引言

咳嗽,、乏力,、頭痛+右肺下葉支氣管狹窄并部分肺不張，增強CT提示強化改變,，種種臨床特點似乎全都指向「惡性腫瘤」,；支氣管鏡下新生表現(xiàn)為基底段管口管壁的新生改變，從常規(guī)活檢,、冷凍活檢以及來自2家醫(yī)療機構(gòu)出具的3份組織病理結(jié)果卻均未提示肉芽腫病變,，這時應思考什么,？鑒別診斷過程中，當懷疑感染某種致病菌,，一定要想到什么情況下這種疾病可長期被誤診,，找準突破口。本案例環(huán)環(huán)有挑戰(zhàn),，「另辟蹊徑」巧妙應對是關(guān)鍵,。

患者吸煙史40年，至今每日約10支,，一次受涼后咳嗽,、咳痰且癥狀逐漸加重，CT提示右肺下葉支氣管變窄并右肺下葉部分肺不張

卷宗1

基本資料：患者男,，65歲,，寧夏銀川人，主訴「間斷咳嗽伴乏力,、頭痛10余天」于2022年1月11日入住唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院部,。

講述者：李王平

患者于2022年1月1日受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,，為白色黏痰,，量不多，咳嗽與吸氣明顯相關(guān),，多在夜間加重,，晨起可有所緩解。感全身乏力,、疼痛,，頭部悶痛、發(fā)熱等癥,，測體溫 37.8℃,，自行口服「布洛芬緩釋膠囊」1粒后癥狀有所緩解，復測體溫正常,，但出現(xiàn)胸悶,、前胸右側(cè)第2肋間壓痛，無明顯噴嚏,、流涕,、咽痛，無皮疹,、關(guān)節(jié)疼痛,，無盜汗，無心悸,、咯血,、氣短,、胸憋等不適。自行口服「止咳,、消炎藥」（具體藥名及量不詳）,，效果不佳。

10天來,，上述癥狀逐漸加重,，遂就診于我院門診，門診查胸部CT提示：右肺下葉支氣管變窄并右肺下葉部分肺不張,，建議胸部增強CT掃描及支氣管鏡檢查,；右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大；右側(cè)胸膜腔積液,；2.雙肺肺氣腫,；左肺下葉后基底段索條影（見下圖1）。

圖1.胸部CT 2022年1月09日,，右下葉部分肺不張,，相應氣管受壓、變形,，右側(cè)胸膜腔少量積液,。

血常規(guī)等檢查請見第二份卷宗：

卷宗2

查血常規(guī)：

血細胞分析+五分類(全血)：

白細胞計數(shù) 13.40×10^9/L↑

淋巴細胞百分率 11.0%↓

中性粒細胞百分率 80.8%↑

單核細胞絕對值 0.74×10^9/L↑

中性粒細胞絕對值 10.81×10^9/L↑

嗜堿性粒細胞絕對值 0.06×10^9/L

血小板計數(shù) 400×10^9/L↑

血紅蛋白 129g/L↓

C反應蛋白 50.34mg/L↑

門診以「右肺陰影」收住院。發(fā)病來精神一般,，乏力明顯,，食欲正常，睡眠一般,，體重無明顯變化,，二便正常。

患者既往體健,，但有「慢性胃炎」病史10余年,，現(xiàn)未口服藥物治療。否認「高血壓」「糖尿病」「冠心病」等病史,；否認肝炎,、結(jié)核、瘧疾等傳染病史,；預防接種史不詳,；否認藥物、食物過敏史,；否認手術(shù)史、外傷史,、輸血史,、中毒史,。

患者出生成長于原籍，長期原籍居住,，無疫區(qū)居住史,、冶游史、飲酒史,，但有吸煙40年,，約每日10支，現(xiàn)未戒煙,；無放射物,、毒物接觸史、疫區(qū)接觸史,、不潔飲食史,、傳染病史，也無地方病病史,?；颊叩母改赣H均已故，兄弟姐妹健康狀況良好,，子女健康狀況良好,。家族中也無傳染病、遺傳性疾病史,。

