09.09.小青龍湯（續(xù)）

我們上一堂學習小青龍湯,。小青龍湯這個方我們認識麻黃,、桂枝、細辛,，它雖然是解表的藥,，但是我們也要認識到一個什么問題呢？沒有表證它就不發(fā)揮解表的作用,，那就是相當于跟我們的口一樣,。我們的口，你叫它唱歌它唱歌,，你叫它吃飯它就吃飯,，你叫它干什么它就干什么。藥物它在發(fā)揮作用的時候,，常常是隨著病情而發(fā)揮治療作用,。這就是我們對麻黃、桂枝,、細辛解表作用的認識,。在第二堂的時候，我們就提到一個問題,，藥物因什么而發(fā)揮作用,？是不是這樣呢？你假如說,，我經(jīng)常說這樣一句話，一個人有炎癥了,，你讓他吃阿莫西林,，通常情況下，消不消炎,？你假如說,，你沒有炎癥，你就吃了四粒阿莫西林,，它有多大的危害,？它在體內起到啥作用？它啥作用都沒有起,。最后怎樣,？排泄出來了。如果有炎癥,，它就起到消炎的作用,。你比如說，人吃了西藥消炎的藥，假如說這個地方爛了,，這個地方受傷了,，爛了，感染了,，有炎癥,，你說你吃的藥它是不是都到這個地方了？它來不來這個地方,？來吧,？這些藥到了這些地方，它起什么作用,？什么作用它都不起,。到這個地方，它走走走,，一到這個地方,，它發(fā)現(xiàn)什么？發(fā)現(xiàn)這個地方有炎癥就消炎,。那麻黃,、桂枝、細辛,，它們在發(fā)揮作用的時候,，也是如果這個人是哮喘病，麻黃就起什么作用,？溫肺宣肺,、止咳平喘。如果這個哮喘病人在咳嗽,、喘的同時,，還有感冒，它發(fā)揮什么作用,？一方面溫肺,、宣肺、降肺,、止咳,、平喘，另外一個方面怎樣,？辛溫,、解表、散寒,。這是我們認識問題要怎樣認識問題,。我們在學習麻黃湯的時候,，就考慮到一個什么問題呢？麻黃與誰配合在一起,？杏仁,。治療肺一定要考慮到肺的生理特性是什么？肺的生理特性是宣發(fā)肅降,。凡是治療肺的病證,，都應該宣發(fā)肅降。現(xiàn)在我們想一個問題,，想一個什么問題呢,？如果我們是學習麻黃湯，那就是麻黃與杏仁是降肺的藥對,，是一對吧,？我們學習小青龍湯，麻黃和半夏它就是宣降肺氣的藥對,。同學們還要思考一個問題,，麻黃湯為何用杏仁？小青龍湯在多數(shù)情況下,，那為何不用杏仁呢,？就是同學們所說的小青龍湯治療的病證是痰多、清稀,、色白,。在認識它的病變證機的時候，不僅僅是寒,，還有個什么,？飲。飲,，杏仁化不化飲,？杏仁不化飲。杏仁化痰不化,？杏仁化痰。痰和飲怎樣區(qū)分,？從理論上說,，痰是稠的，飲是稀的,。杏仁化痰吧,？從理論上說，痰是稠的,，飲是稀的,。想一個問題,，人痰多清稀色白，這是飲還是痰,？飲是稀的,，痰多清稀色白，是飲還是痰,？是痰飲,？可以這樣說呀，痰和飲從理論上是能區(qū)分開的,，在臨床實際中,，是不容易區(qū)分開的。杏仁化痰化飲,，可以這樣說吧,？現(xiàn)在我們要考慮到一個問題，小青龍湯它突出的是一個飲,，說明痰多不多,？痰多。杏仁和半夏相比,，都是降的,。張仲景在選藥的時候，相對而言,，半夏化飲作用明顯,，還是杏仁化飲作用明顯？應該是半夏,。為何這樣說呢,？杏仁它還有這樣一個作用，潤,，是這樣吧,？半夏是什么？是燥,。相對而言,，半夏的作用應該怎樣？