膝骨性關(guān)節(jié)炎概述隨著年齡增長(zhǎng),，其發(fā)病率急劇上升。據(jù)估計(jì),，骨關(guān)節(jié)炎患者超過3億,。2018年相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，我國(guó)KOA患病率為18%,。 研究表明,，按疼痛嚴(yán)重程度劃分，我國(guó)輕度,、中度以及重度KOA患病率分別為1.5%,、3.3%和3.9%。 該疾病是在力學(xué)及生物學(xué)因素綜合作用下,，關(guān)節(jié)局部發(fā)生退行性,、繼發(fā)性病變的慢性關(guān)節(jié)疾病。臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬,、疼痛及活動(dòng)受限,，嚴(yán)重者會(huì)誘發(fā)殘疾。 隨著老齡化的發(fā)展,，膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率漸增,，加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。故而,，膝骨關(guān)節(jié)炎的防治成為國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注的重要問題之一,。  近年來，膝骨關(guān)節(jié)炎的藥物研究成效良好,。西醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎缺乏特效療法,，治療手段主要包括外科手術(shù)及保守治療，其中80-90%的患者在經(jīng)過保守治療后均能得到緩解,。 鑒于膝關(guān)節(jié)手術(shù)負(fù)擔(dān)的增加和傳統(tǒng)藥物的副作用,，越來越多的膝骨關(guān)節(jié)炎患者轉(zhuǎn)向補(bǔ)充和替代治療。在英國(guó),，針灸作為替代療法是最受歡迎選擇之一,。  根據(jù)中醫(yī)理論，疾病狀況與其所對(duì)應(yīng)的穴位,，即人們體表的傳統(tǒng)穴位和壓痛點(diǎn)（阿是穴）之間存在聯(lián)系。 穴位在疾病狀態(tài)下會(huì)出現(xiàn)敏化現(xiàn)象,，刺激敏感點(diǎn)可以加快疾病愈合的進(jìn)程,。大量針灸臨床文獻(xiàn)證實(shí)穴位存在敏化現(xiàn)象。  從古代和現(xiàn)代兩方面分析,，確定了經(jīng)穴效應(yīng)相對(duì)特異性的存在,。穴位在病理狀態(tài)下會(huì)受到激活產(chǎn)生敏化反應(yīng)，隨著疾病康復(fù)，穴位由敏化態(tài)轉(zhuǎn)為靜息態(tài),。 穴位敏化是實(shí)現(xiàn)經(jīng)穴效應(yīng)特異性的顯要因素,。《靈樞》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟,，則知所病矣,。”  從這一觀點(diǎn)可以得出,，腧穴可以作為診治相應(yīng)的臟腑經(jīng)絡(luò)病癥的反應(yīng)點(diǎn),，并且會(huì)根據(jù)機(jī)體狀態(tài)的改變作出改變，即生理狀態(tài)下的“靜息態(tài)”或病理狀態(tài)下的“激活態(tài)”,，這種過程即為“穴位敏化”,。 其表現(xiàn)多樣，如熱敏,、痛敏,、光敏等，其中痛敏相關(guān)研究較多,。  穴位敏化現(xiàn)象與疾病進(jìn)程關(guān)系密切,，通過研究穴位敏化現(xiàn)象以及該現(xiàn)象對(duì)疾病產(chǎn)生的影響，可以深入和完善經(jīng)絡(luò)腧穴理論,，指導(dǎo)臨床,，對(duì)完善經(jīng)絡(luò)腧穴理論具有重要意義。 中醫(yī)對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)膝骨關(guān)節(jié)炎是一種筋骨同病,，痿痹并存的疾病,，中醫(yī)將膝骨關(guān)節(jié)炎歸于“痹癥”“骨痿”等范疇，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》（1997年版）疾病部分將其統(tǒng)稱為“膝痹”,。 據(jù)《素問》記載：“病在骨,，骨重不可舉……名曰骨痹?！?