患者入院后首先進行體格檢查,，請見第三份卷宗：

卷宗3

體格檢查：

體溫：36.6℃

脈搏：86次/分

呼吸：21次/分

血壓：130/85mmHg

體重：52Kg

身高：167cm

BMI指數(shù)：18.65kg/m2

口唇無發(fā)紺

全身皮膚無皮疹，全身未及淋巴結(jié)腫大,，胸廓無畸形,，雙側(cè)呼吸動度對稱，語顫無增強,；

雙肺叩診清音,，右下肺呼吸音減低，右上肺呼吸音粗糙,，左肺呼吸音清,，雙肺未聞及Velcro啰音，未聞及胸膜摩擦音,；

心前區(qū)無隆起,，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及細震顫,，心界無擴大,；

心率86次/分，律齊,，心音無明顯增強和減弱,，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,；

腹部平軟，無肝脾腫大,，全腹無壓痛及腹肌緊張,；

雙下肢無浮腫。

相關(guān)實驗室檢查請看第四份卷宗：

卷宗4

實驗室檢查：

1,、常規(guī)指標：

【血常規(guī)及炎癥指標】

(2022-01-11)血細胞分析+五分類(全血)：白細胞計數(shù) 8.00×10^9/L,，淋巴細胞百分率 15.4%↓，中性粒細胞百分率 73.2%,，嗜酸性粒細胞百分率 5.3%↑,，血小板計數(shù) 375×10^9/L↑，血紅蛋白 120g/L↓,。降鈣素原正常,。

【尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB】(2022-01-11)正常,。

【生化指標】

(2022-01-11)心肌梗塞標志物測定+C-反應蛋白測定(兩項)+肝功9項腎功4項電解質(zhì)(血漿)：N端腦利鈉肽 227.00pg/ml↑,，C反應蛋白 15.30mg/L↑，白球比 1.0↓,，白蛋白 33.6g/L↓,，尿素氮 3.14mmol/L↓，肌酐 45.0umol/L↓,，球蛋白 33.3g/L↑,，鉀 3.44mmol/L↓。

【凝血功能】

(2022-01-11)凝血系列檢查-1(血漿)：纖維蛋白原含量 5.640g/L↑,，D-二聚體(定量） 1.477ug/mL↑,。

2、病原學及腫瘤相關(guān)指標：

【感染八項(化學發(fā)光)(血清)】(2022-01-12)乙肝e抗體定量 50.60Inh%↑,，乙肝核心抗體定量 11.50C.O.I↑,；余（-）。

【真菌】GM試驗,、G試驗（-）,。

【痰培養(yǎng)】：(2022-01-12)未培養(yǎng)出致病菌。

【肺部腫瘤標志物(血清)】：(2022-01-12)鐵蛋白 434ug/L↑,，糖類抗原 CA125 69.50U/ml↑,；

【結(jié)核相關(guān)檢查】：PPD（-）；T-SPOT-TB陰性,。

3,、心電圖及超聲檢查）：

【心電圖】：(2022-01-12)1、竇性心律；2,、大致正常心電圖

【心臟彩超】：(2022-01-12)心包積液（少量）,，主動脈瓣鈣化，三尖瓣輕度關(guān)閉不全,。

【腹部B超】：(2022-01-12)肝臟大小正常，圖像考慮肝血管瘤,，膽囊大小正常,，膽囊息肉；胰脾雙腎大小正常,，圖像未見異常,，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明確異常。

【頸部淋巴結(jié)】：(2022-01-12)雙側(cè)頸部及鎖骨上窩掃描未見明確腫大淋巴結(jié),。

CT提示多考慮中央型肺癌,，而支氣管檢查后病理有新提示，證據(jù)能否推翻之前判斷,？

講述者：潘蕾

這是患者入院后的胸部增強CT縱隔窗（見下圖2）：

圖2.胸部增強CT：2022年1月12日

胸部增強CT示：右肺下葉部分肺不張,，右肺下葉支氣管變窄，增強掃描呈強化改變,，各期CT值約57/52HU,，雙肺透光度增強，右肺門及右側(cè)氣管旁,、氣管隆突下見腫大淋巴結(jié),，較大者大小約3.6cm×2.2cm，右側(cè)胸膜腔見弧形液體密度影,。CT報告考慮：右肺下葉支氣管變窄并右肺下葉部分肺不張,，多考慮中央型肺癌，建議支氣管鏡檢查,。

2022年1月13日,，患者行頭顱核磁示：1、左側(cè)小腦半球異常信號影,，考慮軟化灶,，建議增強掃描；胼胝體,、雙側(cè)丘腦,、豆狀核、尾狀核腔隙性腦梗死,；雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心脫髓鞘,；2、左側(cè)上頜竇、左側(cè)乳突炎,。