比杏仁的作用明顯一些,。杏仁在治療的時候,，有痰，痰多還是痰少,？應該是沒有半夏治療的痰多,。這是我們認識。古人他在組方用藥的時候,，他是有區(qū)別的,。我們在認識小青龍湯的時候,，還要認識到用藥的要點。用藥的要點,，一個宣散之中有什么,？有收斂。宣散達到一種什么目的,？宣散是解表不傷肺氣,，它收斂怎樣？不留邪氣,。這是我們學習小青龍湯配伍用藥的一個要點,。上一堂下課的時候，我們就提到一個什么問題呢,？芍藥起到一個什么作用,？兩大作用，既引經(jīng),，又斂陰,。斂陰里邊實際上它包含一個什么作用？防止溫熱的藥傷人的陰津,。芍藥在特定的情況下,，我們可以說它是一個引經(jīng)藥。用藥的要點,，第二個方面是化飲之中有生津,。飲多了，有沒有必要去生津,？有沒有,？從理論上說是沒有的，從實際中應該是有的,。為何說應該有,？現(xiàn)在我們看一個問題，麻黃,。麻黃,，我們學習麻黃的時候，說麻黃化飲不說,？不說,。說麻黃有利水。利水實際上就是什么,？它可以化飲。桂枝溫化飲邪,。干姜,、細辛,、半夏都有。你說它在化飲的時候,，有沒有可能傷人的陰津,？傷人的陰津要化飲，化飲之中要生津,?；嫴粋说年幗颍膫€藥,？芍藥,、五味子有生津的作用吧？你說生津助不助痰,？津助不助痰,？它助痰。你用芍藥,、五味子,，如果用量沒有恰到好處，它會傷什么,？它不是傷,，芍藥、五味子用量沒有恰到好處,，它會助長歪風邪氣,。是不是又留痰呢？這樣我們要知道,，方的配伍使肺氣能否宣降有常,，從而行使什么作用？宣發(fā)肅降的作用,。我們學習小青龍湯用方的要點,。用方的要點呀，咳嗽,、喘,、痰多、清稀,、色白,。這是什么證？這就是寒飲郁肺證,。如果這個人又感受了外邪,，那就是什么證？太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼,?？诓豢?。這是我們用方的要點。小青龍湯適應的證,，我們要知道適應哪些病證呢,？寒飲郁肺證是小青龍湯主治的基本適應癥，而太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼,，溢飲寒證是小青龍湯主治的擴大應用,。對此要有一定的認識與理解。我們通過學習小青龍湯,，小青龍湯與麻黃湯,、桂枝湯，它們之間有什么相同,，有什么不同,？現(xiàn)在我們（說一下），辛溫解表一個是麻黃湯,，是這樣吧,？麻黃湯它所主治的病證是兩個大的方面。我們在臨床中應用麻黃湯,，主要治療哪一個病證偏多一些,？風寒犯肺證。辨證的要點是什么,？是無汗的,。你假如說，我們見到一個病人,，是一個什么病人呢,？是一個神經(jīng)性頭痛。神經(jīng)性頭痛是不是感冒,？它不是感冒,，它算什么病,？它算內傷雜病,。內傷雜病，能不能用麻黃湯,？能不能用,？我再舉個例子。我在門診上班,，就是今年的上半年,，有一個女同志她來看病。這個人有四十來歲，她說神經(jīng)性頭痛,，最少二十年了,。西醫(yī)把她診斷為神經(jīng)性頭痛，給她開什么藥,？止痛的藥，營養(yǎng)神經(jīng)的藥,，沒有多大作用,。我在辨證的時候，我給她開了一個麻黃湯,。為何開了一個麻黃湯,？辨證要點有幾個方面。