【原】理論學(xué)習(xí)（2023.7.23）：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌診療指南2023版

名劍96t9rwg5ek 2023-07-23 發(fā)布于浙江

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前言：當(dāng)醫(yī)生，不學(xué)習(xí),、不跟上時(shí)代,、不更新知識(shí)真的不行。你看,，剛將2022年版的肺癌診療指南進(jìn)行學(xué)習(xí)消化,，不想2023年版的又來(lái)了！近日還有多篇肺癌方面的專家共識(shí)出臺(tái)發(fā)布,。唉,，如果能在一部里面講清楚，最好還是不要各部門(mén)都出臺(tái)共識(shí)指南,，學(xué)不過(guò)來(lái)呀,！文章多是洋洋灑灑一大篇，我們希望精練一下,，看看臨床最為需要知道的有哪些,。不想看原文的，可以看我的學(xué)習(xí)筆記,，簡(jiǎn)單點(diǎn),。

如果仍覺(jué)得太長(zhǎng)，建議只看標(biāo)注“學(xué)習(xí)”的部分,。

（一）更新主要看點(diǎn)

病理部分：增加了四種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（典型類癌,、不典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌,、小細(xì)胞肺癌）的病理特點(diǎn)。

外科部分：根據(jù)幾項(xiàng)臨床研究的結(jié)果（CALGB140503,、JCOG0802,、JCOG1211），提出了對(duì)于部分外周型病灶可有更多的術(shù)式選擇,。

內(nèi)科部分：1,、免疫新輔助使得早中期非小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后大幅改善。2、晚期非小細(xì)胞肺癌常見(jiàn)的敏感突變基因和部分少見(jiàn)靶點(diǎn)都有相應(yīng)的藥物相繼獲批,，使得醫(yī)生和患者有了更多的選擇,。3、多個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑在晚期非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌的治療中相繼獲批并寫(xiě)入指南,。

（二）篩查人群

1,、年齡大于等于45歲；

2,、危險(xiǎn)因素：吸煙及二手類,、油煙、職業(yè)致癌物暴露,、個(gè)人腫瘤史,、家族肺癌史、慢性肺病史,；

3,、頻率：間隔1年，年度篩查正常后繼續(xù)間隔1-2年篩查,；

4,、建議使用16排及以上的多排螺旋CT進(jìn)行LDCT肺癌篩查。建議重建層厚為0.625~1.25 mm,。肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建,，采用最大密度投影重建，有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察,。

學(xué)習(xí)：在臨床實(shí)踐中,，其實(shí)仍有非常大的比例在檢查中發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的年紀(jì)小于45歲，所以個(gè)人認(rèn)為成年人至少查一次胸部CT,，以留下底板,，此后若單位有體檢安排，常規(guī)體檢,，若無(wú)安排,，建議2年也應(yīng)查下CT。因?yàn)榉谓Y(jié)節(jié)的檢出方便而且敏感,。此外,，需要薄層，2毫米或以下層厚,。

5,、基線管理：

（1）篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查,，陰性時(shí)建議進(jìn)入下年度LDCT篩查,；

（2）年度復(fù)查對(duì)象：a,、無(wú)肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出（陰性結(jié)果）；b,、檢出非實(shí)性結(jié)節(jié)平均長(zhǎng)徑<8 mm,；c、實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均長(zhǎng)徑<5 mm,。非上述情況且無(wú)法除外惡性的,，抗感染治療或隨訪后復(fù)查HRCT。視復(fù)查情況不同決定后續(xù)隨訪間隔或干預(yù),。

學(xué)習(xí)：從上面的建議可看出,，小于5毫米的任何密度結(jié)節(jié)均可年度復(fù)查隨訪。純磨小于8毫米,、混合磨或?qū)嵭缘膶?shí)性成分小于5毫米的,，其實(shí)就是5毫米以下直接年度隨訪。

6,、多發(fā)結(jié)節(jié)管理：

（1）對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,；

（2）每個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移,；

（3）多發(fā)結(jié)節(jié)治療方案選擇困難時(shí),，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。

學(xué)習(xí)：多發(fā)結(jié)節(jié)是否干預(yù)處理依據(jù)主病灶來(lái)定,。多發(fā)結(jié)節(jié)的處理困惑時(shí)建議多學(xué)科討論,。所以如果檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)病灶，我們不必糾結(jié)于到底幾個(gè)結(jié)節(jié),，也不必糾結(jié)于每個(gè)結(jié)節(jié)到底是什么性質(zhì),，而是依最有危險(xiǎn)的病灶來(lái)決定是否已經(jīng)到了要干預(yù)的程度。如果主病灶仍可隨訪,，次病灶反正是隨訪,；如果主病灶已經(jīng)該干預(yù)，則要多學(xué)科討論決定次病灶要不要順帶處理以及何種處理方式,。

（三）胸腔鏡作為檢查手段的意義

1,、內(nèi)科胸腔鏡：可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診斷,。

2,、外科胸腔鏡：在其他方法無(wú)法取得病理標(biāo)本時(shí)，小病灶通過(guò)胸腔鏡下病灶切除,，即可明確診斷,。中晚期肺癌的患者，也可通過(guò)胸腔鏡行肺內(nèi)病灶,、胸膜活組織檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

學(xué)習(xí)：臨床上診斷晚期肺癌當(dāng)常規(guī)手段無(wú)法取得病理時(shí),，胸腔鏡下探查并取到病變以明確診斷以及后續(xù)基因檢測(cè),、PD1檢測(cè)、免疫組化檢測(cè)等是可以選擇的方法,。

（四）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)

1,、目前推薦常用的標(biāo)志物有：癌胚抗原（CEA）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）,、細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）,、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）等,。

2,、臨床意義：肺癌的診斷其血清腫瘤標(biāo)志物的靈敏度和特異度不高，但仍有時(shí)可早于臨床癥狀的出現(xiàn)（注意不是影像的檢出,，而是說(shuō)臨床癥狀出現(xiàn)）,。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，推薦在首次診斷及開(kāi)始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)了解其基線水平,，監(jiān)測(cè)治療后動(dòng)態(tài)變化可在腫瘤的療效和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用,。對(duì)于影像學(xué)檢查無(wú)明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議尋找原因,，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能,，需密切隨訪。

學(xué)習(xí)：腫瘤標(biāo)志物在早期肺癌中,，尤其是無(wú)癥狀或磨玻璃肺癌中更基本上不太會(huì)增高,，但檢測(cè)仍可以做。在有癥狀或中晚期病人中,，特別是基線檢測(cè)有升高的意義比較大,，能在隨訪中進(jìn)行對(duì)比。當(dāng)影像陰性而腫標(biāo)升高的,，尤其是顯著升高的,，臨床上來(lái)看，多存在微轉(zhuǎn)移灶,，在后續(xù)影像的隨訪中容易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,，需要密切隨訪和提高警惕。

