慢性回腸炎 回腸粘膜肥厚 幽門腺化生 其他1-2項主要臨床病理特征，且病變局限于小腸,；③慢性回腸炎 慢性結(jié)腸炎 幽門腺化生 其他1項主要臨床病理特征,。

推薦病理診斷用語：可疑或傾向。

分級為“可疑（傾向）”的臨床病理聯(lián)系：如存在CD的臨床內(nèi)鏡或影像學(xué)依據(jù),，排除UC,、藥物性腸炎、白塞病等疾病后臨床醫(yī)生可以考慮CD的診斷,。

（3）可疑（不排除）

病理分級依據(jù)：分級為可疑（不排除）的病例也缺乏肉芽腫,，應(yīng)當(dāng)滿足3項主要臨床病理特征。當(dāng)病變病變不局限于小腸時,，即使?jié)M足2項主要特征也可以診斷為“可疑（不排除）”,。

“可疑（不排除）的常見病變組合如下：①慢性回腸炎 回腸粘膜肥厚 其他1項主要臨床病理特征；②慢性結(jié)腸炎 結(jié)腸肝曲以遠出現(xiàn)慢性結(jié)腸炎 1項主要臨床病理特征,。

推薦診斷用語：可疑,；不排除等。

分級為“可疑（不排除）“的臨床病理聯(lián)系：如存在 CD 的臨床內(nèi)鏡或影像學(xué)依據(jù),，在仔細排除UC,、藥物性腸炎,、白塞病等疾病后臨床醫(yī)生也可以診斷CD，但診斷需謹慎,。

（4）不排除不診斷

病理分級依據(jù)：分級為“不排除不診斷”需滿足1項主要特征（年齡除外）／僅見次要IBD病理特點,。當(dāng)病變僅局限于小腸，即使出現(xiàn)2項主要病理特征也診斷為“不排除不診斷”,。

推薦診斷用語：“炎癥性腸病病理診斷依據(jù)不足,， 但不能排除”；或”炎癥性腸病不能排除,，但病理診斷依據(jù)尚不足”,。

分級為不排除不診斷的臨床病理聯(lián)系：在這種情況下病理較難判斷是否存在CD，臨床醫(yī)生需要依據(jù)CD的臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷,；有慢性腸炎及其他主要臨床病理特征時,，所見病理改變可以作為 CD 臨床綜合診斷的依據(jù)之一；僅見到次要臨床病理特征,，所見病理改變不能作為臨床診斷CD的依據(jù),。

（5）未見克羅恩病病理診斷依據(jù)

病理分級依據(jù)：未見IBD特征性病理改變。

推薦診斷用語：未見IBD病理診斷依據(jù),。臨床病理聯(lián)系：無IBD依據(jù)，臨床診斷IBD需慎重,。

“克羅恩病可能性分級評價”與“炎癥性腸病可能性評價”是相互對應(yīng)的,，在病理報告中中可以使用“IBD可能性評價”來代替“CD可能性評價”

活檢標(biāo)本炎癥性腸病病理報告主要包括兩部分內(nèi)容：描述性內(nèi)容,；傾向性意見,，部分報告可以有臨床病理聯(lián)系或備注內(nèi)容。為了更好的與臨床溝通,，活檢標(biāo)本病理報告建議增加”IBD可能性評價”,。具體參考《活檢標(biāo)本炎癥性腸病規(guī)范化病理診斷建議》（中華病理學(xué)雜志，2019,48(2):81-86）【3】,。

 例：

（回腸末端）活動性慢性回腸炎伴個別非干酪樣肉芽腫,；

（橫結(jié)腸）結(jié)腸黏膜，片狀輕度活動性炎性病變,，黏膜下層見一非干酪樣肉芽腫,；

（降結(jié)腸）活動性慢性結(jié)腸炎伴潰瘍；

（乙狀結(jié)腸）結(jié)腸黏膜,，片狀輕度活動性炎,；

（直腸）結(jié)腸黏膜，隱窩結(jié)構(gòu)保存,，片狀慢性炎性細胞浸潤,。

 診斷：首先考慮克羅恩病,，需結(jié)合臨床排除感染，特別是結(jié)核,。

 IBD可能性評價

（√）高度疑似,；（ ）疑似；（  ）不排除不診斷,；（  ）未見IBD病理依據(jù)

