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隨著人口老齡化以及當(dāng)代社會(huì)生活方式和節(jié)奏的改變，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的發(fā)病率越來越高,，且呈現(xiàn)低齡化趨勢,，目前已經(jīng)成為腰腿痛的主要病因。雖然多數(shù)病人經(jīng)保守治療能夠緩解,，但仍有部分需要進(jìn)行手術(shù)治療,。由于傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高,、并發(fā)癥多,，所以各種經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)成為很多外科醫(yī)生及病人的首選方式，因此微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域發(fā)展迅速,。

經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的基本工作方式是通過一系列通道擴(kuò)張軟組織，建立孔道式手術(shù)入路,；并借助內(nèi)窺鏡技術(shù)使得手術(shù)全程可視,；具有創(chuàng)傷小、出血少,、安全性高,、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。隨著該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用與推廣,，臨床中不斷有新的入路方式,、新的輔助器械以及新的治療理念出現(xiàn)，現(xiàn)將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）的相關(guān)研究進(jìn)展做一綜述。

國外學(xué)者Hijikata于1975年首次采用經(jīng)皮后外側(cè)途徑髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥,，但該術(shù)式為非直視下的間接減壓,。隨著光纖維內(nèi)鏡以及脊柱手術(shù)通道器械的發(fā)展，1983年Kambin首次報(bào)道經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)（arthroscopic micro discectomy,AMD）,，該技術(shù)初步實(shí)現(xiàn)了脊柱內(nèi)鏡的可視化,，經(jīng)過多年的發(fā)展成為現(xiàn)在的椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)（micro endoscopic discectomy,MED）。

1991年Kambin提出的“安全三角”為脊柱后路操作界定了安全的工作區(qū)域,，奠定了內(nèi)鏡技術(shù)的理論基礎(chǔ),。1997年Yeung將第三代脊柱內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)先經(jīng)“安全三角”進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓,，在內(nèi)鏡監(jiān)視下由內(nèi)向外逐步切除髓核組織,，這種操作方式被稱為YESS技術(shù)（Yeung endoscopic spine system）。但YESS技術(shù)入路由于受關(guān)節(jié)突遮擋,，并不適用于所有類型椎間盤突出,，針對(duì)YESS技術(shù)的不足，2003年Hoogland研發(fā)出新的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)（Thomas Hoogland endoscopy spine systems,THESSYS）,，該系統(tǒng)使用不同直徑的逐級(jí)骨鉆鉸刀將椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形,，以便將孔鏡進(jìn)至椎管內(nèi)硬膜前間隙，對(duì)受壓神經(jīng)進(jìn)行直接減壓,。

但是,，該方法在治療巨大型或高度移位椎間盤脫出，以及高髂棘遮擋的L5-S1椎間盤突出時(shí),，仍存在15.7%的失敗率,，因此Choi于2006年提出了經(jīng)椎板間隙入路椎間盤摘除術(shù)。鑒于該方法穿刺過程中僅憑借C形臂透視,，有較大的神經(jīng)損傷及硬膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn),，Ruetten于同年提出經(jīng)皮完全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路，將穿刺過程完全可視化,，可以在提高安全性的同時(shí),，作為技術(shù)補(bǔ)充來治療各種難處理的椎間盤突出癥。

2.1手術(shù)體位的選擇

合適的手術(shù)體位可以使病人術(shù)中充分配合,、提高手術(shù)的耐受性,、優(yōu)化手術(shù)視野、增加手術(shù)操作的便利性,，手術(shù)體位的選擇要綜合考慮手術(shù)入路,、手術(shù)節(jié)段、突出類型以及病人耐受性等各方面因素,。目前常采用側(cè)臥位和俯臥位,，此兩種體位各有利弊。Matsumoto等認(rèn)為側(cè)臥位的病人腰部墊枕有利于開放患側(cè)椎間孔，使硬膜囊偏向?qū)?cè),，手術(shù)安全性相對(duì)較高,；國內(nèi)學(xué)者關(guān)家文通過分析、測量病人側(cè)臥位和俯臥位CT掃描,，認(rèn)為側(cè)臥位下椎間孔鏡手術(shù)時(shí)腸道安全性更高,；同時(shí)側(cè)臥病人胸腹部受壓較小，可以避免因腹壓升高而引起的出血,。

側(cè)臥位也有利于麻醉的管理以及術(shù)中與病人溝通從而及時(shí)了解神經(jīng)減壓的效果,；但是，對(duì)于經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID）,，有學(xué)者認(rèn)為俯臥位下操作更易控制,，椎板間隙開放更為充分，腹部墊枕位置適當(dāng)時(shí),，可以有效地減少高腹壓因素引起的術(shù)中出血,。對(duì)于需要進(jìn)行雙側(cè)減壓的LDH病人，多采用俯臥位下手術(shù),，以避免術(shù)中被迫變換體位,。國內(nèi)學(xué)者劉維財(cái)通過對(duì)高髂骨遮擋的LDH病人手術(shù)分析，認(rèn)為術(shù)中體位選擇也需要個(gè)體化,，術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)中正確使用體位墊,，均可以協(xié)助體位擺放，從而消除髂骨的遮擋,。