/span>  一,、膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī) 本病是由于風(fēng)寒濕三氣滯留經(jīng)絡(luò)肢節(jié)，致使肢節(jié)筋骨和肌肉出現(xiàn)痛麻重著,，或關(guān)節(jié)屈伸受限等癥狀的一種慢性疾病,，其主要病機(jī)為本痿標(biāo)痹，即以肝腎虧虛為本,，腠理空虛,、感邪瘀滯為標(biāo)，久損筋骨發(fā)為本病,。 《素問》提到“風(fēng),、寒,、濕三氣雜至，合而為痹也,?！睂?duì)本病病因及演變做了系統(tǒng)論述，為后世認(rèn)識(shí)痹癥奠定基礎(chǔ),。  肝主筋,，膝為筋之府。腎主骨,，骨為髓之充,。《素問》曰：“女子七歲,，腎氣盛……而無子耳,。”提示隨著年齡增長(zhǎng),，肝腎虧損,，形體羸弱無以滋養(yǎng)肌肉筋骨，故而使筋骨失養(yǎng),，受邪后發(fā)為痹證,。 同理，筋骨損傷日久亦會(huì)傷及氣血,，致使肝腎虧虛,，即《素問》所述“筋傷則內(nèi)動(dòng)肝”、“骨傷則內(nèi)動(dòng)腎”,。  痹癥的誘發(fā)與體質(zhì),、天氣及生活習(xí)慣等關(guān)系密切。如《濟(jì)生方》所云：“皆因體虛,，腠理空疏,，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！?/span> 近年來又有醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)作出不同看法,，“毒邪致痹”，治應(yīng)解毒排毒,。許學(xué)猛教授首創(chuàng)“肌骨同治”理論,，特別強(qiáng)調(diào)“骨筋肉并重”，注重整體治療,。  從絡(luò)病理論入手,，認(rèn)為痹證以正虛為本，瘀毒壅滯為病情發(fā)展的關(guān)鍵,。 膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)療法中醫(yī)內(nèi)治主要基于中醫(yī)辨證思維,，結(jié)合患者證型及個(gè)人體質(zhì)進(jìn)行辨證施治。 有研究證明運(yùn)用桃紅四物五藤湯加味治療35例膝骨關(guān)節(jié)炎患者,，與聯(lián)合藥物治療本病進(jìn)行對(duì)比,，結(jié)果顯示治療組有效率（91.43%）高于對(duì)照組（68.57%）。  通過觀察發(fā)現(xiàn)退腫通痹湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎可顯著緩解患者臨床癥狀,，且無不良反應(yīng),。通過研究發(fā)現(xiàn)獨(dú)活寄生湯治療膝骨關(guān)節(jié)炎可明顯改善關(guān)節(jié)功能。 中藥內(nèi)服通過整體調(diào)理的方法達(dá)到緩解病情的目的,，毒副作用相對(duì)較小,，遠(yuǎn)期療效確切，然其需長(zhǎng)期服藥方見成效,，故而需患者定期檢查以確保用藥安全。 中醫(yī)外治形式多樣,，如針灸,、推拿,、拔罐,、功能鍛煉等,，主要是通過作用于經(jīng)絡(luò)和局部的肌肉組織，達(dá)到活血通絡(luò)止痛的臨床目的,。 運(yùn)用中藥封包聯(lián)合穴位貼敷對(duì)不同證型的膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行療效對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)此種方法對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者療效確切，且更適用于風(fēng)寒濕痹癥的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可有效延緩病程,。 通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)針刀可以間接抑制韌帶組織被破壞，從而保護(hù)受損的韌帶組織,。運(yùn)用經(jīng)穴針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎與非經(jīng)非穴淺刺治療做對(duì)比，發(fā)現(xiàn)針刺扶正固本，可顯著緩解患者臨床癥狀,，提高其生活質(zhì)量。