2022年1月16日,，行頭顱增強核磁提示：右側(cè)側(cè)腦室旁、左側(cè)豆狀核,、雙側(cè)尾狀核,、右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死并部分軟化灶形成；腦實質(zhì)未見異常強化,。

2022年1月13日,，行支氣管鏡檢查（見下圖3）提示：局麻下經(jīng)鼻進鏡，見聲門活動自如,，隆突銳利,。左肺及右肺上葉各級支氣管管腔通暢，粘膜光滑,，鏡下未見新生物,。右肺中葉間嵴增寬，右肺下葉基底段新生物生長致管腔堵塞,，此處活檢6塊,，并留取基因備檢，局部白眉蛇毒血凝酶2單位止血,，右肺下葉背段管口7點位置結(jié)節(jié)樣新生物,，經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗吸取痰液分泌物2管送病原學檢查。

圖3,、A 右肺中間段,，可見中下葉間嵴顯著增寬；B 背段間嵴增寬,，局部尅安新生結(jié)節(jié)及血管增生,；C 右下葉基底段開口新生物生長、隆起并導致管腔狹窄,；D 右下葉背段結(jié)節(jié)

肺泡灌洗液結(jié)果：氣管鏡下右下葉灌洗液細菌培養(yǎng),、真菌培養(yǎng)均陰性、抗酸染色陰性,。

2022年1月14日氣管鏡病理結(jié)果提示：（右肺下葉基底段）支氣管粘膜組織慢性炎伴炎性滲出及纖維組織增生,，部分淋巴細胞及漿細胞增生活躍且擠壓變形。

2022年1月17日,，行氣管鏡冷凍活檢（見下圖4）所見：局麻下經(jīng)鼻進鏡,，聲門活動自如，隆突銳利,。左肺及右肺上葉各級支氣管管腔通暢,，粘膜光滑，鏡下未見新生物。右肺中葉外側(cè)壁外壓性隆起,，右肺下葉基底段新生物堵塞管腔表面附著壞死,，冷凍凍切及活檢鉗鉗夾送病理學檢查。右肺下葉背段可見新生肉芽,。經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗吸取痰液分泌物1管送檢,。

圖4、A 右下葉基底段新生物,，表面壞死,；B 壞死局部形成肉芽；C 右下葉基底段病變冷凍活檢,；D 右下葉背段結(jié)節(jié)

同時，肺泡灌洗液：細菌培養(yǎng),、真菌培養(yǎng)陰性,、抗酸染色陰性；（基因芯片法）細菌13項并菌種鑒定：分枝桿菌菌種鑒定：提示龜/膿腫分枝桿菌 ,，拷貝數(shù)1667,。

2022年1月19日氣管鏡（西安交通大學第一附屬醫(yī)院病理科）病理提示：【右肺下葉基底段活檢】支氣管粘膜慢性炎伴肉芽組織形成。

2022年1月26日氣管鏡（唐都醫(yī)院）病理結(jié)果：（右肺下葉基底段）支氣管粘膜組織重度慢性炎伴粘膜上皮鱗化并炎性滲出,、壞死,、肉芽組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤，部分細胞增生高度活躍,，局部鱗狀上皮呈輕度不典型增生,。

根據(jù)病例特點分析，肺癌并縱隔淋巴結(jié),、右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移,、頭顱轉(zhuǎn)移？肺結(jié)核還是非結(jié)核分枝桿菌肺??？機化性肺炎還是不典型肺炎？

講述者：李王平

我們首先對該患者的臨床特點進行回顧：1.癥狀-間斷咳嗽伴乏力,、頭痛10余天,，伴有低熱、胸痛,，痰為白痰,；2.體征-右下肺呼吸音減低，右上肺呼吸音粗糙,，左肺呼吸音清,。余查體未見特殊。輔助檢查請見第五份卷宗：