炎癥性腸病結(jié)構(gòu)化病理報告參考模板參考：

（1）中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院IBD結(jié)構(gòu)化病理報告模板

（2）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院IBD結(jié)構(gòu)化病理報告模板

以下一些疾病在病理診斷時易誤診為炎癥性腸病，需要做好全面的鑒別診斷,。

1.     阿米巴感染

阿米巴感染可以出現(xiàn)多處慢性結(jié)腸炎,，也可以累及直腸，很容易誤診為炎癥性腸病,。

2.     伴有肉芽腫的感染性疾病

伴有肉芽腫的感染性疾病主要是腸結(jié)核,，腸鏡活檢標(biāo)本上表現(xiàn)為肉芽腫性炎，也有少部分腸結(jié)核缺乏肉芽腫而僅有慢性腸炎改變,，病理醫(yī)生非常容易把腸結(jié)核誤診為克羅恩病,，需要引起我們的重視。腸結(jié)核患者年齡多數(shù)在40歲以上,，臨床結(jié)核菌素試驗陽性,，病理主要表現(xiàn)為肉芽腫體積較大，部分病例可見壞死或肉芽腫融合,，多數(shù)結(jié)核局限于回盲部,。除了結(jié)核外少數(shù)細菌感染也可以表現(xiàn)為腸粘膜肉芽腫，此類病例多數(shù)局限于回盲部,，隱窩和絨毛改變的程度較輕,，多數(shù)存在闌尾炎改變。

3.      EB病毒感染

EB病毒感染可以累及小腸和大腸,，形成多處潰瘍,，病理形態(tài)上也會出現(xiàn)多節(jié)段片狀慢性結(jié)腸炎，容易誤診為炎癥性腸病,。

4.     梗阻性腸炎

梗阻性腸炎也可以有明顯的隱窩扭曲和多量漿細胞浸潤,，容易誤診為炎癥性腸病。臨床有便秘等慢性梗阻的病史有助于鑒別,。

5.     藥物性腸炎

藥物可以引起多節(jié)段的慢性回腸炎或片狀慢性結(jié)腸炎,，甚至有幽門腺化生，特別是非甾體類消炎藥,，要注意詢問用藥史,，有非甾體類藥物史的病例要謹慎診斷炎癥性腸病。藥物性腸炎伴有慢性感染時也可以有不少慢性炎癥細胞及中性粒細胞,，但多數(shù)病例中性粒細胞和漿細胞的數(shù)量往往不突出,，而嗜酸性粒細胞較多見,。小腸粘膜中性粒細胞不多而嗜酸性粒細胞明顯，要首先懷疑藥物性腸炎而不是炎癥性腸病,。

生物制劑類藥物（免疫調(diào)節(jié)劑）,，特別是一些抗腫瘤的免疫檢查點抑制劑，所致的腸炎也與炎癥性腸病非常相似,，可以存在多處活動慢性腸炎,。這些病例雖然和炎癥性腸病非常相似，但多數(shù)病例并不能完全滿足炎癥性腸病的病理診斷標(biāo)準(zhǔn),，部分病例容易見到上皮細胞凋亡,，局部腺體萎縮上皮變薄（毒性改變）,。詢問用藥史以及仔細觀察病理改變可以區(qū)分,。

6.     白塞病

白塞病活檢標(biāo)本可以有明顯隱窩扭曲，小腸絨毛改變,，活動性炎癥,，容易誤診為炎癥性腸病?；顧z標(biāo)本診斷白塞病的病理依據(jù)有（非特異性）：隱窩扭曲,，多量中性粒細胞滲出物，粘膜固有層多量淋巴細胞或中性粒細胞浸潤,，粘膜出血,，多數(shù)病例漿細胞密集浸潤不顯著。

7.     錯構(gòu)瘤性息肉病

錯構(gòu)瘤性息肉病,，特別是Cronkhite-Canada綜合征，也可以有隱窩扭曲（擴張）,，隱窩萎縮,，黏膜全層慢性炎癥細胞浸潤，活檢病理形態(tài)與炎癥性腸病類似,，容易誤診,，鑒別診斷要點是內(nèi)鏡下見到息肉樣改變，經(jīng)常累及胃及小腸,，以隱窩擴張和隱窩萎縮為主,。

8.     T或NK/T細胞淋巴瘤

T或NK/T細胞淋巴瘤，特別是NK/T細胞淋巴瘤,，可以表現(xiàn)為多處多節(jié)段潰瘍,，臨床較難和克羅恩病鑒別。部分病例可以見到隱窩扭曲,，黏膜全層淋巴細胞浸潤,，誤認為是慢性結(jié)腸炎,，而且少數(shù)NK/T細胞臨床瘤可以有肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，淋巴管擴張等克羅恩病的病理表現(xiàn),，容易誤診,。要減少誤診，需要結(jié)合影像學(xué)情況,，高倍鏡下看是否有較多漿細胞（較多漿細胞是IBD的特點）,，懷疑病例加做EBER染色，或TCR基因重排,，有的病例建議多取材,。

致    謝：

· 感謝浙江省醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會滕曉東主任委員對“浙江省炎癥性腸病活檢病理診斷推薦方案”工作的支持,。

· 感謝“浙江省醫(yī)學(xué)會病理學(xué)分會消化病理學(xué)組”各位專家的辛苦付出,。

· 感謝美國mayo clinic病理中心Lizhi Zhang教授,、北京協(xié)和醫(yī)院病理科周煒洵教授和中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院黃艷教授對克羅恩病可能性分級評價方案的指導(dǎo)。

· 感謝中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科葉子茵教授分享IBD病理診斷模板,。