當(dāng)妊娠期甲狀腺處于高功能狀態(tài)時,，即為妊娠期甲亢。妊娠期甲亢對孕媽媽及胎兒都有影響,，控制不良可引起流產(chǎn),、甲狀腺危象、先兆子癇,、胎盤早剝,、胎兒宮內(nèi)生長受限,、早產(chǎn)、死胎,、先天畸形等,。

那么妊娠期甲亢常見問題有哪些呢？

妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān),。甲亢控制不良與流產(chǎn)、妊娠期高血壓,、早產(chǎn),、 低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)生長受限,、死產(chǎn)（胎兒在分娩時死亡） ,、甲狀腺危象及妊娠婦女充血性心力衰竭相關(guān)。

有研究提示胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素,，可能會導(dǎo)致遠期患癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病風(fēng)險增加一項對妊娠婦女FT4 水平與后代智力和腦皮質(zhì)容量的研究顯示,，F(xiàn)T4升高和降低均影響后代智力和腦皮質(zhì)容量。母體甲狀腺激素水平高能夠通過胎盤進入胎兒體內(nèi),，進而抑制胎兒垂體TSH,，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒生后一過性中樞性甲減,。

常用的抗甲狀腺藥物（ATD）有2種：甲硫咪唑（MMＩ）和（丙硫氧嘧啶）PTU。MMＩ致胎兒發(fā)育畸形已有報告,，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”,，包括鼻后孔閉鎖、食道閉鎖,、顏面畸形等,。妊娠6~10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險窗口期，MMＩ和PTU均有影響,。

PTU相關(guān)畸形發(fā)生率與MMＩ相當(dāng),，只是程度較輕，所以在妊娠前和妊娠早期優(yōu)先選擇PTU,。美國食品藥品管理局（FDA）報告,，PTU可能引起肝臟損害甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭,，建議僅在妊娠早期使用PTU,，以減少造成肝臟損傷的概率。

在PTU和MMＩ轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng),，特別是血常規(guī)和肝功能,。

β受體阻滯,，例如普萘洛爾20~30mg/ｄ，每6~8h一次,，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助,。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖相關(guān),，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊,，且避免長期使用。

鑒于ATD有導(dǎo)致胎兒出生缺陷的風(fēng)險,，建議正在接受ATD治療的婦女一旦確定妊娠，立即檢測甲狀腺功能和TRAb,，并在妊娠早期密切監(jiān)測甲狀腺功能,。根據(jù)FT4和T3水平，決定是否應(yīng)用ATD 治療,，盡量在致畸關(guān)鍵期（妊娠6~10周）之前停藥,。

有些患者在妊娠早期停用ATD后甲亢可能復(fù)發(fā)或加重。復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的因素包括：妊娠前ATD治療的時間短（<6個月）,、TSH水平低,、MM每天劑量超過5~10mg或PTU100~200mg才能維持甲狀腺功能正常、有活動性眼病或巨大甲狀腺腫和高水平TRAb,。

盡管有些患者有上述復(fù)發(fā)的風(fēng)險,，是否應(yīng)用ATD要取決于妊娠期FT4水平和患者的臨床癥狀。妊娠早期首選PTU如果不能用PTU,，MMＩ可以作為第二選擇用藥,。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴重程度。MMＩ與PTU的等效劑量比為1：（10~20）,，PTU每天2~3次分開服用,。

如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，目前尚無證據(jù)支持應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMＩ,，因為2種藥物均可能有副作用而且轉(zhuǎn)換藥物可能導(dǎo)致甲狀腺功能變化,。

ATD,、TRAb和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障,，當(dāng)妊娠20周胎兒甲狀腺建立自主功能后，ATD和TRAb會作用到胎兒甲狀腺,，為了避免對胎兒的不良影響,，應(yīng)當(dāng)使用最小有效劑量的ATD實現(xiàn)控制目標(biāo)，即妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限,。

在妊娠早期,，建議每1~2周監(jiān)測一次甲狀腺功能,，及時調(diào)整ATD用量，避免ATD的過度治療,，減少胎兒甲狀腺腫及甲減的可能性,。妊娠中、晚期每2~4周監(jiān)測一次,，達到目標(biāo)值后每4~6周監(jiān)測一次,，妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，而不是TSH,，因為使血清TSH 正常時,，有可能導(dǎo)致T4水平降低，當(dāng)T3很高或T3型甲亢時,，需要監(jiān)測血清T3,。

有文獻報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高,，有部分患者即使TT4,、FT4正常甚至降低，血清 TT3仍然升高,。Graves病癥狀明顯,，為了使母體血清TT3水平正常而增加ATD劑量會導(dǎo)致胎兒出生時血清TSH水平升高，因此臨床需仔細評估胎兒及母體情況以達到ATD劑量的使用平衡,。

從自然病程看,，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善,，所以妊娠中,、晚期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20%~30%患者可以停用ATD,。但在伴有高水平TRAb的妊娠婦女中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩后,。

妊娠期甲亢行甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是：

（1）對ATD過敏或存在藥物禁忌證,；

（2）需要大劑量ATD才能控制甲亢,；

（3）患者不依從ATD治療，如果確需手術(shù),，妊娠中期是最佳時間,。手術(shù)后測定妊娠婦女TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性,?？梢远唐趹?yīng)用碘化鉀溶液和β受體阻滯劑行術(shù)前。