【今日解讀】SOGC指南解讀《前置血管的診斷和管理（2023）》

閱讀是我的快樂 2023-07-21 發(fā)布于吉林

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作者：廖茜茜、王嵐,、周瑋

單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）,、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心

背景

前置血管是指胎兒血管獨立行走于胎膜上，無臍帶或胎盤組織保護,，且位于胎先露下方,，達到或靠近宮頸口。其發(fā)病率約1/2500,，體外受精及多胎妊娠,，使其發(fā)病率增加至1/250-1/500。分娩前,、分娩期間自發(fā)性或醫(yī)源性胎膜破裂會導(dǎo)致前置血管破裂,，胎兒急性失血，新生兒死亡率極高,，前置血管未進行產(chǎn)前診斷其新生兒圍產(chǎn)期死亡率高達56%,。本指南針對前置血管的分類，診斷,，產(chǎn)前管理和分娩計劃提出以下12點推薦,，強調(diào)產(chǎn)前診斷是改善前置血管妊娠結(jié)局的唯一手段。

前置血管的診斷和分類

診斷：大多數(shù)前置血管病例是通過經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲確診的,，超聲顯示宮頸內(nèi)口上方見胎兒血管,，沿宮頸內(nèi)口或靠近宮頸內(nèi)口的胎膜下走行，胎兒血管位置固定,，脈沖多普勒搏動于胎心率一致,。

分類：1型（單葉胎盤：帆狀胎盤）和2型（多葉胎盤（雙葉胎盤或副胎盤）），在早孕期前置胎盤或低置胎盤的情況下,，胎盤邊緣的持續(xù)成熟或退化有時會導(dǎo)致胎膜中胎兒血管靠近宮頸內(nèi)口,，這種演變被稱為3型前置血管(圖A)。極少數(shù)情況下,，臍帶帆狀插入宮頸內(nèi)口上方或在宮頸內(nèi)口的2厘米內(nèi),。這種病例可分為4型前置血管(圖B)。

推薦1 超聲檢查提示胎兒血管距離宮頸內(nèi)口＜2cm診斷為前置血管（推薦強度：強,；證據(jù)質(zhì)量：中）,。

解讀：前置血管的定義缺乏共識。在妊娠中期或晚期,，胎兒血管在宮頸內(nèi)口以上或2厘米以內(nèi)被認為是前置血管,。2厘米截止值的來源尚不清楚，這個定義可能是從低置胎盤發(fā)展而來的,，但這個臨界值還是合理的,，當(dāng)胎兒血管靠近宮頸內(nèi)口2cm時,，在早產(chǎn)或分娩時自發(fā)性或醫(yī)源性胎膜破裂，出現(xiàn)胎兒血管破裂風(fēng)險很高,。

推薦2 胎兒血管距離宮頸內(nèi)口2-5厘米分類為“胎兒血管低置”（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：低）

解讀：在足月分娩的婦女中，在子宮下段擴張充分的情況下,，即使在宮頸內(nèi)口5厘米內(nèi)的血管也可能在分娩過程中破裂,，胎兒血管的破裂與分娩期間血管距離宮頸內(nèi)口的距離相關(guān)。

推薦3 建議使用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷前置血管或其他相關(guān)的變異型（推薦強度：強,；證據(jù)質(zhì)量：中）,。

解讀：經(jīng)陰道彩超診斷前置血管是非常準確的，可以識別異常血管并確定它們與宮頸內(nèi)口的關(guān)系,，具有更好的準確性和重復(fù)性,。有前瞻性研究報道稱經(jīng)陰道彩超診斷前置血管的敏感性約100%，特異性> 99%,。三維,、四維超聲和磁共振成像并不優(yōu)于陰道彩超。

診斷時機

推薦4 妊娠早期診斷的前置血管,，分娩前建議再次復(fù)查（推薦強度：強,；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：如果在妊娠早期診斷為前置血管,，必須進一步評估,，并在妊娠32周或之后復(fù)查彩超確診，從而確定分娩方式并計劃分娩時機,。隨著孕周的增加,，胎盤位置改變，子宮下段延伸,，胎兒血管距離宮頸內(nèi)口距離不斷改變,。因此，前置血管可能消失或可能演變?yōu)樘貉艿椭谩?/span>

前置血管消退率約6-26%,。診斷孕周< 26周時,，前置血管消失率高達60%。即使26周后彩超提示前置血管,，它們?nèi)匀豢梢韵?超過10% 的病例)或者與宮頸內(nèi)口的距離不斷改變,。當(dāng)胎兒血管與宮頸內(nèi)口距離＜2厘米，被歸類為前置血管,；2-5厘米,，被歸類為胎兒血管低置，很小的距離改變也可能導(dǎo)致重新分類和管理以及分娩方式和分娩時間的改變,。因此,，前置血管孕婦建議分娩前1-2周重復(fù)檢查,。