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)膝骨關(guān)節(jié)炎的研究膝骨關(guān)節(jié)炎是人口老齡化的公共健康問題,，作為一種影響患者身心健康的退行性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為膝周疼痛及活動(dòng)受限,，病程較長(zhǎng),，多發(fā)于中年及老年人,，女性多見。 膝骨關(guān)節(jié)炎的病情發(fā)展伴隨著關(guān)節(jié)軟骨的不可逆退化及持續(xù)的慢性疼痛,，最終導(dǎo)致功能障礙,。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病的患病率呈逐年遞增趨勢(shì),，是全球殘疾的主要原因之一,，在全球致殘排名處于第11位。 在我國(guó),，KOA患病率因經(jīng)濟(jì)及地理因素而異,，其中女性高于男性，且西南地區(qū)最高,，農(nóng)村高于城市,。 2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》提到骨關(guān)節(jié)炎會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生率及全因病死率。 膝骨關(guān)節(jié)炎是與疼痛及殘疾相關(guān)的最常見的關(guān)節(jié)疾病,，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,。 衰老過程中局部的變化會(huì)導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，骨骼系統(tǒng)的衰老變化增加了KOA的傾向,，然受其影響的關(guān)節(jié)和病情嚴(yán)重程度與其他風(fēng)險(xiǎn)因素關(guān)系更為密切,，如關(guān)節(jié)損壞、肥胖,、遺傳及影響關(guān)節(jié)力學(xué)的解剖因素,。 炎癥在膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中也起著重要作用，免疫細(xì)胞可以分泌細(xì)胞因子,，從而放大骨關(guān)節(jié)炎的炎癥過程,。 研究表明，軟骨細(xì)胞凋亡是本病發(fā)病的主要原因,。肥胖患者發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎的時(shí)間更早,，癥狀更重且風(fēng)險(xiǎn)更高，這與其增加關(guān)節(jié)的力學(xué)負(fù)荷相關(guān),。 研究表明,，肥胖KOA患者的主要病理特征是骨軟骨單位界面的水平裂縫。 肥胖不僅會(huì)增加關(guān)節(jié)軟骨的機(jī)械應(yīng)力,，還會(huì)導(dǎo)致非負(fù)重區(qū)域的患病率增加,，故而肥胖和炎癥以及膝骨關(guān)節(jié)炎之間存在聯(lián)系 膝骨關(guān)節(jié)炎的治療膝骨關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)治療分為防病保健和治療康復(fù)兩大類，其中包括對(duì)患者的健康教育,、運(yùn)動(dòng)治療,、物理療法等內(nèi)容。 研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎患者普遍缺乏對(duì)本病的全面認(rèn)知及自身管理教育,?；颊呓逃兄诨颊吡私獠∏檫M(jìn)展，提高臨床療效,。 近年來,，運(yùn)動(dòng)治療也受到業(yè)內(nèi)權(quán)威學(xué)會(huì)的認(rèn)可并被列為一線治療措施?？刂骑嬍撑c運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合可顯著改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量,。 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)及選穴針灸療效確切,，安全可靠，可以迅速改善膝關(guān)節(jié)的柔韌性,，緩解疼痛,，在身體能力和心理功能方面產(chǎn)生巨大影響，已被廣泛應(yīng)用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎,。 