張仲景在論述太陽所主的時間,，我們在上一堂的時候,，說是什么？從上午九點到下午三點這個時間,，屬于太陽所主的時間,。張仲景的原話是這樣說的“太陽病欲解時，從巳至未上”巳就是上午的九點,，未就是下午的三點,。張仲景說的是病輕了還是病重了？張仲景說的是“太陽病欲解時”,，病輕了重了,？輕了。我們在臨床中應用的時候,，是這樣應用的,，輕了這說明正氣比較強，邪氣比較弱,。正氣強邪氣弱,，到了太陽所主的時間。你說人有沒有有時精力旺盛,，有時精力不太旺盛呢,？精力旺盛那就是你所處的旺盛的時期。病怎樣呢,？你看正氣盛,，邪氣弱，又遇到自己的好機會,，你說病是不是向好的方面轉化呢,？是這樣吧？你假如說邪氣比較重，正氣比較不虛,，正氣也是強的,。你說它兩個斗爭明顯不明顯？明顯吧,？到了太陽所主的時間,，正氣更盛，邪氣虛不虛,？邪氣不弱,，一般不說邪氣虛，而說是邪氣弱強,。邪氣不弱,，正氣強盛，你們說正氣斗爭得明顯還是不明顯,？明顯,。是這樣的，我們到臨床中,，在特定的情況下,，對很多很多疾病在辨證的時候，可以參照從時間辨證,。我在臨床中,，遇到一些特殊的病人，我從時間辨證,。少陽所主的時間是什么,？早上三點到九點，陽明所主的時間是下午三點到九點,，太陽所主的時間是從上午九點到下午三點,。它們所處的時間都是幾個小時？六個小時,。這個一個要點,，我把它辨為太陽了吧？緊接著,，我要問她出汗不出,？想想這個人神經(jīng)性頭痛出汗不出？不出吧,？假如說,，這個人她說經(jīng)常出虛汗，用什么方,？用桂枝湯,。這里邊它們所處的時間是相同的，太陽中風證、太陽傷寒證都是太陽病,，時間相同吧,？辨證的要點相同不同？不同,。如果是無汗,，我們通常情況下選麻黃湯。如果是汗出,，我們選桂枝湯,。當然我們在辨證的時候，還要重視看舌質,、舌苔，舌質淡,、舌苔白,。通過我們的辨證，通過開方,，達到了什么,？預期治療目的。假如說有沒有慢性鼻炎,？如果慢性鼻炎沒有流鼻涕,，或者說鼻涕比較少，我們可以選,。麻黃湯能不能治療鼻塞呢,？可以吧？桂枝湯能不能呢,？可以的,。你看張仲景怎樣說呢？鼻鳴干嘔者,，要用我們學習的桂枝湯,。辨證的要點是什么？汗出不汗出,。時間上辨證,，辨證的要點。在服藥方面,，小青龍湯,、麻黃湯、桂枝湯,，是吧,？現(xiàn)在看一下書，回想一下吃完麻黃湯，需要不需要再喝點熱粥,？張仲景說了沒有,？需要不需要？不需要,。小青龍湯需要不需要用熱粥,？說了沒有？沒有說,。桂枝湯,，張仲景說了沒有？說了,。為何張仲景在桂枝湯后邊要說喝稀粥呢,？現(xiàn)在我們考慮一個問題啊，桂枝湯,，桂枝發(fā)汗作用是不是非常明顯,？不是吧？生姜我們平時是不是會經(jīng)常吃點生姜,？吃生姜是不是就出汗了,？沒有吧？再加上桂枝湯用的芍藥是斂汗的,，大棗,、甘草不是發(fā)汗的。用桂枝湯在通常情況下,，喝的藥是熱還是溫,？如果喝的熱，它會出現(xiàn)大汗出傷人的津液,。這種情況下,，應該是溫。那麻黃湯是不是溫服,？是的,。小青龍湯是不是溫服？都是溫服,。在這種情況下,，用桂枝湯能不能達到發(fā)汗的目的。能不能讓病人出汗,？不一定,。一定要讓病人再喝點什么？熱稀粥,。熱稀粥,，看看桂枝湯,，張仲景說是熱粥還是溫粥？熱粥是不是藥,？