（五）腺癌的分類

1,、腺癌包括微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）,、浸潤(rùn)性非黏液腺癌、浸潤(rùn)性黏液腺癌,、膠樣腺癌,、胎兒型腺癌和腸型腺癌,。

2、MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主,，且浸潤(rùn)成分最大徑≤5 mm,。腫瘤大小≤30 mm且均無(wú)胸膜、支氣管,、脈管侵犯,、腫瘤性壞死以及STAS。

3,、肺浸潤(rùn)性非黏液腺癌：包括貼壁型,、腺泡型、乳頭型,、微乳頭型和實(shí)體型,。

4、早期浸潤(rùn)性非黏液性腺癌分級(jí)（國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)IASLC）：分成三級(jí),，1級(jí)為高分化,，2級(jí)為中分化，3級(jí)為低分化,。

（1）高分化：貼壁為主型無(wú)高級(jí)別成分,，或者伴有<20%高級(jí)別成分；

（2）中分化：腺泡或乳頭為主型無(wú)高級(jí)別成分,，或者伴有<20%高級(jí)別成分,；

（3）低分化：任何組織學(xué)類型腺癌伴有≥20%的高級(jí)別成分。

說(shuō)明：高級(jí)別結(jié)構(gòu)包括實(shí)體型,、微乳頭型,、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu),。AIS指單純貼壁生長(zhǎng)模式的腺癌,，AIS和AAH被歸入腺體前驅(qū)病變。

學(xué)習(xí)：微浸潤(rùn)性腺癌一是只限定于3厘米以內(nèi),，超過(guò)即為浸潤(rùn)性腺癌,，即使只有貼壁亞型。二是不能有壞死,、脈管侵犯,、氣腔播散或胸膜累及。三是浸潤(rùn)成分不能大于5毫米,。低分化癌只需符合高危亞型占比大于等于20%,。

（六）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1、神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NETs）：典型類癌（TC）,、不典型類癌（AC）,。

2,、神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECs）：SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（LCNEC）,。

核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo),。Ki-67指數(shù)在小活檢標(biāo)本中鑒別NETs和NECs有幫助。

（七）分子病理檢測(cè)

1.盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測(cè)：標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡量保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè),，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè),，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療,。

學(xué)習(xí)：上述兩條推薦等級(jí)不同。意思是常規(guī)組織學(xué)診斷后要保留足夠組織再進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)以及晚期非小細(xì)胞肺癌要進(jìn)行檢測(cè),。

2.含腺癌成分的NSCLC分子檢測(cè)說(shuō)明：含腺癌成分的NSCLC,，常規(guī)行EGFR、ALK重排,、ROS1重排,、BRAF V600突變、RET重排,、MET14外顯子跳躍突變,、NTRK1/2/3重排的分子生物學(xué)檢測(cè)。ⅠB~Ⅲ期術(shù)后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)行EGFR突變檢測(cè),。組織有限和（或）不足以進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)時(shí),，可利用血漿游離DNA檢測(cè)EGFR突變。

學(xué)習(xí)：其實(shí)我想第一句話的意思并非指術(shù)后標(biāo)本,，因?yàn)楹竺鎸ｉT(mén)又指出了術(shù)后的ⅠB~Ⅲ期的需要常規(guī)送EGFR突變檢測(cè),。如果不這樣理解，豈不是所有含腺癌成分的都要基因檢測(cè),？那與共識(shí)以及相關(guān)指南的說(shuō)法就存在出入了,。原位癌呢？微浸潤(rùn)性腺癌呢,？1A期肺癌呢,？顯然檢測(cè)的目的是為了指導(dǎo)治療，而術(shù)后不需輔助治療的,，當(dāng)然檢測(cè)就少了價(jià)值和意義,。

3.耐藥后基因檢測(cè)：對(duì)于EGFR-TKI耐藥患者，建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐藥基因檢測(cè)：

（1）EGFR T790M檢測(cè),；對(duì)于無(wú)法獲取組織的患者,，可用ctDNA行EGFR T790M檢測(cè)。當(dāng)ctDNA陰性時(shí),，仍應(yīng)建議患者行組織檢測(cè)以明確EGFR T790M突變狀態(tài),。

（2）MET擴(kuò)增檢測(cè),。

4.腫瘤免疫治療患者的篩選方法：

（1）免疫組化檢測(cè)NSCLC的PD-L1表達(dá)情況可發(fā)現(xiàn)可能對(duì)免疫治療有效的患者。

（2）腫瘤突變負(fù)荷（TMB）可能是預(yù)測(cè)免疫治療效果的又一標(biāo)志物,，但目前在TMB檢測(cè)方法及閾值的選擇上還無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。

（八）肺癌治療總的原則

1、外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ,、Ⅱ期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方式,。

2、ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC可切除的：以外科為主的綜合治療,。

3,、ⅢA期和少部分ⅢB期NSCLC不可切除的：以根治性同步放化療為主。

4,、ⅢC期和絕大部分ⅢB期歸類為不可切除的：以根治性同步放化療為主要治療模式,。

5、Ⅳ期NSCLC患者：明確患者NSCLC病理類型（鱗或非鱗）和驅(qū)動(dòng)基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）功能狀態(tài)（PS）評(píng)分的基礎(chǔ)上,，選擇適合患者的全身治療方案,。

學(xué)習(xí)：總的意思是能手術(shù)的手術(shù)是首選，勉強(qiáng)能手術(shù)的也要爭(zhēng)取手術(shù)為主的綜合治療,，不能手術(shù)的根治性同步放化療以及全身治療,。

（九）Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的綜合治療

1.原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性,、分期準(zhǔn)確性,、加強(qiáng)局控和長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。驅(qū)動(dòng)基因陰性可切除的NSCLC可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進(jìn)行新輔助治療（腫瘤≥4 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）,。

學(xué)習(xí)：完整切除是關(guān)鍵,，指南確定了對(duì)于大于等于4厘米或淋巴結(jié)陽(yáng)性的可切除的肺癌可考慮新輔助化療或免疫加化療后再手術(shù)。

2.手術(shù)方式：解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）,。

（1）肺葉切除仍是標(biāo)準(zhǔn)：北美肺癌研究組（LCSG）LCSG821前瞻性研究結(jié)果奠定目前早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉切除（1類推薦證據(jù)）,。