2.2麻醉方式的選擇

目前多數(shù)學(xué)者選擇在局部浸潤麻醉下行PELD手術(shù),，認(rèn)為局部浸潤麻醉下病人意識(shí)清醒，可以在術(shù)中及時(shí)觀察病人情況,，降低損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),。但也有學(xué)者提出局麻下病人術(shù)中疼痛較為明顯，采用0.25%羅哌卡因硬膜外阻滯麻醉可以在不影響下肢運(yùn)動(dòng)的前提下消除下肢感覺,，緩解術(shù)中疼痛,，提高病人滿意度。與局部浸潤麻醉下手術(shù)對(duì)比該方法并沒有增加透視時(shí)間以及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,。

ChenHT等通過對(duì)比全麻與局部浸潤麻醉下經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療L5-S1椎間盤突出病人的臨床資料認(rèn)為,，兩種麻醉方式下手術(shù)療效、并發(fā)癥發(fā)生及病人滿意度等指標(biāo)均無顯著差別,。但全麻下手術(shù)無法與病人實(shí)時(shí)互動(dòng)，病人不能按指令活動(dòng)下肢,。為此,，國內(nèi)學(xué)者徐勇提出，在全麻下行椎間孔鏡手術(shù)時(shí)，可采用術(shù)中神經(jīng)肌電監(jiān)測技術(shù),，對(duì)相關(guān)神經(jīng)根進(jìn)行全程監(jiān)測,，保證手術(shù)安全?？拙S軍等研究者認(rèn)為,，麻醉方式的選擇不僅要考慮病人的耐受程度，還應(yīng)該考慮到術(shù)者的技術(shù)水平,、應(yīng)變能力及臨床操作經(jīng)驗(yàn),，對(duì)于初學(xué)者局部麻醉是較為安全的選擇。

2.3手術(shù)入路選擇

PELD治療LDH最常見的入路方式是經(jīng)椎間孔入路,，但是由于突出物的位置,、病變節(jié)段的不同或髂嵴阻擋等原因，經(jīng)椎間孔入路的適應(yīng)證相對(duì)狹窄,，并不能處理所有類型的椎間盤突出,。新入路的探索及器械的改良已成為目前研究的熱點(diǎn)及未來發(fā)展的方向。近年來,，經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)髂骨入路的應(yīng)用使得經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證得到了很大擴(kuò)展,。

（1）經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）

經(jīng)椎間孔入路又分為經(jīng)安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)減壓的YESS技術(shù)，和經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓的TESSYS技術(shù),，兩者基本原理相同,。YESS技術(shù)為由內(nèi)向外的減壓方式，因此也稱為“盤內(nèi)技術(shù)”或“inside-out”技術(shù),，操作相對(duì)簡單,。TESSYS技術(shù)運(yùn)用不同直徑的逐級(jí)擴(kuò)鉆絞刀對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大，使椎間孔鏡得以進(jìn)入椎管至硬膜前側(cè),，從而進(jìn)入椎間隙進(jìn)行減壓,，又稱“盤外技術(shù)”或“outside-in”技術(shù)。

近年有學(xué)者嘗試結(jié)合使用椎間孔成形術(shù)來保證工作通道的安全置入,，降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),。在這項(xiàng)研究中，15例病人平均椎間孔面積由術(shù)前58.6mm2擴(kuò)大至術(shù)后88.4mm2,，椎間孔面積顯著的擴(kuò)大,，便于工作通道的置入，降低了手術(shù)中損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn),。YESS的最佳適應(yīng)證為包容型椎間盤突出或部分后縱韌帶下型椎間盤脫出,，特別是椎間孔內(nèi)或外的極外側(cè)型LDH；TESSYS主要適用于巨大脫出,、游離伴有椎間孔狹窄的LDH,。

（2）經(jīng)皮椎板間入路腰椎間盤切除術(shù)

(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,，PEID)

PEID采用經(jīng)皮完全內(nèi)鏡監(jiān)視下逐層進(jìn)入、切開黃韌帶,、適當(dāng)擴(kuò)大椎板間隙的方法,，經(jīng)上下椎板間置入工作管道，有效地避免了髂骨的遮擋,，尤其適用于L5-S1的椎間盤突出,。近期一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究將60例L5-S1椎間盤突出病人隨機(jī)分為PEID組和PETD組，經(jīng)對(duì)比觀察發(fā)現(xiàn),，PEID組穿刺定位時(shí)間短,、透視次數(shù)少；經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)效果及病人滿意度無差異,。對(duì)于L2-L5的椎間盤突出,，PEID同樣可以有效處理。完全內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)使得PEID從穿刺到減壓全程可視,，更加安全,，進(jìn)一步降低了硬膜及神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但根據(jù)致壓物的部位選擇合適的路徑（腋路,、肩路,、腋-肩路）仍然是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