卷宗5

輔助檢查：

① 胸部CT：

右肺下葉支氣管變窄并右肺下葉部分肺不張；

右肺門及右側(cè)氣管旁,、氣管隆突下見腫大淋巴結(jié),，較大者大小約3.6cm×2.2cm；

右側(cè)胸膜腔積液,；

雙肺肺氣腫,；

左肺下葉后基底段索條影；

增強CT呈強化改變,。

② 入院時白細胞計數(shù) 13.40×10^9/L↑

淋巴細胞百分率 11.0%↓

中性粒細胞百分率 80.8%↑

中性粒細胞絕對值 10.81×10^9/L↑

血小板計數(shù) 400×10^9/L↑

血紅蛋白 129g/L↓

PCT 不高

③ 痰檢抗酸,、細菌、真菌培養(yǎng)陰性,；

G,、GM試驗陰性；

腫瘤標記物：糖類抗原 CA125 69.50U/ml↑,；

PPD（-）,；

T-SPOT-TB陰性；

④ 支氣管鏡下見右肺下葉管口新生物生長并致管腔堵塞狹窄,；

⑤ 冷凍活檢病理結(jié)果：

支氣管粘膜組織重度慢性炎伴粘膜上皮鱗化并炎性滲出,、壞死、肉芽組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤,，部分細胞增生高度活躍,，局部鱗狀上皮呈輕度不典型增生；

⑥ （基因芯片法）細菌13項并菌種鑒定：分枝桿菌菌種鑒定：提示龜/膿腫分枝桿菌,，拷貝數(shù)1667,。

總結(jié)該患者的病例特點，老年男性,，起病時間短,，除呼吸道癥狀外伴有頭痛、胸痛及低熱,，肺部提示右下肺部分肺不張,，支氣管受壓變窄，增強CT提示強化,，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大,，伴有胸腔積液，影像特點傾向惡性,。

因此,，診斷思路如下：

（1）肺癌并縱隔淋巴結(jié)、右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移,、頭顱轉(zhuǎn)移,？

支持點：患者起病時間雖短,，但有乏力，有頭痛及胸痛癥狀,，癥狀不典型,。胸部CT提示右肺下葉部分肺不張，右肺下葉支氣管變窄,，增強掃描呈強化改變,，各期CT值約57/52HU，右肺門及右側(cè)氣管旁,、氣管隆突下見腫大淋巴結(jié),，較大者大小約3.6cm×2.2cm。支氣管鏡下見右下葉新生物生長致管腔堵塞,、狹窄,。

不支持點：腫瘤標記物僅糖類抗原 CA125 69.50U/ml↑，就肺癌標記物特點來說特異性不大,。右下葉病變2次活檢時原活檢病變部位出現(xiàn)壞死及肉芽,，檢出物相對暗紅、松軟,。頭顱磁共振檢查未提示惡性病變。

（2）肺結(jié)核

支持點：患者有乏力,、低熱,，影像特點為主要為肺不張而非典型軟組織陰影，伴有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,，鏡下見腔內(nèi)新生物生長,。

不支持點：病初查血象，白細胞及中性比例均升高,，PPD,，T-SPOT-TB均陰性，痰液及灌洗液抗酸染色陰性,，鏡下未見結(jié)核典型管腔內(nèi)肉芽腫,、管壁壞死等典型支氣管結(jié)核改變，病理未見肉芽腫改變,。

（3）非結(jié)核分枝桿菌肺病

支持點：患者短期起病,，有發(fā)熱、初期血常規(guī)提示血象增高后降至正常,。無黃痰,，少許白痰，影像提示大片肺不張改變,，并縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大,，前期抗感染影像變化不大,。PCT陰性。PPD,，T-SPOT-TB均陰性,，痰液及灌洗液抗酸染色陰性。氣管鏡下呈新生改變,，但活檢組織呈暗紅,、松軟，二次復查支氣管鏡原活檢部位迅速出現(xiàn)壞死及肉芽組織,。灌洗液：（基因芯片法）細菌13項并菌種鑒定：分枝桿菌菌種鑒定：提示龜/膿腫分枝桿菌,，拷貝數(shù)1667。

不支持點：初次常規(guī)活檢及二次冷凍活檢病理提示：支氣管粘膜慢性炎伴肉芽組織形成以及支氣管粘膜組織重度慢性炎伴粘膜上皮鱗化并炎性滲出,、壞死,、肉芽組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤，部分細胞增生高度活躍,，局部鱗狀上皮呈輕度不典型增生,。均未呈現(xiàn)典型的肉芽腫病變特征，抗酸染色陰性,。

（4）機化性肺炎

支持點：患者起病時間短,，有發(fā)熱、血常規(guī)提示血象增高,。無黃痰,，少許白痰，影像提示大片肺不張改變,，并縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大,，前期抗感染影像變化不大。PCT陰性,。PPD,，T-SPOT-TB均陰性，痰液及灌洗液抗酸染色陰性,。