（2）袖式肺葉切除被推薦于合適病人：對(duì)于部分中央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)能夠保證切緣的情況下,，支氣管和（或）肺動(dòng)脈袖式肺葉切除圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)小而療效優(yōu)于全肺切除,，為推薦術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。

（3）亞肺葉切除適應(yīng)證：①解剖性肺段切除：CALGB140503是對(duì)外周型ⅠA期NSCLC亞肺葉切除對(duì)比肺葉切除的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究,，結(jié)果顯示,，對(duì)于腫瘤長(zhǎng)徑2 cm以內(nèi)的NSCLC，在證實(shí)了肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)陰性后,，亞肺葉切除5年無(wú)病生存率和5年生存率與肺葉切除比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，并且亞肺葉切除患者術(shù)后半年肺功能保留較之肺葉切除有所提高。日本臨床腫瘤研究組JCOG0802早期肺癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結(jié)果顯示，對(duì)于≤2 cm,、薄層掃描CT上實(shí)性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌,，肺段切除組除了肺漏氣外與肺葉切除組圍術(shù)期并發(fā)癥幾乎無(wú)差異。術(shù)后肺功能的保留肺段切除組優(yōu)于肺葉切除組,，但未達(dá)到試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求達(dá)到10%以上的差異,。無(wú)復(fù)發(fā)生存肺段切除組與肺葉切除組無(wú)顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除（可能是肺葉切除組第二原發(fā)腫瘤死亡高于肺段切除組引起）,，但是肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高于肺葉切除組,。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除，尚需要其他前瞻性臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí),。JCOG1211是一項(xiàng)前瞻性,、多中心、單臂,、確證性Ⅱ期臨床研究，旨在分析長(zhǎng)徑3 cm以內(nèi),、CTR 0.5以下的磨玻璃（ground-glass opacity,，GGO）為主的臨床ⅠA期肺癌行肺段切除的療效，研究結(jié)果顯示,，患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%,。此外肺段切除術(shù)的圍術(shù)期安全性良好，JCOG1211肺段切除手術(shù)在術(shù)后半年及1年的肺功能保留均優(yōu)于JCOG0802中肺葉切除手術(shù)患者,。鑒于以上三項(xiàng)大型前瞻性臨床研究,，肺段切除應(yīng)為病灶位于肺外周1/2、長(zhǎng)徑≤2 cm,、含GGO成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式,。目前意向性肺段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功能狀況無(wú)法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長(zhǎng)徑≤2 cm的周圍型小結(jié)節(jié),，同時(shí)具備以下條件之一：原位癌,；GGO成分超過(guò)50%；長(zhǎng)期隨訪提示倍增時(shí)間超過(guò)400 d,；（c）肺段切除要求：應(yīng)保證切緣≥2 cm或≥病灶長(zhǎng)徑,；除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)行肺門(mén),、縱隔淋巴結(jié)采樣,，尤其是實(shí)密成分較多的GGO結(jié)節(jié)。②楔形切除：影像學(xué)上以GGO表現(xiàn)為主的肺結(jié)節(jié)大多為非浸潤(rùn)性肺癌,。JCOG0804前瞻性多中心單臂臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,，對(duì)于≤2 cm、薄層掃描CT上GGO為主CTR≤0.25（亦即按照第8版IASLC肺癌分期Tis或Tmi）的早期肺癌,，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%）,，非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%,，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件,。CALGB140503研究中,，亞肺葉切除組中肺楔形切除占比近60%，亞肺葉切除組5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年總生存率均與肺葉切除組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。故在肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)評(píng)估陰性的情況下,，肺楔形切除可以用于外周型腫瘤長(zhǎng)徑2 cm以內(nèi)的NSCLC。因此,，意向性楔形切除手術(shù)可作為以下情況推薦（2B類推薦證據(jù)）：（a）病灶位于肺外周1/3,；長(zhǎng)徑≤2 cm的小結(jié)節(jié)；實(shí)密成分≤0.5 cm,；實(shí)性成分較多的病灶需先行縱隔和肺門(mén)淋巴結(jié)分期,；（b）楔形切除要求：應(yīng)保證肉眼可見(jiàn)切緣>5 mm，若不足5 mm,，需冰凍切片證實(shí)切緣陰性,。

學(xué)習(xí)：與2022年版相比，不知道為何將原位癌從楔形切除適應(yīng)證移到肺段切除,。并刪除了微浸潤(rùn)性腺癌和不典型增生在楔形切除中的推薦,，也沒(méi)在肺段切除適應(yīng)證中體現(xiàn)。

相關(guān)研究解決的合適人群?jiǎn)栴}

CALGB140503研究：2厘米以內(nèi)淋巴結(jié)證實(shí)陰性的早期肺癌亞肺葉切除（楔形切除占60%）效果不亞于肺葉切除而肺功能維護(hù)更好,；

——2厘米以內(nèi)淋巴結(jié)陰性可段切或楔切,。

JCOG0802研究：對(duì)于≤2 cm、實(shí)性成分占比（CTR）>0.5的早期肺癌,，肺段切除肺功能維護(hù)優(yōu)于肺葉切除組,，但未達(dá)到試驗(yàn)設(shè)計(jì)要求達(dá)到10%以上的差異。無(wú)復(fù)發(fā)生存不亞于,、總生存優(yōu)于肺葉切除,。

——2厘米以內(nèi)，實(shí)性占比大于50%的可段切,。

JCOG1211研究：長(zhǎng)徑3 cm以內(nèi),、CTR 0.5以下的磨玻璃（GGO）為主的行肺段切除，患者的5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和5年生存率均達(dá)到98%,。肺功能保留優(yōu)于JCOG0802中肺葉切除手術(shù)患者,。

——3厘米以內(nèi)，實(shí)性占比小于50%的可段切,。

JCOG0804研究：對(duì)于≤2 cm,、CTR≤0.25的早期肺癌，手術(shù)方式以楔形切除為主（82%），非浸潤(rùn)性肺癌占97.7%,，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率達(dá)到99.7%,，且無(wú)局部復(fù)發(fā)事件。

——2厘米以內(nèi),，實(shí)性占比小于25%的可楔切,。

3.淋巴結(jié)清掃標(biāo)準(zhǔn)：

（1）淋巴結(jié)清掃及采樣是外科手術(shù)的必要組成部分，常規(guī)至少應(yīng)整塊清除或系統(tǒng)采樣3組縱隔淋巴結(jié)（左側(cè)：第4L,、5,、6、7,、8,、9組，右側(cè)第2R,、4R,、7、8,、9組）,。對(duì)于淋巴結(jié)清掃或采樣數(shù)目，至少清掃或采樣縱隔+肺內(nèi)共12個(gè)淋巴結(jié),。