（3）經(jīng)髂骨入路腰椎間盤切除術(shù)

Choi等在2009年首次采用經(jīng)髂骨入路治療被髂嵴阻擋的下位腰椎間盤突出癥的病人,。該方法在髂后上嵴薄皮質(zhì)骨部分通過旋轉(zhuǎn)力從后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)鉆孔,，形成骨性操作通道直達(dá)目標(biāo)椎間盤，特別適用于髂嵴較高的中央型或向上移位型下位LDH病人,。該方式手術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇合適的髂骨穿刺點(diǎn),，為提高穿刺準(zhǔn)確性，BaiJ提出一種新的個(gè)體化穿刺理念,，每位病人根據(jù)術(shù)前CT掃描設(shè)計(jì)穿刺路徑,，使髂骨穿刺點(diǎn)在側(cè)位X線上與棘突在正中矢狀線的投影相重疊；同時(shí),，該作者建議進(jìn)行常規(guī)術(shù)前臀部彩超,，以排除臀上動(dòng)脈畸形，避免血管損傷引起的出血,。該研究中所有病人均順利完成手術(shù)且療效滿意,。國內(nèi)外關(guān)于髂骨入路研究較少，可能與該入路適應(yīng)證較窄有關(guān),。

2.4輔助技術(shù)的選擇

隨著新入路,、新器械、新理念的不斷出現(xiàn),，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LDH的適應(yīng)證也在不斷的拓寬,，同時(shí)很多學(xué)者開始嘗試選擇合適的輔助技術(shù)來保障手術(shù)安全及其療效,。例如，近些年出現(xiàn)的術(shù)前規(guī)劃軟件,、表面定位器、O形臂導(dǎo)航,、手術(shù)機(jī)器人,、Coflex棘突間動(dòng)力重建系統(tǒng)等技術(shù)。ChenX等利用基于沖突檢測技術(shù)的術(shù)前規(guī)劃軟件（TE-Guider）進(jìn)行術(shù)前定位穿刺,，該軟件可以計(jì)算出三維空間內(nèi)的穿刺點(diǎn)的范圍,，縮短定位穿刺時(shí)間，保障穿刺安全,。HuZ等利用術(shù)前CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建,，確定病變椎間盤后將數(shù)據(jù)輸入術(shù)前規(guī)劃軟件得出準(zhǔn)確的穿刺路徑。

與傳統(tǒng)穿刺組相比,，利用軟件的穿刺組手術(shù)時(shí)間,、穿刺時(shí)間、透視次數(shù)均顯著減少,。也有學(xué)者利用各種類型自制表面定位器進(jìn)行術(shù)前定位,，均達(dá)到了減少定位穿刺時(shí)間、減少透視次數(shù)的目的,，并且簡單易學(xué),。O型臂導(dǎo)航系統(tǒng)可以提供清晰的術(shù)中三維CT圖像，與經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合使用能夠大幅度提高手術(shù)安全性,，降低對(duì)術(shù)者的輻射,；但也有學(xué)者提出導(dǎo)航的使用使得孔鏡的學(xué)習(xí)曲線變得陡峭，需要前期長久的經(jīng)驗(yàn)積累和手術(shù)例數(shù)的訓(xùn)練才能達(dá)到一定手術(shù)水平,，且O臂導(dǎo)航系統(tǒng)成本較高,，國內(nèi)僅有少數(shù)幾家醫(yī)院引進(jìn)。

超聲容積導(dǎo)航下穿刺是近些年出現(xiàn)的一種新技術(shù),，可以減少穿刺時(shí)間,、降低輻射劑量，相比昂貴的O型臂導(dǎo)航系統(tǒng),，該技術(shù)更易接受,。近期法國學(xué)者報(bào)道了世界上首例利用手術(shù)機(jī)器人（ROSA）完成的PELD手術(shù)，開創(chuàng)了手術(shù)機(jī)器人在經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)方面應(yīng)用的先河,。國內(nèi)有學(xué)者提出將PELD與Coflex棘突間動(dòng)力重建系統(tǒng)結(jié)合,，可以在神經(jīng)減壓的同時(shí)重建脊柱穩(wěn)定、降低復(fù)發(fā),、減少鄰近節(jié)段退變,，但該研究尚缺乏大樣本長期隨訪,，療效有待觀察。不論使用哪種輔助技術(shù),，其目的均在于提高手術(shù)安全性,，保證手術(shù)療效，但只有在外科大夫熟悉掌握手術(shù)區(qū)域解剖,、熟練操作經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)的基礎(chǔ)上才能取得滿意效果,。