不支持點：氣管鏡下呈新生改變,。冷凍活檢分送不同機構(gòu)活檢病理提示：支氣管粘膜慢性炎伴肉芽組織形成以及支氣管粘膜組織重度慢性炎伴粘膜上皮鱗化并炎性滲出、壞死,、肉芽組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤,，部分細胞增生高度活躍，局部鱗狀上皮呈輕度不典型增生,。機化改變不典型,。

（5）不典型肺炎

支持點：患者起病時間短，有發(fā)熱,、血常規(guī)提示血象增高,。有咳嗽及咳痰,，有頭痛及胸痛，影像提示肺不張,，前期抗感染癥狀變化不大,。

不支持點：患者無高熱、黃痰等細菌感染典型特征,，影像雖提示肺不張,，但有相應支氣管狹窄并縱隔、肺門淋巴結(jié)腫大,。PCT不高,，氣管鏡下痰液及灌洗液均未培養(yǎng)出細菌及真菌。氣管鏡下呈新生改變,。

邀請MDT會診,，復查結(jié)果顯示右肺下葉病變范圍較前縮小，右側(cè)胸膜腔積液較前減少,，患者出院后調(diào)整治療方案,，隨訪預后良好

講述者：潘蕾

綜合以上分析，團隊邀請相關(guān)科室進行會診：藥劑科藥師會診時提出治療建議：阿米卡星 700mg qd ivgtt聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉 1g Q12h,；并監(jiān)測肝腎功能,；胸外科會診首先評估是否適行手術(shù)治療，會診結(jié)果為：1.肺內(nèi)占位：非結(jié)核分枝桿菌肺病,，腫瘤,？2.縱隔淋巴結(jié)腫大待查。胸外科建議：1.繼續(xù)內(nèi)科用藥治療,；2.動態(tài)復查CT，必要時再次氣管鏡檢查,。

與此同時,，實驗室檢查復查（2022-01-24 08:43，本院）和肝功9項腎功4項電解質(zhì)（血漿）（2022-01-24 09:42,，本院)結(jié)果均已取到,，我們一起來看第六份卷宗：

卷宗6

實驗室檢查（復查）：

血細胞分析+五分類（全血）：

嗜酸性粒細胞百分率 12.3%↑

嗜堿性粒細胞百分率 1.4%↑

嗜酸性粒細胞絕對值 0.79*10E9/L↑

血紅蛋白 129g/L↓

肝功9項腎功4項電解質(zhì)(血漿)：

白球比 1.1↓

白蛋白 34.5g/L↓

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 11U/L↓

肌酐 50.5umol/L↓

鉀 3.44mmol/L↓

凝血未見異常

2022年1月24日，患者胸部CT與2022年1月12日的胸部CT比較所見,，右肺下葉病變范圍較前縮小,，右側(cè)胸膜腔積液較前減少，余所見大致同前片,。（見下圖5）

圖5 胸部CT：2022年1月24日

患者于2022年1月26日出院,，經(jīng)充分知情（用藥的必要性、療程,、可能出現(xiàn)的毒副反應,、需要監(jiān)測的實驗室檢查）后,，并考慮到出院后依從性及藥物可及性，更換治療方案為：阿米卡星注射液 700mg 1/日靜滴聯(lián)合阿奇霉素 250mg 1/日口服,，莫西沙星片 0.4g 1/日繼續(xù)治療,。

在后期的隨訪過程中了解到，患者無咳嗽,、咳痰,，無胸悶、氣短,，無頭痛等不適,。2022年2月10日復查胸部CT示：胸部所見與2022年1月24日胸部CT比較，右肺下葉病變范圍較前縮??；右側(cè)胸膜腔積液基本吸收；縱隔及右肺門淋巴結(jié)較前有所縮小,。（見下圖6）

圖6 胸部CT：2022年2月10日

2022年2月24日患者復查胸部CT,，與2022年2月10日的胸部CT比較，右肺下葉病變范圍較前略縮小,，右側(cè)胸膜腔積液基本吸收,，縱隔及右肺門淋巴結(jié)較前未見明顯變化。（見下圖7）