學(xué)習(xí)：常規(guī)的肺癌根治術(shù)清掃淋巴結(jié)有要求，至少3組縱隔加肺內(nèi)淋巴結(jié),。

（2）Ⅰ~Ⅲ期肺癌在術(shù)前規(guī)范縱隔分期未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（PET-CT或EBUS,、縱隔鏡檢查陰性）的前提下，淋巴結(jié)清掃較采樣并未明顯升期或帶來(lái)術(shù)后生存優(yōu)勢(shì),，但術(shù)前僅行常規(guī)影像分期（未行PET或EBUS,、縱隔鏡分期）者，仍推薦行淋巴結(jié)清掃（1類推薦證據(jù)）,。

學(xué)習(xí)：應(yīng)該可以理解為,，對(duì)于Ⅰ~Ⅲ期肺癌術(shù)前經(jīng)過(guò)PET-CT或EBUS、縱隔鏡檢查淋巴結(jié)陰性的話,，清掃沒(méi)有生存優(yōu)勢(shì),，可以不用清掃。因?yàn)楹竺嬲f(shuō)如果沒(méi)有這些手段進(jìn)行分期時(shí)仍要清掃,。

（3）術(shù)前影像學(xué)顯示純GGO為主（成分>50%）且術(shù)中冰凍為伏壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)型腺癌或者T1a病灶,，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率極低，可選擇性采樣1~3組（左側(cè)第4,、5,、7組，右側(cè)第2、4,、7組）縱隔淋巴結(jié),。

學(xué)習(xí)：磨玻璃成分大于50%的且貼壁為主的浸潤(rùn)性腺癌，更不要說(shuō)原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌,，只需采樣1-3組,。但按前面第二條，若有PET-CT確定沒(méi)有轉(zhuǎn)移,，那不是就不需采樣了嗎,？

4.術(shù)后輔助治療：

（1）ⅠA（T1a/b/cN0）期患者術(shù)后定期隨訪（1類推薦證據(jù)）。

（2）ⅠB（T2aN0）期患者術(shù)后可隨訪,。ⅠB期患者術(shù)后輔助治療需行多學(xué)科評(píng)估,，對(duì)每例患者評(píng)估術(shù)后輔助化療的益處與風(fēng)險(xiǎn)。有高危因素者［如低分化腫瘤（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）,、脈管侵犯,、臟層胸膜侵犯、STAS,、姑息性切除］推薦進(jìn)行術(shù)后輔助化療,。病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療。

（3）ⅡA/ⅡB期患者,，推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案進(jìn)行輔助化療,，不建議行術(shù)后輔助放療。

（4）ⅠB~Ⅱ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者,，可行奧希替尼輔助靶向治療,。ⅡA~Ⅲ期術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行?？颂婺彷o助靶向治療,。ⅡA~Ⅲ期術(shù)后驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者，如PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療,。

（5）非完整切除切緣陽(yáng)性NSCLC的后續(xù)治療：ⅠA（T1a/b/cN0）期患者,，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除，均首選再次手術(shù),，放療也可供選擇,。ⅠB（T2aN0）/ⅡA（T2bN0）期患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為R1或R2切除,，均應(yīng)首選再次手術(shù),，放療也可供選擇，后續(xù)化療視情況而定,。ⅠB期有高危險(xiǎn)因素者可考慮進(jìn)行術(shù)后輔助化療,，病理亞型以實(shí)體型或微乳頭為主的ⅠB期腺癌患者也可考慮輔助化療,。ⅡA期患者均應(yīng)進(jìn)行輔助化療。ⅡB期R1切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療,，或同步或序貫放化療,；R2切除患者可選擇再次手術(shù)和術(shù)后輔助化療，或者同步放化療,。

學(xué)習(xí)：非R0切除的,，其實(shí)可以簡(jiǎn)單理解為均可再次手術(shù)或放療，并按原分期情況ⅠB有高危因素或高危亞型的術(shù)后輔助化療,；Ⅱ期的本就該術(shù)后化療或放化療了的,。

（十）多原發(fā)癌

1.診斷：多原發(fā)癌定義為（1）各癌灶組織學(xué)類型不同；（2）各癌灶具有不同的分子遺傳特征,；（3）各癌灶由不同原位癌起源,；（4）各癌灶組織學(xué)類型相同時(shí)，各癌灶位于不同肺葉且無(wú)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無(wú)全身轉(zhuǎn)移,。

2.分期：針對(duì)每一個(gè)病灶進(jìn)行TNM分期,。

3.治療：首選外科手術(shù)治療。（1）優(yōu)先處理主病灶,，兼顧次要病灶,，在不影響患者生存及符合無(wú)瘤原則的前提下盡量切除病灶，并盡可能保留肺功能（如亞肺葉切除）,。（2）次要病灶若為純GGO,，受限于心肺功能無(wú)法全部切除病灶時(shí)，建議6~12個(gè)月隨訪1次,，若無(wú)變化,，每2年隨訪1次。

（十一）不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌的治療推薦

不適合手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期NSCLC的放射治療,，首選SBRT（1類推薦證據(jù)），適應(yīng)證包括：（1）不耐受手術(shù)的早期NSCLC：高齡,、嚴(yán)重內(nèi)科疾病,、T1~2N0M0期。（2）可手術(shù)但拒絕手術(shù)的早期NSCLC,。（3）不能施行或拒絕接受病理診斷的臨床早期肺癌,，在滿足下列條件的情況下，可考慮進(jìn)行SBRT治療：①明確的影像學(xué)診斷,，病灶在長(zhǎng)期隨訪（>2年）過(guò)程中進(jìn)行性增大,，或GGO的密度增高、實(shí)性比例增大,，或伴有血管穿行及邊緣毛刺樣改變等惡性特征,；至少2種影像學(xué)檢查（如胸部增強(qiáng)1~3 mm薄層CT和全身PET-CT）提示惡性,；②經(jīng)肺癌多學(xué)科協(xié)作組討論確定；③患者及家屬充分知情同意,。（4）相對(duì)適應(yīng)證：①T3N0M0,；②同時(shí)性多原發(fā)NSCLC。

學(xué)習(xí)：指南并沒(méi)有推薦不適合手術(shù)的消融治療,，仍是SBRT,。總結(jié)其適應(yīng)證，其實(shí)主要就是以下兩點(diǎn)：一是不能耐受手術(shù),；二是拒絕手術(shù),。特別強(qiáng)調(diào)的是：沒(méi)有病理依據(jù)但符合一定條件的仍可進(jìn)行SBRT治療。