研究發(fā)現(xiàn),，針刺可通過刺激身體自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并使療效具有持續(xù)性,。針刺選穴時(shí)以局部腧穴為主,，可結(jié)合辨證及循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴。 局部腧穴主要以病變局部穴位為主,，常用腧穴主要是犢鼻,、內(nèi)膝眼、血海,、陽(yáng)陵泉等,。胃經(jīng)、脾經(jīng),、膽經(jīng)和膀胱經(jīng)均循行于膝關(guān)節(jié),，所以取穴時(shí)可根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”選取相應(yīng)穴位,。 采用經(jīng)外奇穴溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎,，治療穴位為鶴頂穴、內(nèi)膝眼穴雙髖骨穴,、及外膝眼穴,，研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)外奇穴溫針灸可顯著改善患者臨床癥狀，降低炎性因子水平,。 穴位敏化現(xiàn)象針灸是以經(jīng)絡(luò)作用為基礎(chǔ),，通過不同方法刺激相應(yīng)的腧穴，以達(dá)到防病保健的目的,，所以穴位定位準(zhǔn)確與否與治療效果密切相關(guān),。 認(rèn)為“反應(yīng)點(diǎn)”是腧穴在人體病理狀態(tài)下激活化的經(jīng)穴,，同時(shí)也是能夠最大化針灸療效的施術(shù)點(diǎn)，該理論的提出推動(dòng)了人們對(duì)于腧穴本意的思考,，推進(jìn)了針灸以及經(jīng)絡(luò)腧穴理論的發(fā)展,。 一、中醫(yī)對(duì)穴位敏化的認(rèn)識(shí) 腧穴在歷史上經(jīng)歷了“以痛為腧”,、“以絡(luò)為腧”和“以應(yīng)為腧”這三個(gè)階段,，穴位與經(jīng)絡(luò)和臟腑關(guān)系密切，其性質(zhì)會(huì)隨著身體機(jī)能變化展現(xiàn)出不同狀態(tài),。 《靈樞》曰：“胸中大腧在杼骨之端,，……則欲得而驗(yàn)之……乃其腧也?！薄鹅`樞》有載：“以手疾按之,，快然乃刺之?！敝赋鲭蜓ň哂小皯?yīng)（腧穴反應(yīng)）”,、“快然”和“驗(yàn)之”的敏化特征?！额惤?jīng)》云：“凡病邪久留不移者……故當(dāng)節(jié)之會(huì)處索而刺之,。” 體現(xiàn)病變部位與敏化穴位之間有一定聯(lián)系,。 二,、現(xiàn)代研究對(duì)穴位敏化的認(rèn)識(shí) 1983年Woolf首先觀察到痛覺過敏患者的中樞敏化反應(yīng)現(xiàn)象。隨著人們對(duì)腧穴狀態(tài)和功能研究的不斷深入,，提出穴位的面積分布和功能大小會(huì)隨著機(jī)體狀態(tài)的改變而改變,。 現(xiàn)代研究表明人體在疾病狀態(tài)時(shí)相關(guān)穴位會(huì)發(fā)生敏化現(xiàn)象，其表現(xiàn)形式多樣,，包括痛敏,、熱敏等感覺異常變化，也包括凹陷,、丘疹等皮膚組織形態(tài)變化,。 近年來，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，穴位敏化現(xiàn)象廣泛存在于多種疾病發(fā)展進(jìn)程中,，如頸椎病、冠心病,、肺系疾病,、食管及胃十二指腸疾病等。 穴位敏化的規(guī)律身體各部皆可出現(xiàn)穴位敏化，其分布與疾病發(fā)展及臟腑功能關(guān)系密切,，遵循臟腑經(jīng)絡(luò)辨證等規(guī)律,，如軟組織病變時(shí)，病變局部常會(huì)出現(xiàn)壓痛點(diǎn),，即阿是穴,； 落枕、頸部不適患者?？稍诓贿m部位觸及痙攣肌肉,、結(jié)節(jié)及壓痛點(diǎn)；疾病發(fā)生時(shí)亦可在耳穴找到相應(yīng)的壓痛點(diǎn),。 穴位敏化的分布區(qū)域及部位與病變臟腑有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系,，如肺臟病變以肺俞及其對(duì)應(yīng)的特定穴為主要反應(yīng)穴，其體表壓痛區(qū)域多集中于頸肩部,、上胸背部及上肢，是治療肺系病癥常用腧穴的主要分布區(qū),； 腸道疾病患者疾病反應(yīng)點(diǎn)多集中在大腸俞及其局部,。