風(fēng)險因素

推薦5 妊娠中期胎兒常規(guī)彩超檢查時應(yīng)仔細評估胎盤臍帶插入位置（推薦強度：中；證據(jù)質(zhì)量：中）,。

解讀：隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,，陰道彩超的使用，彩超醫(yī)生對前置血管的認識與關(guān)注,，前置血管的產(chǎn)前檢測率高達96% 或更高。胎盤形態(tài),、位置以及胎盤臍帶插入位置異常是前置血管存在的風(fēng)險因素,。帆狀臍帶插入，前置胎盤或妊娠中期低置胎盤以及雙葉胎盤或副胎盤都與前置血管的發(fā)生相關(guān),，故妊娠中期常規(guī)彩超應(yīng)描述胎盤位置,、與宮頸內(nèi)口關(guān)系、記錄胎盤臍帶插入的位置,。

推薦6 產(chǎn)科常規(guī)彩超應(yīng)避免在妊娠中期前診斷胎盤形態(tài)或位置異常,，胎盤插入異常或前置血管,。（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：類似于妊娠早期前置胎盤的診斷,，孕早期彩超檢查提示胎盤形態(tài),、位置異常，臍帶插入位置異常等可能導(dǎo)致非常高的假陽性率,，并且針對該類孕婦進行針對性檢查,，會增加孕婦不必要的轉(zhuǎn)診、檢查和焦慮,，故在妊娠中期之前應(yīng)避免診斷胎盤形態(tài)或位置異常,，胎盤插入異常或前置血管,。

推薦7 對有前置血管風(fēng)險因素的孕婦均應(yīng)行針對性產(chǎn)科彩超檢查（推薦強度：強,；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：約80-95% 的前置血管孕婦至少存在一個風(fēng)險因素(見方框),。針對有風(fēng)險因素的孕婦，根據(jù)需要針對性使用經(jīng)陰道超聲檢查,，充分評估是否存在前置血管,。懷疑宮頸內(nèi)口區(qū)域有異常血管也應(yīng)該常規(guī)進行進一步評估是否存在前置血管。

產(chǎn)前監(jiān)測

前置血管孕婦至24-26周開始,，每3-4周行一次超聲檢查,，評估前置血管的位置變化,；日常工作避免劇烈活動，鼓勵正?；顒?；住院期間每日行胎心監(jiān)護(NST)。

圍產(chǎn)期處理

5.1糖皮質(zhì)激素（ACS）的使用：針對7天內(nèi)早產(chǎn)風(fēng)險高的前置血管孕婦推薦使用ACS,。

5.2 2型前置血管的治療：既往曾嘗試胎兒鏡下激光消融2型前置血管,，但2型前置血管的激光消融可導(dǎo)致大部分胎盤的丟失，這種丟失的后果尚不清楚,。在缺乏足夠數(shù)據(jù)證實益處的情況下,，前置血管的胎兒鏡治療仍處于實驗階段，目前不能作為一種治療選擇,。

5.3產(chǎn)前出血的處理：根據(jù)孕周,，出血嚴重程度，宮縮情況,，PPROM 或胎心改變進行評估,，必要時需緊急剖宮產(chǎn)。

5.3.1前置血管出血時的胎心改變：初始心動過速,，隨后是復(fù)雜的變異減速,，心動過緩和終末前正弦波，前置血管孕婦胎膜破裂后的陰道出血并伴有胎心率的異常,，應(yīng)考慮到前置血管破裂的可能,。

5.3.2診斷前置血管破裂：Apt試驗或 Kleihauer-Betke (K-B)試驗，但采血及檢驗耗費時間,，目前已不建議使用,。

分娩計劃

當(dāng)懷疑或明確診斷前置血管(或胎兒血管低置及其他特殊情況)時，建議在32-34周再次進行超聲檢查以明確診斷,。遺漏此次產(chǎn)前超聲檢查會導(dǎo)致更高的假陽性率,，從而增加對母親和新生兒的傷害，如早產(chǎn),，非前置血管而增加的剖宮產(chǎn)率,。

推薦8 前置血管孕婦可考慮妊娠32周住院，針對有多胎妊娠,、宮頸管短等風(fēng)險的前置血管孕婦建議32周前住院（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：目前針對無癥狀的孕婦產(chǎn)前住院是否有益于改善新生兒不良結(jié)局目前尚不明確,，但住院觀察可以實時評估癥狀,，如宮縮，出血和流液，做到及時干預(yù),，減少緊急剖宮產(chǎn)分娩的發(fā)生,，從而改善新生兒圍產(chǎn)期結(jié)局及預(yù)后。