（十二）可切除類Ⅲ期NSCLC

1.手術(shù)耐受性評(píng)估：術(shù)前必須評(píng)估患者的心肺功能,，推薦使用心電圖和肺功能檢查進(jìn)行評(píng)估,。由于ⅢA期患者術(shù)后需行輔助治療，因此術(shù)前應(yīng)考慮患者的殘肺功能是否可以耐受化療和放療,。術(shù)前須排除患者其他器官的嚴(yán)重合并癥,，包括6個(gè)月內(nèi)心腦血管事件（心肌梗死、卒中等）,、心力衰竭,、心律失常、腎功能衰竭等,。高齡患者的數(shù)據(jù)報(bào)道較少,，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)和方式：可能完全切除的驅(qū)動(dòng)基因陰性腫瘤患者可使用化療或納武利尤單抗聯(lián)合含鉑雙藥化療進(jìn)行新輔助治療（腫瘤≥4 cm或淋巴結(jié)陽(yáng)性）,。建議接受術(shù)后輔助治療,。外科醫(yī)師可在綜合評(píng)估患者情況后決定手術(shù)時(shí)機(jī)。推薦進(jìn)行徹底的縱隔淋巴結(jié)清掃,，即右側(cè)清掃2R,、4R、7,、8,、9組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃4L,、5~9組淋巴結(jié),。手術(shù)的原則為在完全切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留肺組織。在術(shù)前充分評(píng)估的基礎(chǔ)上,，視腫瘤浸潤(rùn)范圍可行肺葉,、復(fù)合肺葉、袖狀以及全肺切除,，推薦患者至有條件的大型醫(yī)院進(jìn)行此類手術(shù),。

3.ⅢA期可手術(shù)的NSCLC完全切除術(shù)后治療：推薦輔助含鉑兩藥化療,，不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放療，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診,，評(píng)估術(shù)后輔助放療對(duì)于N2期患者的治療獲益與風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者，可行?？颂婺?、奧希替尼輔助靶向治療。術(shù)后驅(qū)動(dòng)基因陰性的患者,，如PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）可在鉑類為基礎(chǔ)的化療后行阿替利珠輔助治療,。

學(xué)習(xí)：對(duì)于可切除Ⅲ期NSCLC，術(shù)前要評(píng)估心肺功能,，并考慮到術(shù)后輔助治療的耐受性,；部分病例可考慮新輔助化療或新輔助免疫加化療；清掃淋巴結(jié)要規(guī)范,；術(shù)后可視情況進(jìn)行靶向治療,、化療或免疫治療；不建議常規(guī)放療,。

（十三）Ⅲ期不可切除的NSCLC的治療

1.推薦根治性同步放化療（1類推薦證據(jù)）：放療+以鉑類為主的同步化療方案（1類推薦證據(jù)）：①依托泊苷+順鉑,；②長(zhǎng)春瑞濱+順鉑；③培美曲塞+順鉑或卡鉑（非鱗狀細(xì)胞癌）,；④紫杉醇類+順鉑或卡鉑,。建議同步放化療期間至少完成2個(gè)周期的常規(guī)化療方案，也可采用每周低劑量化療方案,。

2.序貫放化療：若患者無(wú)法耐受同步化放療,，序貫放化療優(yōu)于單純放療。放療方案同前,，增加放療劑量有可能改善患者生存,。建議行2~4個(gè)周期評(píng)估后再行放療。

3.誘導(dǎo)和鞏固治療：（1）若無(wú)法耐受放化療綜合性治療,，單純放療是標(biāo)準(zhǔn)治療,。（2）盡管對(duì)于大負(fù)荷腫瘤，臨床上通過(guò)誘導(dǎo)化療來(lái)降低腫瘤體積,，獲得化放療同步治療機(jī)會(huì)，但無(wú)證據(jù)顯示誘導(dǎo)化療能提高生存獲益,。（3）同步化放療后推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑如度伐利尤單抗進(jìn)行鞏固治療（1類推薦證據(jù)）,；同步或序貫放化療后推薦舒格利單抗進(jìn)行鞏固治療（1類推薦證據(jù)）；若不使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑進(jìn)行鞏固治療,，對(duì)于潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大或同步期間化療未達(dá)到足量的患者,，可考慮應(yīng)用鞏固化療（2A類推薦證據(jù)）,。

學(xué)習(xí)：首推同步放化療，次選序貫放化療,，對(duì)于不能耐受放化療的,，單純放療是標(biāo)準(zhǔn)治療。同步化放療后推薦度伐利尤單抗,、舒格利單抗等鞏固治療,，也可考慮鞏固化療。

（十四）Ⅳ期NSCLC患者的全身治療

一線治療

1.非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性且不伴有耐藥基因突變患者的治療：

（1）EGFR敏感基因突變的患者：推薦使用EGFR-TKI治療,，也可使用厄洛替尼聯(lián)合貝伐珠單抗,，化療聯(lián)合吉非替尼（PS評(píng)分為2分以下）；對(duì)于G719X,、L861Q,、S768I等非經(jīng)典基因突變的患者，首先推薦阿法替尼,。一線已經(jīng)開(kāi)始化療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)EGFR敏感基因突變的患者,，推薦完成常規(guī)化療（包括維持治療）后換用EGFR-TKI，或者中斷化療后開(kāi)始靶向治療（2A類推薦證據(jù)）,。

（2）ALK融合基因陽(yáng)性的患者：可選擇洛拉替尼,、恩沙替尼、阿來(lái)替尼,、塞瑞替尼,、布格替尼、克唑替尼,。一線已經(jīng)開(kāi)始化療的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)ALK融合基因陽(yáng)性的患者,，推薦可完成常規(guī)化療，包括維持治療后換用靶向治療或者中斷化療后開(kāi)始靶向治療,。

（3）ROS1融合基因陽(yáng)性的患者：推薦選擇克唑替尼或恩曲替尼,，也可接受含鉑雙藥化療或者含鉑雙藥化療+貝伐珠單抗。

（4）MET14外顯子跳突的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用谷美替尼,，無(wú)法耐受化療或含鉑化療后疾病進(jìn)展可使用賽沃替尼,。

（5）BRAF V600突變陽(yáng)性的晚期NSCLC患者：可使用達(dá)拉非尼聯(lián)合曲美替尼。

（6）RET融合基因陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者：可使用塞普替尼,。

（7）其他少見(jiàn)突變者可接受含鉑雙藥化療或參加臨床試驗(yàn),。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非鱗癌有靶向藥的首選靶向治療。化療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的,，可以中斷化療改靶向治療,，也可化療完成后再靶向治療。

