心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常,，顯著增加死亡,、卒中,、心力衰竭（心衰）、認(rèn)知功能障礙和癡呆風(fēng)險(xiǎn),，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,。近年非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）的應(yīng)用徹底改變了華法林抗凝治療的格局，房顫人群的抗凝率顯著提升,，卒中風(fēng)險(xiǎn)不斷降低^[1],。

達(dá)比加群酯是NOAC中的一種，能直接抑制凝血酶原,，具有起效快,、血藥濃度穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn)，可以通過(guò)與凝血酶的纖維蛋白特異性結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合,，有效預(yù)防持續(xù)性心房顫動(dòng)的發(fā)生,，進(jìn)而阻斷血栓形成^[2]。

最新《心房顫動(dòng)診斷和治療中國(guó)指南》（2023版）^[3]認(rèn)為,，達(dá)比加群酯預(yù)防缺血性卒中及體循環(huán)栓塞的療效均不劣于或優(yōu)于華法林,，且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。并推薦標(biāo)準(zhǔn)口服劑量150mg,， 2次/d或110mg （年齡≥80歲,；合用維拉帕米；出血風(fēng)險(xiǎn)高,；CrCl 30~50 ml/min）,，2次/d。近年臨床對(duì)達(dá)比加群酯在心房顫動(dòng)治療中的聯(lián)合用藥進(jìn)行了諸多探討,，本文對(duì)此進(jìn)行總結(jié),，以供臨床參考。

治療老年持續(xù)性心房顫動(dòng)

阿替洛爾片對(duì)β1受體有選擇性阻斷作用,，無(wú)內(nèi)在擬交感活性與膜穩(wěn)定作用,，可降低血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平，無(wú)心肌抑制作用,，可延長(zhǎng)復(fù)極,、動(dòng)作電位時(shí)程、心房,、心室,、房室結(jié)和旁路的有效不應(yīng)期，具有顯著的抗心肌缺血,，提高致室顫閾值,，抗顫動(dòng)和抗交感作用^[4]。

臨床治療結(jié)果顯示^[5],，達(dá)比加群酯聯(lián)合阿替洛爾可調(diào)節(jié)老年持續(xù)性心房顫動(dòng)患者AngⅡ／Rac相關(guān)的蛋白質(zhì)（Rac1）／信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）通路,，改善心功能和凝血功能,，降低炎癥反應(yīng)，效果顯著,。

用藥方法：患者在抗心律失常,、降血脂等常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服達(dá)比加群酯膠囊110mg，2次／d,；口服阿替洛爾50mg,，1次／d。連續(xù)治療6周,。

治療老年非瓣膜性房顫

非瓣膜性房顫（NVAF）是老年人常見(jiàn)病癥之一,，臨床表現(xiàn)為心房快而無(wú)序的博動(dòng)或心律不規(guī)則等。NVAF主要應(yīng)用抗凝藥物和抗血小板凝集的藥物治療,，而低分子肝素主要用于預(yù)防和治療靜脈血栓，且對(duì)凝血酶和凝血活性因子X(jué)a（FXa）有抑制作用,，能夠達(dá)到良好的治療效果^[6],。

臨床治療結(jié)果顯示^[7]，低分子肝素聯(lián)合達(dá)比加群酯治療可有效預(yù)防老年NVAF血栓栓塞,，改善凝血指標(biāo),、肝功能，降低出血風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)發(fā)生率,，提高患者的生活質(zhì)量水平,，但對(duì)于血小板計(jì)數(shù)和腎功能無(wú)影響。

用藥方法：低分子肝素（3 200 IUaXa單位/0.3ml/支）皮下注射3 200 IUaXa單位,，q12 h,，連續(xù)注射1周，待皮下注射低分子肝素2d后讓患者口服達(dá)比加群酯110 mg,，2次/d,，連續(xù)口服3個(gè)月。

治療高齡NVAF伴不穩(wěn)定型心絞痛

氯吡格雷可阻止二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合,，抑制二磷酸腺苷介導(dǎo)造成的受體活化,，對(duì)血小板聚集可產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)性拮抗的作用。達(dá)比加群酯能與凝血酶纖維蛋白受體有效結(jié)合,，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白,，且阻斷凝血酶效應(yīng)后全面發(fā)揮強(qiáng)效、穩(wěn)定的抗血栓效果,。

臨床治療結(jié)果顯示^[8],，高齡NVAF伴不穩(wěn)定型心絞痛患者采用氯吡格雷聯(lián)合達(dá)比加群酯進(jìn)行治療，在改善凝血功能,、血液流變學(xué)指標(biāo)的同時(shí),，安全性也較高,，顯著優(yōu)于華法林聯(lián)合氯吡格雷對(duì)照治療組。