推薦9 合并前置血管的單胎妊娠孕婦建議35+0周至35+6周行剖宮產(chǎn)術(shù),，針對有其他早產(chǎn)高危因素的孕婦應(yīng)更早（推薦強度：強,；證據(jù)質(zhì)量：中）。

解讀：大部分的文獻均支持在34-37周進行分娩,，一系列研究指出單胎妊娠分娩(包括緊急分娩)孕周的中位數(shù)為35周,。自發(fā)性早產(chǎn)率在32至34周時為每周1.5% ，在妊娠34至36周時為每周4% ,，表明在34周時分娩預(yù)后最佳,，另一系列報告表明前置血管孕婦中位分娩孕周為34.7周。在一項產(chǎn)前診斷為前置血管的病例中,，分娩的中位年齡為36周,。這三個大型病例研究系列中,，新生兒結(jié)局均較好,，只有1個來自產(chǎn)前診斷的新生兒需要輸血，沒有圍產(chǎn)期死亡,。隨著孕周的增加,，新生兒結(jié)局改善明顯，我們應(yīng)努力平衡早產(chǎn)與前置血管破裂出血的風(fēng)險,。

推薦10 合并前置血管的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎建議妊娠33+0至34+6剖宮產(chǎn),，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎建議32+0至33+6周剖宮產(chǎn)終止妊娠，針對有早產(chǎn)高危因素（多胎妊娠或?qū)m頸管短）的可更早分娩（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：低）,。

解讀：雙胎妊娠其自發(fā)性早產(chǎn)率更高，在一項涉及12個單絨毛膜和7個雙絨毛膜雙胎的研究中,，其平均分娩孕周為32.8周,，有68% 的孕婦需要緊急剖宮產(chǎn)，緊急分娩率在32周時為每周21% ,，在33周時為每周30% ,。另一項涉及23例雙胎的報告顯示，中位分娩孕周為33.4周,。單絨毛膜雙胎因存在血管吻合,，前置血管破裂可能導(dǎo)致雙胞均死亡或一胎死亡，另一胎出現(xiàn)神經(jīng)損傷,。在一項有11例單絨毛膜雙胎和未確診的前置血管孕婦中,，9例出現(xiàn)陰道流血，其中2例出現(xiàn)胎兒心動過緩，4例雙胎之一死亡,，4例雙胎均死亡,。

推薦11 胎兒血管低置的單胎妊娠孕婦，可考慮37+0至38+6行剖宮產(chǎn)術(shù),，雙胎妊娠孕婦36+0至37+6剖宮產(chǎn)終止妊娠（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：低）。

解讀：在胎兒血管低置(距宮頸2-5厘米)的孕婦中,，胎膜破裂或早產(chǎn)導(dǎo)致不良事件的風(fēng)險較低,，這取決于胎兒血管與宮頸內(nèi)口的距離以及是否存在早產(chǎn)的其他危險因素，在臨產(chǎn)分娩期間,，子宮下段延伸擴張,，低置的胎兒血管有破裂風(fēng)險，可適當(dāng)放寬指征行剖宮產(chǎn)分娩

推薦12 前置血管孕婦住院分娩時手術(shù)室,、產(chǎn)科醫(yī)師,、麻醉醫(yī)師、新生兒團隊均應(yīng)提前做好準備（推薦強度：中,；證據(jù)質(zhì)量：低）,。

解讀：前置血管破裂導(dǎo)致胎兒急性失血，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)胎兒死亡,，故針對前置血管孕婦建議計劃性剖宮產(chǎn)分娩,。分娩地點建議在具有完善的新生兒復(fù)蘇團隊且能及時的輸血糾正胎兒貧血，改善新生兒預(yù)后的醫(yī)院進行,；剖宮產(chǎn)術(shù)中關(guān)注胎兒血管的位置以及胎盤的位置,，如果胎兒血管的位置不確定，術(shù)中行子宮切口時應(yīng)避免直接進入羊膜腔,；胎兒娩出后為避免前置血管破裂,，應(yīng)立即夾閉臍帶；產(chǎn)后檢查胎盤,，盡可能明確前置血管的診斷,。

總結(jié)

產(chǎn)前診斷是改善前置血管孕婦妊娠結(jié)局的唯一手段，對于前置胎盤,、帆狀胎盤,、副胎盤、多葉胎盤,、IVF,、多胎妊娠等高危人群可在中孕期進行腹部超聲聯(lián)合陰道超聲篩查前置血管，同時強調(diào)妊娠32周再次復(fù)查彩超明確診斷,。胎兒血管低置的孕婦也應(yīng)引起重視,，可適當(dāng)放寬指征行剖宮產(chǎn)術(shù),。