2.非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者的治療：

對(duì)于PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）的患者可單藥使用帕博利珠單抗（PD-L1高表達(dá)≥50%的患者獲益更明顯）,。對(duì)于PD-L1高表達(dá)（≥50%）的患者,，也可單藥使用阿替利珠單抗,。

（1）PS評(píng)分0~1分的患者：化療加免疫治療

基礎(chǔ)化療方案：培美曲塞+鉑類

可選免疫治療藥物：帕博利珠單抗化療（1類推薦證據(jù)），阿替利珠單抗,、卡瑞利珠單抗,、信迪利單抗、替雷利珠單抗,、舒格利單抗,、特瑞普利單抗）（2A類推薦證據(jù)）；

也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療,，化療4~6個(gè)周期,，鉑類可選擇卡鉑或順鉑、洛鉑,，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括培美曲塞,、紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體,、紫杉醇聚合物膠束,、吉西他濱或多西他賽（1類推薦證據(jù)）；培美曲塞聯(lián)合順鉑優(yōu)于吉西他濱聯(lián)合順鉑,；

對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者,，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療，包括吉西他濱聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱或多西他賽（1類推薦證據(jù)）,。

對(duì)于無(wú)禁忌證患者（禁忌證包括中央型肺癌,、近期有活動(dòng)性出血、血小板降低,、難以控制的高血壓,、腎病綜合征、血栓相關(guān)事件,、充血性心力衰竭,、抗凝治療等），可選擇貝伐珠單抗或重組人血管內(nèi)皮抑制素,，與化療（紫杉醇及卡鉑為推薦方案）聯(lián)用并進(jìn)行維持治療,，

（2）PS評(píng)分2分的患者：推薦單藥治療?？蛇x的單藥包括吉西他濱,、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇,、多西他賽,、培美曲塞（2A類推薦證據(jù)）。

（3）PS評(píng)分3~4分的患者：不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。此類患者一般不能從化療中獲益,，建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。

（4）一線化療4~6個(gè)周期達(dá)到疾病控制（完全緩解,、部分緩解和穩(wěn)定）且PS評(píng)分好,、化療耐受性好的患者：可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗,、阿替利珠單抗,、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗,、替雷利珠單抗,、舒格利單抗、特瑞普利單抗之一+培美曲塞,、培美曲塞,、吉西他濱或貝伐珠單抗；換藥維持治療的藥物為培美曲塞,。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陰性的非鱗癌,，PD1高表達(dá)的可單免疫治療。主推培美曲塞+鉑類+免疫治療藥,。

3.鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者的治療：

對(duì)于PD-L1表達(dá)陽(yáng)性（≥1%）的患者可單藥使用帕博利珠單抗（PD-L1高表達(dá)≥50%的患者獲益更明顯,。對(duì)于PD-L1高表達(dá)（≥50%）的患者，也可單藥使用阿替利珠單抗,。

（1）PS評(píng)分0~1分的患者：化療加免疫治療,。

基礎(chǔ)化療方案：紫杉醇+卡鉑

也可使用含鉑兩藥聯(lián)合的方案化療,，化療4~6個(gè)周期,，鉑類可選擇卡鉑、順鉑,、洛鉑或奈達(dá)鉑,，與鉑類聯(lián)合使用的藥物包括紫杉醇、紫杉醇脂質(zhì)體,、紫杉醇聚合物膠束,、吉西他濱或多西他賽（1類推薦證據(jù)）或白蛋白紫杉醇；

對(duì)不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療,，包括吉西他濱聯(lián)合長(zhǎng)春瑞濱或多西他賽,。

（2）PS評(píng)分2分的患者：推薦單藥化療?？蛇x的單藥包括吉西他濱,、長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇,、多西他賽,。

（3）PS評(píng)分3~4分的患者：建議采用最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)。

（4）一線化療4~6個(gè)周期達(dá)到疾病控制（完全緩解,、部分緩解和穩(wěn)定）且PS評(píng)分好,、化療耐受性好的患者：可選擇維持治療。同藥維持治療的藥物為帕博利珠單抗,、替雷利珠單抗,、卡瑞利珠單抗、信迪利單抗,、舒格利單抗,、斯魯利單抗、派安普利單抗,、吉西他濱（1類推薦證據(jù)）,，也可選擇多西他賽（2A類推薦證據(jù)）。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陰性的鱗癌,，PD1高表達(dá)的可單免疫治療,。主推紫杉醇+卡鉑+免疫治療藥。

4.鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療：

（1）盡管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突變率明顯高于非腺癌,，但在非腺癌中檢測(cè)的EGFR突變結(jié)果支持對(duì)所有NSCLC患者進(jìn)行EGFR檢測(cè),。推薦對(duì)不吸煙、小標(biāo)本或混合型的鱗狀細(xì)胞癌患者進(jìn)行EGFR,、ALK,、ROS1、BRAFV600和MET14外顯子跳躍檢測(cè),。

（2）鱗癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療參照非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者治療方法,。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性鱗癌有靶向藥的首選靶向治療。化療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的,，可以中斷化療改靶向治療,，也可化療完成后再靶向治療。

二線及后線治療

首先積極鼓勵(lì)后線患者參加新藥臨床試驗(yàn),。

1.非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療：

（1）EGFR驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：如果一線未使用EGFR-TKI,，二線治療時(shí)建議首先使用EGFR-TKI（1類推薦證據(jù)）。EGFR 20號(hào)外顯子插入突變的患者含鉑化療期間或之后進(jìn)展可使用莫博賽替尼（2A類推薦證據(jù)）。一線使用EGFR-TKI后疾病進(jìn)展患者,，根據(jù)進(jìn)展類型分為寡進(jìn)展型,、廣泛進(jìn)展型。①若為寡進(jìn)展型,，推薦繼續(xù)原EGFR-TKI治療±局部治療（2A類推薦證據(jù)）,。治療后再次進(jìn)展，推薦二次活組織檢查檢測(cè)T790M突變狀態(tài),。②若為廣泛進(jìn)展型，一代/二代TKI耐藥后推薦二次活組織檢查檢測(cè)T790M突變狀態(tài),，T790M陽(yáng)性者,，推薦奧希替尼或阿美替尼、伏美替尼治療（1類推薦證據(jù)）,，T790M陰性者推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗（非鱗癌患者）（1類推薦證據(jù)）,。若未進(jìn)行T790M狀態(tài)檢測(cè)，推薦含鉑雙藥化療聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗（非鱗癌患者）,。三線PS評(píng)分0~2分可接受單藥化療或在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）,。