用藥方法：氯吡格雷150mg一般單獨(dú)服用,，也可和食物同時(shí)服用,，1次/d。達(dá)比加群酯口服,，在飲食后服用150mg,，2次/d。連續(xù)治療3個(gè)月,。

治療老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛

對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛合并心房顫動(dòng)患者,，目前一般推薦經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后采取三聯(lián)抗血小板療法（華法林+阿司匹林+氯吡格雷），可有效減少心血管死亡,、心肌梗死和卒中事件,，但大出血現(xiàn)象的增加，容易抵消抗血栓栓塞獲益,，故需尋找更優(yōu)的抗栓方案,。

替格瑞洛是P2Y12受體拮抗劑類血小板抑制藥，在國(guó)外被推薦為一線或首選抗血小板藥物,，對(duì)于不穩(wěn)定型心絞痛或PCI術(shù)后患者有較好的抗血栓效果,。與氯吡格雷相比，替格瑞洛一方面起效相對(duì)較快,，另一方面可逆性地結(jié)合血小板,，停藥后血小板的功能可以自行恢復(fù)，降低了出血風(fēng)險(xiǎn),。

臨床治療結(jié)果顯示^[9-10],，達(dá)比加群酯膠囊聯(lián)合替格瑞洛片治療老年心房顫動(dòng)合并不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床療效確切，能明顯改善凝血功能,，避免心肌損傷,，減少出血事件發(fā)生，且不會(huì)增加不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，顯著優(yōu)于華法林鈉聯(lián)合替格瑞洛片治療的對(duì)照組,。

用藥方法：替格瑞洛片口服90mg， 2次/d,，達(dá)比加群酯膠囊口服110mg,， 2次/d。連續(xù)治療12個(gè)月,。

治療NVAF

目前臨床中對(duì)于NVAF的治療藥物較多,，部分藥物不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害^[11],。如何有效用藥在能夠確保療效的同時(shí)降低患者出現(xiàn)不良癥狀的幾率是當(dāng)前治療NVAF的用藥熱點(diǎn),。阿司匹林屬于傳統(tǒng)抗血小板聚集類的藥物,，抗血小板凝聚具有顯著療效^[12-13]，在NVAF患者的治療中具有顯著的應(yīng)用效果,。

臨床治療結(jié)果顯示^[14],，應(yīng)用達(dá)比加群酯聯(lián)合阿司匹林治療NVAF可取得顯著的療效且安全性高，顯著優(yōu)于胺碘酮聯(lián)合華法林治療的對(duì)照組,。

用藥方法：達(dá)比加群酯膠囊口服150mg,，2次/d。阿司匹林腸溶片口服100mg,，1次/d,。

治療NVAF

缺血性腦卒中為NVAF常見(jiàn)并發(fā)癥，是造成NVAF患者致殘,、 致死的主要原因,。PCI術(shù)為NVAF 常用治療方式，由于PCI術(shù)后易形成微血栓,，出現(xiàn)狹窄,、低灌注等情況，因此術(shù)后多予以雙聯(lián)抗血小板藥物防止血栓形成,，但整體效果欠佳^[15]。研究指出,，達(dá)比加群酯對(duì)NVAF患者PCI術(shù)后抗凝治療具有積極意義^[16],。

臨床治療結(jié)果顯示^[17-18]，達(dá)比加群酯聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用于NVAF患者PCI術(shù)后,，可有效提高患者心功能,，改善凝血、血管功能,，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu),，且不會(huì)明顯增加不良事件發(fā)生，安全性較高,，顯著優(yōu)于單用雙抗治療的常規(guī)組,。

用藥方法：PCI術(shù)后36h予以口服氯吡格雷75mg，1次/d,，口服阿司匹林100mg,，1次/d?？诜_(dá)比加群酯110mg,，2次/d。治療6個(gè)月,。

治療NVAF

近年來(lái)NOAC治療在預(yù)防NVAF發(fā)生栓塞方面取得顯著進(jìn)展,，達(dá)比加群酯是可逆性的Ⅹa因子抑制藥物,，因藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),、與其他藥物的相互作用少等優(yōu)勢(shì),，在預(yù)防血栓事件發(fā)生方面不劣于華法林，隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明其安全性優(yōu)于華法林,。

他汀類藥物主要用于降低血液中的膽固醇濃度,，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防的一線治療方案^[19]。

臨床治療結(jié)果顯示^[20],，達(dá)比加群酯聯(lián)合他汀類藥物治療NVAF,，能降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，未增加出血風(fēng)險(xiǎn),，且能提高生存率,，顯著優(yōu)于單用達(dá)比加群酯治療的對(duì)照組。

用藥方法：研究涉及達(dá)比加群酯膠囊和他汀類藥物包括阿托伐他汀,、瑞舒伐他汀,、氟伐他汀。按常規(guī)劑量服用,。持續(xù)治療1年以上,。研究未對(duì)不同種類的他汀類藥物進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比，有待于深入研究,。