圖7 胸部CT：2022年2月24日

當扒開迷霧最終確診NTM病,，這種通過呼吸道侵入人體的條件致病菌極易侵襲兩類人群,，在無菌種鑒定情況下可長期被誤診，值得注意

講述者：李王平

該男子最終診斷為：1.非結(jié)核分支桿菌肺?。ㄓ蚁?，龜/膿腫分枝桿菌）；2.漿膜腔積液（右側(cè)胸腔,、心包腔）,；3.肺氣腫（雙側(cè)）；4.低鉀血癥,；5.腔隙性腦梗死,；6.慢性胃炎7.肝血管瘤；8.膽囊息肉,。診斷依據(jù)如下：

（1）基本特征：老年男性,，起病短，病史無特殊性,。

（2）癥狀：有咳嗽,、咳痰等呼吸道癥狀，有低熱,、乏力并伴有頭痛及胸痛,。

（3）體征：右下葉呼吸音減低外,，余無明顯異常。

（4）輔助檢查：胸部CT-右肺下葉部分肺不張,，右肺下葉支氣管變窄,，增強掃描呈強化改變，各期CT值約57/52HU,，右肺門及右側(cè)氣管旁,、氣管隆突下見腫大淋巴結(jié)，較大者大小約3.6cm×2.2cm,，右側(cè)胸腔少量積液,；支氣管鏡-右下葉基底段支氣管管口新生物，致管腔堵塞,、狹窄,，右下葉背段結(jié)節(jié)。冷凍活檢病理-支氣管粘膜組織重度慢性炎伴粘膜上皮鱗化并炎性滲出,、壞死,、肉芽組織增生及大量嗜酸性粒細胞浸潤，部分細胞增生高度活躍,，局部鱗狀上皮呈輕度不典型增生,。灌洗液-（基因芯片法）細菌13項并菌種鑒定。分枝桿菌菌種鑒定-提示龜/膿腫分枝桿菌,，拷貝數(shù)1667,。

通過對該案例的診治，我團隊總結(jié)經(jīng)驗體會如下：

近年來,，NTM病診斷率在全世界及我國各個地區(qū)均有增加,，增加的原因可能與實驗室技術(shù)與方法的改進、臨床醫(yī)生對NTM病認識的提高等多種因素有關(guān),。研究顯示,，有肺部基礎(chǔ)疾病的人群、免疫受損人群易患NTM肺病,。一般認為臨床標本中分離的膿腫分枝桿菌/龜分枝桿菌有致病的可能性。我國各地報道的多見的分枝桿菌分布類型并不一致,。

NTM通過呼吸道侵入人體后,，其致病過程與結(jié)核病相似，但目前機體抗NTM免疫反應分子機制還未完全闡明,。由于NTM與結(jié)核分枝桿菌在菌體成分和抗原上多具共同性,，但其毒力較結(jié)核分枝桿菌弱。因此,，NTM病的病理改變與結(jié)核病相似,，二者很難鑒別,，但NTM病的機體組織反應較弱，其病變程度相對較輕,，干酪樣壞死較少,，纖維化常見。NTM影像可表現(xiàn)為肺不張改變,，也可因肉芽腫性炎可累及氣管和支氣管,，引起氣道狹窄，并破壞氣道肌層,。

NTM肺病的臨床表現(xiàn)差異較大,，胸部影像學病灶可長期無變化或病灶時好時壞，還可侵犯胸膜和心包,，引起胸腔積液和心包積液,。在無菌種鑒定情況下，NTM可長期被誤診,。

本例患者發(fā)病時間較短,，癥狀不典型，影像表現(xiàn)為伴有縱隔,、肺門淋巴結(jié)腫大的肺不張,，且增強CT提示強化改變，影像首先考慮惡性病變,。支氣管鏡下新生表現(xiàn)為基底段管口管壁的新生改變,，2次活檢（常規(guī)活檢、冷凍活檢）3份組織病理結(jié)果（2家醫(yī)療機構(gòu)）均未提示肉芽腫病變,，給本病帶來診斷困難,。常規(guī)痰檢及灌洗液檢查均未查見結(jié)核，抗酸染色陰性,。

本病例最終通過右下肺灌洗液細菌鑒定（基因芯片法）并進行菌種鑒定,，提示提示龜/膿腫分枝桿菌。指南建議：對于多份樣本或是多個部位的樣本分離到同一菌種,、檢測到大量的NTM存在（如標本涂片檢查陽性或培養(yǎng)獲得大量的菌落）,、從無菌部位或是血液中分離到NTM時，臨床意義更大,。