（2）ALK融合基因陽(yáng)性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：如果一線未使用ALK-TKI，二線治療時(shí)建議首先使用ALK-TKI,，也可使用含鉑雙藥化療（1類推薦證據(jù)）,。一線克唑替尼治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展者，若為寡進(jìn)展推薦繼續(xù)口服克唑替尼±局部治療,；若為快速進(jìn)展者,，推薦洛拉替尼、阿來(lái)替尼或塞瑞替尼或恩沙替尼（1類推薦證據(jù)）或布格替尼治療,，也可接受含鉑雙藥化療,。在無(wú)禁忌證的情況下，三線可使用安羅替尼,。

（3）ROS1基因重排陽(yáng)性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：若一線接受克唑替尼治療后進(jìn)展者,，建議接受恩曲替尼或含鉑雙藥化療。在無(wú)禁忌證的情況下,，三線推薦使用安羅替尼,。

（4）RET融合基因陽(yáng)性的Ⅳ期非鱗狀細(xì)胞癌患者：鉑類化療進(jìn)展后可使用普拉替尼、賽普替尼,。

（5）NTRK融合的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞癌初始治療進(jìn)展后可使用恩曲替尼,、拉羅替尼。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性非鱗癌二線治療時(shí),，如果一線未用靶向治療,，則先用靶向治療。一線用靶向治療中進(jìn)展的，寡進(jìn)展時(shí)原治療加局部治療,；廣泛進(jìn)展時(shí)視情況升級(jí)靶向藥或改化療（聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗）,。三線考慮安羅替尼治療。

2.非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者的治療：

PS評(píng)分0~2分驅(qū)動(dòng)基因陰性非鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后,，如未接受過(guò)免疫治療,，推薦二線治療使用納武利尤單抗（1類推薦證據(jù)）或替雷利珠單抗。也可使用多西他賽（1類推薦證據(jù)）或培美曲塞單藥化療,。對(duì)于PS評(píng)分>2分的患者,，二線建議最佳支持治療。若前期未使用培美曲塞或多西他賽單藥治療者,，三線可接受培美曲塞或多西他賽單藥治療,，或在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼，后線建議最佳支持治療,。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陰性非鱗癌二線治療時(shí),，未曾免疫治療的，推薦納武利尤單抗或替雷利球單抗免疫治療,，也可多西他賽或培美曲塞單藥化療,。三線可安羅替尼，后線最佳支持治療,。

3.鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療：

對(duì)于EGFR敏感基因突變的Ⅳ期鱗狀細(xì)胞癌患者,，如果一線未使用EGFR-TKI，二線治療時(shí)建議首先使用EGFR-TKI,。若一線使用EGFR-TKI后疾病進(jìn)展,，參照非鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性患者的治療。三線建議單藥化療,，或在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼,。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性鱗癌二線治療時(shí)，一線未用TKI的先使用TKI,，用過(guò)TKI的,，寡進(jìn)展時(shí)原治療加局部治療；廣泛進(jìn)展時(shí)視情況升級(jí)靶向藥或改化療（聯(lián)合或不聯(lián)合貝伐珠單抗）,。三線考慮安羅替尼治療,。

4.鱗狀細(xì)胞癌驅(qū)動(dòng)基因陰性患者的治療：

PS評(píng)分0~2分驅(qū)動(dòng)基因陰性鱗狀細(xì)胞癌患者一線進(jìn)展后，如果未接受過(guò)免疫治療,，推薦二線治療使用納武利尤單抗（1類推薦證據(jù)）或替雷利珠單抗,。也可使用多西他賽單藥化療（1類推薦證據(jù)）。對(duì)于PS評(píng)分>2分的患者,，二線及后線建議最佳支持治療,。三線在無(wú)禁忌證的情況下推薦使用安羅替尼（2A類推薦證據(jù)）,。

學(xué)習(xí)：驅(qū)動(dòng)基因陰性的鱗癌二線治療時(shí)，未曾免疫治療的,，推薦納武利尤單抗或替雷利球單抗免疫治療,，也可多西他賽單藥化療。三線可安羅替尼,。

（十五）寡病灶轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療

1,、肺部手術(shù)前存在孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移者,，應(yīng)根據(jù)肺部病變分期原則進(jìn)行手術(shù)或放療和術(shù)后治療,。孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶的治療按照部位進(jìn)行：（1）腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,，或者腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT,。若患者已合并明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，影像學(xué)檢查提示有腦轉(zhuǎn)移瘤壓迫水腫顯著或中線結(jié)構(gòu)偏移嚴(yán)重等情況,，建議先行腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)解除顱腦問(wèn)題，擇期再行肺原發(fā)瘤手術(shù),。（2）骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療,。對(duì)于承重骨轉(zhuǎn)移推薦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療。

學(xué)習(xí)：肺部原發(fā)灶伴遠(yuǎn)處孤立性轉(zhuǎn)移,，肺部按肺原發(fā)灶分期手術(shù)或其他治療,，孤立轉(zhuǎn)移灶手術(shù)或放療/SBRT（腦、腎上腺）或放療（骨）,。

2,、肺部手術(shù)后出現(xiàn)孤立性臟器（腦、腎上腺或骨）轉(zhuǎn)移的,，應(yīng)根據(jù)孤立性臟器轉(zhuǎn)移灶部位進(jìn)行治療,。（1）腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移者積極行局部治療，包括手術(shù)切除腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,，或腦或腎上腺轉(zhuǎn)移瘤行常規(guī)放療/SBRT,，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療。（2）骨轉(zhuǎn)移者接受放療聯(lián)合雙膦酸鹽治療,。對(duì)于承重骨轉(zhuǎn)移患者推薦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)加放療,，根據(jù)情況聯(lián)合全身治療。

學(xué)習(xí)：肺部手術(shù)后出現(xiàn)孤立性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，可考慮手術(shù)或放療或SBRT治療,。

（十六）小細(xì)胞肺癌的治療

1.局限期SCLC患者的治療：

（1）可手術(shù)局限期SCLC患者（T1~2N0）的治療：經(jīng)系統(tǒng)的分期檢查后提示無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T1~2N0的患者，推薦根治性手術(shù),，術(shù)式為肺葉切除術(shù)+肺門(mén),、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù),；術(shù)后病理提示N0的患者推薦輔助化療，方案包括依托泊苷+順鉑或卡鉑,；術(shù)后病理提示N1和N2的患者,，推薦行輔助化療合并胸部放療。輔助化療方案推薦依托泊苷+順鉑,?？梢愿鶕?jù)患者的實(shí)際情況決定是否行預(yù)防性腦放療（PCI）。