文獻(xiàn)研究表明，臟腑病敏化部位集中于本經(jīng)循行所過部位,。 穴位會(huì)因疾病不同的病邪性質(zhì)而呈現(xiàn)多種形式的敏化現(xiàn)象,，即《針灸甲乙經(jīng)》所載“凡診絡(luò)脈，脈色青則寒且痛……少氣也,?！?/span> 當(dāng)不同病邪侵襲人體時(shí)，其體內(nèi)會(huì)發(fā)生不同的病理改變,，呈現(xiàn)在體表的穴區(qū)色澤及皮膚狀態(tài)也會(huì)發(fā)生變化,。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)癥狀態(tài)下,，腧穴部位多會(huì)出現(xiàn)硬結(jié),、膨隆等陽(yáng)性反應(yīng)；虛證時(shí)則會(huì)出現(xiàn)軟弱,、凹陷等陰性反應(yīng),。 選取KOA患者作為疾病載體的依據(jù)KOA作為針灸治療的優(yōu)勢(shì)病種之一，存在明確的體表敏化點(diǎn),，是研究腧穴敏化的良好載體,。 膝部疼痛是膝骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出,，約23%的膝骨關(guān)節(jié)炎患者存在中樞敏化現(xiàn)象,。 采用熱敏灸治療120例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，通過觀察發(fā)現(xiàn)胃經(jīng)、膽經(jīng),、脾經(jīng),、腎經(jīng)和肝經(jīng)較易出現(xiàn)熱敏灸感，其中足三里,、陽(yáng)陵泉,、三陰交、犢鼻等穴發(fā)生熱敏化的頻率較高,。 通過研究發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者穴位敏化的發(fā)生與疾病的分型及病變程度關(guān)系密切,，其敏化優(yōu)勢(shì)穴位為鶴頂穴。 通過文獻(xiàn)研究及臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)炎患者的穴位敏化現(xiàn)象存在一定規(guī)律,，即以陽(yáng)陵泉穴的熱敏形式為主,。 在一些國(guó)家和地區(qū)，針灸已逐步被納入國(guó)際主流醫(yī)療體系,，推動(dòng)中醫(yī)和中華文化世界化,。在2018年的研究中發(fā)現(xiàn)針灸治療慢性疼痛的效果確切且持久。 近年來,，針灸敏化穴治療疾病的方法在臨床上廣泛應(yīng)用,，主要涉及病種以疼痛類和內(nèi)科疾病為主，療效確切,。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，針灸能明顯改善KOA患者臨床癥狀。 膝骨關(guān)節(jié)炎已被證實(shí)存在中樞敏化現(xiàn)象,。故而本試驗(yàn)以膝骨關(guān)節(jié)炎為載體,，通過對(duì)膝關(guān)節(jié)局部的疼痛閾值檢測(cè)的方法，研究膝骨關(guān)節(jié)炎患者的穴位敏化程度對(duì)其臨床結(jié)局的影響,，研究結(jié)果表明針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎安全有效,。 膝骨關(guān)節(jié)炎患者的穴位敏化現(xiàn)象有規(guī)律可循。敏化穴/點(diǎn)主要分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),，其中發(fā)生痛敏化頻率較高的穴位主要是陰谷,、曲泉、委陽(yáng),、委中,、陰陵泉。 發(fā)生痛敏化頻率最高的前5個(gè)經(jīng)穴與周圍痛點(diǎn)數(shù)量最多的前5個(gè)經(jīng)穴重合,，這可能是由于穴位敏化后反射區(qū)擴(kuò)大所致,。 經(jīng)過治療后，KOA患者病情好轉(zhuǎn),，穴位的痛閾值皆趨于正常范圍,，可能與針刺后使穴位由病理狀態(tài)下的“激活態(tài)”被轉(zhuǎn)換為生理狀態(tài)下的“靜息態(tài)”有關(guān),。 研究表明，針刺敏化穴/點(diǎn)治療膝骨關(guān)節(jié)炎療安全有效,，值得臨床推廣,。 |
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