NTM肺病的影像學表現(xiàn)多種多樣,，且缺乏特異性；影像學主要有2種類型：纖維空洞型和結(jié)節(jié)性支氣管擴張型,，但本病例表現(xiàn)為局限性肺不張并伴有胸腔積液,，影像學特征不典型，易被臨床忽視。

本病在兩次支氣管鏡下活檢情況下,，組織病理學均未提示惡性病變,，多次痰液抗酸陰性，灌洗液結(jié)核陰性,、PPD陰性,，T-SOPT-TB陰性，常規(guī)細菌學檢查陰性,。排除惡性及結(jié)核的情況下,，根據(jù)NTM肺病的診斷條件：已排除其他肺部疾病，在確保標本無外源性污染的前提下,，符合第2條：支氣管沖洗液或支氣管肺泡灌洗液NTM培養(yǎng)和（或）分子生物學檢測1次陽性,。考慮該患者NTM肺病診斷成立,，結(jié)合臨床藥師意見,，給予抗NTM治療，經(jīng)治療1月后病變顯著吸收,，癥狀消失,，治療有效，驗證了本病診斷的可靠性,。

主任點評：

腫瘤性病變獲取病理診斷結(jié)果和感染性疾病獲取明確的病原診斷結(jié)果是疾病診斷最直接,、最準確的方式。在影像,、病理,、疾病特征呈現(xiàn)一致性表現(xiàn)時，相對診斷較為容易,，但如影像,、病理、疾病特征以及病原學檢查呈現(xiàn)明顯的異質(zhì)性時,，應開拓思維,，結(jié)合疾病診療中表現(xiàn)出的臨床特點進行綜合鑒別診斷分析，從而尋找出最佳切入點,，制定合理的診療方向,，最終達到準確診斷和精準治療的目的。

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作者介紹

金發(fā)光

教授,，主任醫(yī)師，博士（后）導師,，現(xiàn)任肺部疾病研究所所長,、全軍呼吸內(nèi)科專科中心主任,、國家呼吸內(nèi)科醫(yī)師培訓基地,、國家呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師培訓基地主任、陜西省呼吸疾病臨床醫(yī)學研究中心主任,。兼任世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會呼吸內(nèi)鏡協(xié)會副會長,、內(nèi)鏡臨床診療質(zhì)量評價專家委員會常務委員、國家腫瘤微創(chuàng)治療產(chǎn)業(yè)技術(shù)創(chuàng)新戰(zhàn)略聯(lián)盟肺結(jié)節(jié)專業(yè)委員會副主任委員,、陜西省醫(yī)學會內(nèi)科學分會主任委員,、中華醫(yī)學會內(nèi)科學分會常務委員、全軍呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員,、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡分會常務委員和呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員,、中國醫(yī)師協(xié)會整合呼吸專業(yè)委員會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會委員和呼吸內(nèi)鏡專業(yè)委員會副主任委員,，《中華肺部疾病雜志》,、副主編，《中華結(jié)核呼吸雜志》,、《國際呼吸雜志》,、《中國呼吸與危重癥醫(yī)學雜志》、《中國急救醫(yī)學》,、《中華診斷學雜志》編委,。獲國家、軍隊,、陜西省各種獎項10項,。承擔國家重大專項、國科金,、軍隊,、陜西省各類課題20余項。共發(fā)表論文523篇,，SCI收錄78篇,。

潘蕾

唐都醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師，副教授,，碩士生導師,，醫(yī)學博士，美國Emory大學博士后,；肺部疾病研究所副所長,，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會呼吸系感染工作委員會委員，全軍醫(yī)學會呼吸專業(yè)委員會感染學組委員，中國老年醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸危重癥學術(shù)委員會委員,，《中華航空航天醫(yī)學雜志》《國際呼吸雜志》編委會委員,。

李王平

呼吸與危重癥醫(yī)學科，主任醫(yī)師,，博士,，博士生導師，病區(qū)負責人,。從事呼吸系統(tǒng)疾病診療26年,，專注于呼吸系統(tǒng)疑難危重疾病及介入呼吸病學技術(shù)的研發(fā)與應用，并在該領(lǐng)域形成特色,，在國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域有較高知名度,。

* 文章僅供醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)從業(yè)者閱讀參考

本文完

采寫編輯：冬雪凝；責編：Jerry