（2）不可手術(shù)局限期SCLC患者（超過(guò)T1~2N0或不能手術(shù)的T1~2N0）的治療：①PS評(píng)分0~2分的患者：化療同步胸部放療為標(biāo)準(zhǔn)治療,?；煼桨笧橐劳胁窜?順鉑或卡鉑。如果患者不能耐受,，也可行序貫化放療,。放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者，可考慮行PCI,。②PS評(píng)分3~4分患者：綜合考慮各種因素,，謹(jǐn)慎選擇治療方案，如化療（單藥方案或減量聯(lián)合方案）,，治療后PS評(píng)分改善的,，可考慮給予同步或序貫放療。放化療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者,，可考慮行PCI,。③ECOG PS評(píng)分3~4分（非SCLC所致）患者：推薦最佳支持治療。

學(xué)習(xí)：T1~2N0能手術(shù)的推薦根治性手術(shù),，術(shù)后輔助化療（N0）或合并胸部放療（N1或N2）,。視情況預(yù)防性腦放療。不可手術(shù)的則化療同步胸部放療是標(biāo)準(zhǔn)治療,。不能耐受的綜合考慮單藥化療等措施,。

2.廣泛期SCLC患者的一線治療：

（1）無(wú)癥狀或無(wú)腦轉(zhuǎn)移的廣泛期SCLC患者的治療：①PS評(píng)分0~2分患者：推薦依托泊苷+卡鉑+阿替利珠單抗（或度伐利尤單抗、阿得貝利單抗,、斯魯利單抗）或依托泊苷+鉑類化療,。②PS評(píng)分3~4分：推薦化療，方案包括EP方案,、EC方案,、IP方案、IC方案,、依托泊苷+洛鉑,。曲拉西利可在EP/EC方案治療前預(yù)防性給藥，以降低化療引起的骨髓抑制的發(fā)生率,?；熀蟑熜н_(dá)完全緩解或部分緩解的患者,，如果遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶得到控制，且一般狀態(tài)較好,，可以加用胸部放療,；酌情謹(jǐn)慎選擇PCI。③ECOG PS評(píng)分3~4分患者：推薦最佳支持治療,。

（2）局部癥狀的廣泛期SCLC患者的治療：①上腔靜脈綜合征：臨床癥狀嚴(yán)重者推薦先放療后化療,；臨床癥狀較輕者推薦先化療后放療，同時(shí)給予吸氧,、利尿,、鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥治療,。放化療結(jié)束后,，根據(jù)患者具體情況決定是否行PCI。②脊髓壓迫癥：如無(wú)特殊情況,，患者應(yīng)首先接受局部放療,，控制壓迫癥狀，并給予化療,。通常不建議手術(shù)減壓治療,。③骨轉(zhuǎn)移：推薦化療+局部姑息外照射放療±雙膦酸鹽治療；骨折高?；颊呖刹扇」强乒潭?。④阻塞性肺不張：推薦化療+胸部放療,。（3）腦轉(zhuǎn)移患者的治療：①無(wú)癥狀腦轉(zhuǎn)移患者：全身化療結(jié)束后接受全腦放療,，若為腦寡轉(zhuǎn)移，也可以考慮立體定向放射外科治療,。②有癥狀腦轉(zhuǎn)移患者：推薦全腦放療與化療序貫進(jìn)行,，治療后療效達(dá)完全緩解或部分緩解的患者，若為腦寡轉(zhuǎn)移,，也可以考慮SRS治療,。

學(xué)習(xí)：廣泛期小細(xì)胞肺癌主推化療加免疫治療。不能耐受的化療或支持治療等,；有局部癥狀時(shí)一般局部先放療再化療,。

3.SCLC患者的PCI：

（1）對(duì)于完全切除的局限期SCLC，根據(jù)實(shí)際情況決定是否接受PCI治療,；

（2）對(duì)于獲得完全緩解,、部分緩解的局限期SCLC，推薦PCI,；

（3）對(duì)于廣泛期SCLC,，酌情考慮PCI,。

（4）不推薦年齡>65歲、有嚴(yán)重的合并癥,、PS評(píng)分>2分,、神經(jīng)認(rèn)知功能受損的患者行PCI。PCI應(yīng)在化放療結(jié)束后3周左右時(shí)開(kāi)始,，PCI之前應(yīng)行腦增強(qiáng)MRI檢查,，如證實(shí)無(wú)腦轉(zhuǎn)移，可開(kāi)始PCI,。

4.二線治療：

（1）一線治療后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的PS評(píng)分0~2分患者：推薦選擇靜脈或口服拓?fù)涮婵祷?，也可推薦患者參加臨床試驗(yàn)或選用以下藥物，包括伊立替康,、紫杉醇,、多西他賽、長(zhǎng)春瑞濱,、吉西他濱,、替莫唑胺、環(huán)磷酰胺聯(lián)合多柔比星及長(zhǎng)春新堿,。PS評(píng)分2分的患者可酌情減量或應(yīng)用集落刺激因子支持治療,。

（2）一線治療后6個(gè)月以上復(fù)發(fā)患者：選用原一線治療方案。

5.三線治療：

推薦安羅替尼口服,。

（十七）隨訪

1,、Ⅰ~Ⅱ期（初始治療為外科手術(shù)±化療或SBRT治療后）和可手術(shù)切除ⅢA和ⅢB NSCLC R0切除術(shù)后、無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：

（1）前3年：3~6個(gè)月隨訪1次,；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）,；病史、體格檢查,、胸部CT±增強(qiáng)掃描,。

（2）第4、5年：1年隨訪1次,；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）,；病史、體格檢查,、胸部CT±增強(qiáng)掃描,。

（3）5年以上：1年隨訪1次；吸煙情況評(píng)估（鼓勵(lì)患者戒煙）,；病史,、體格檢查；低劑量非增強(qiáng)胸部CT,。

2,、局部晚期NSCLC（不可手術(shù)的ⅢA期和ⅢB期）放化療后,、無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：

（1）無(wú)臨床癥狀或癥狀穩(wěn)定者：每8~12周隨診1次；病史,、體格檢查,、胸腹部增強(qiáng)CT；參加臨床試驗(yàn)者,，隨訪應(yīng)遵循臨床研究方案進(jìn)行,。

（2）臨床出現(xiàn)新的癥狀和（或）癥狀加重者：立即隨診，是否行CT,、MRI等檢查由臨床醫(yī)師決定,。

3、Ⅳ期NSCLC患者全身治療結(jié)束后：