NT-proBNP生物學(xué)特性

    NT-proBNP 是心臟分泌的一類激素片段。心臟不僅具有血液輸送功能,，還是一個(gè)內(nèi)分泌腺,。目前為止，已經(jīng)確認(rèn)有兩種多肽可由心臟分泌通過心肌細(xì)胞拉伸進(jìn)入血液循環(huán),。它們分別是心鈉肽（ atrial natriuretic peptide, ANP）和腦鈉肽（ Brain Natriuretic Peptide, BNP）, 同屬利鈉肽家族,。ANP主要是由心房分泌，而BNP由心房,、心臟成纖維細(xì)胞,、更主要的心室肌細(xì)胞分泌。兩種激素的生理生化功能相互依賴,。它們是平衡機(jī)體水鈉代謝和維持血壓的主要調(diào)控因子,。

(圖片來源網(wǎng)絡(luò))

    BNP是作為激素原合成的，稱之為proBNP（BNP前體）,。在受到心肌細(xì)胞的刺激后（例如,，心肌細(xì)胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解為無活性的NT-proBNP和生物活性激素BNP,。兩種多肽都釋放進(jìn)入血循環(huán),。

NT-proBNP對(duì)心血管的作用

1.促進(jìn)血管內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至血管外,，靜脈擴(kuò)張；

2.利于鈉排泄和降低心臟前負(fù)荷,；

3.抑制腦和外周交感神經(jīng)系統(tǒng),，抑制自主神經(jīng)釋放兒茶酚胺，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感輸出信號(hào),，防止血壓升高,；

4.降低迷走神經(jīng)輸入閾值，促進(jìn)副交感興奮性,，抑制通常伴隨前負(fù)荷下降而出現(xiàn)的心動(dòng)過速反射和血管收縮,。

BNP與NT-proBNP的主要不同點(diǎn)：

1.分子結(jié)構(gòu)不同：BNP的分子結(jié)構(gòu)中有一個(gè)非常重要的二硫鍵連接構(gòu)成的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，可與鈉尿肽受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)活性作用,；NT-proBNP為一直鏈結(jié)構(gòu),，是失去生物活性的氨基酸片段。

2.在體內(nèi)的清除途徑不同：BNP的清除主要通過與鈉尿肽清除受體（NPR-C）結(jié)合繼而被胞吞和溶酶體降解,，只有少量的BNP通過腎臟清除,，當(dāng)腎功能缺失時(shí)，中性肽鏈內(nèi)切酶（NEP）也可打開BNP的環(huán)狀結(jié)構(gòu)而對(duì)它進(jìn)行清除,；NT-proBNP清除的唯一途徑是腎小球?yàn)V過,，腎功能出現(xiàn)缺失對(duì)NT-proBNP的代謝影響極大。

3.半衰期不同：BNP的半衰期是20分鐘,，而NT-proBNP的半衰期為120分鐘,。從臨床檢驗(yàn)的角度考慮，NT-proBNP在體外相對(duì)較為穩(wěn)定,，給檢測(cè)帶來方便,，但從臨床應(yīng)用的角度考慮,，BNP更短的半衰期更能及時(shí)反應(yīng)患者病情變化,，利于臨床監(jiān)測(cè)治療效果，從而給臨床帶來更好的應(yīng)用價(jià)值,。

NT-proBNP與心力衰竭

    心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變,，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征,，主要表現(xiàn)為呼吸困難,、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等,。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）,，分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）,。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間,、速度,，分為慢性心衰和急性心衰。

    目前認(rèn)為心衰是慢性,、自發(fā)進(jìn)展性疾病,，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素。心肌重構(gòu)最初可以對(duì)心功能產(chǎn)生部分代償,，但隨著心肌重構(gòu)的加劇,，心功能逐漸由代償向失代償轉(zhuǎn)變，出現(xiàn)明顯的癥狀和體征,。

心衰的診斷和評(píng)估

    心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史,、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,、心臟影像學(xué)檢查和功能檢查,。慢性心衰診斷流程見右圖。首先,，根據(jù)病史,、體格檢查、心電圖,、胸片判斷有無心衰的可能性,；然后，通過利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖明確是否存在心衰,。

（圖片來源：中國心力衰竭診斷和治療指南2018）

心衰生物標(biāo)志物檢查

1.利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）測(cè)定：利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查（Ⅱa,，B）、診斷和鑒別診斷（Ⅰ,，A）,、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估（Ⅰ，A）,。出院前的利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰患者出院后的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ,，B）。

2.BNP<100 ng/L,、NT-proBNP<300 ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕乃ィ潢幮灶A(yù)測(cè)值為99％,。

3.BNP<35 ng/L,、NT-proBNP<125 ng/L時(shí)通常可排除慢性心衰,，但其敏感度和特異度較急性心衰低,。

4.診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平應(yīng)根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層：50歲以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50歲以上>900 ng/L,，75歲以上應(yīng)>1 800 ng/L,，腎功能不全（腎小球?yàn)V過率<60 ml/min）時(shí)應(yīng)>1 200 ng/L,。

5.經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰患者預(yù)后差。

6.多種心血管疾?。ㄐ乃?、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心肌病變?nèi)缱笮氖曳屎?、心臟瓣膜病,、心包疾病、心房顫動(dòng)（房顫）,、心肌炎,、心臟手術(shù)、電復(fù)律,、心肌毒性損傷等）和非心血管疾?。ǜ啐g、貧血,、腎功能不全,、睡眠呼吸暫停、重癥肺炎,、肺動(dòng)脈高壓,、肺栓塞、嚴(yán)重全身性疾病,、膿毒癥,、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械龋┚鶗?huì)導(dǎo)致利鈉肽水平增高，尤其是房顫,、高齡和腎功能不全,。

7.腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響,。

8.心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,，cTn）：推薦心衰患者入院時(shí)行cTn檢測(cè)，用于急性心衰患者的病因診斷（如急性心肌梗死）和預(yù)后評(píng)估（Ⅰ,，A）,。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組, 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J]. 中華心血管病雜志, 2018, 46(10):760-789.