它不是藥,。你假如說藥是熱的，它會引起大汗出,，如果喝的稀粥是熱的,，很有可能不是大汗出。當然你喝的速度很快,，會不會汗出,？也會汗出。在喝熱粥協(xié)助桂枝湯發(fā)汗的時候,，也要注意速度不能太快,。用桂枝湯有這樣一種說法，一種什么樣的說法呢,？如果病比較重,，你用了桂枝湯，前提是什么,？病是重的，用桂枝湯的量是常規(guī)的用量,，能不能達到治療目的,？不能吧？不能,，怎樣治療,？根據(jù)張仲景的論述，它有兩個含義,，一個縮短服藥時間,，也就是說半天吃一劑藥，后半天再吃一劑,。這樣可以吧,？剛才有的同學說，加大劑量,，他說的加大劑量實際上就是把兩劑藥合在一起,，這也是完全可以的。一種就是加大用量,，一種就是縮短服藥時間,，一個目的都是為了達到預期治療效果。針對桂枝湯,，一種情況縮短服藥時間,，一種情況加大用量,。你假如說，我們治療太陽傷寒證,，在特定的情況下,，在服藥的時候，病重藥輕了,，能不能適當?shù)目s短服藥時間,？也是可以的。能不能適當?shù)募哟笏幜?？也是可以的,。我們學習通過方的用法，達到一種什么目的,？舉一反X,，不要局限在一個方面。下面我再舉一個例子,。在門診上班,，來了一個女同志。她往這個地方一坐,，我問她,，我說你主要是哪不舒服？她說更年期?，F(xiàn)在書上還說不說更年期呢,？現(xiàn)在書上不說了，現(xiàn)在書上把這個名字改了,，改成什么呢,？叫做圍絕經(jīng)期綜合征。不過,，長期以來,，人們都把它習慣稱為什么？更年期,。你說這個更年期它癥狀多不多,？它是非常多的。我問她,，我說你主要是哪不舒服,？她怎樣說呢？她說呀,，她每天大概就是一點左右,，感到面部發(fā)熱，她說熱到什么程度,？那就相當于把臉放在電爐上,。我問她放過沒有,？她說沒有。她形容的就是臉非常熱非常熱的,。她說大概熱二十分鐘左右,，忽然間全身出汗，頭部的汗像流的一樣,。她說搖搖頭能把汗搖下來,。頭部汗多，身其他地方也有汗,，少一些,。她說出汗，大概出到二十分鐘左右,，不出了,，沒有汗出了。出完汗,，她什么感覺,？猜猜。熱,，出汗,，她說全身酸困沒有一點力氣，想睡覺,，還真就睡了,。一睡，睡到下午六點起來了,。一起來，好好的,，啥事沒有,，不影響看電視，不影響做飯,，正常人?，F(xiàn)在我問還能不能下午工作？她說下午是不能工作的,，不能干任何事情,。都是說她是更年期，就是吃吃藥沒有多大作用,。張仲景在《傷寒論》中第54條,，他是這樣說的“臟無他病”，你說更年期臟腑有沒有病呢,？沒有病吧,？張仲景說是“臟無他病,，時發(fā)熱，自汗出而不愈,，此衛(wèi)氣不和也,。”那就是衛(wèi)氣不調和了。他說了關鍵性的一句話,，他說了一句什么話呢,？猜猜他說一句什么話？他說了這樣一句話“先其時發(fā)汗則愈,，宜桂枝湯,。”我當時我給她開了一個桂枝湯，開完桂枝湯,，我跟她怎樣說呢,？在病證發(fā)作之前，怎樣,？服一次藥,。相當于什么？假如說,，小偷要來偷東西,，你是等小偷把東西偷走了再抓他，還是小偷來之前你就抓他,？如果是社會現(xiàn)象,，小偷來偷之前你抓他，人家說你侵犯人權,，我沒有偷,。如果是治病，在小偷要偷之前怎樣呢,？先抓住它,，先其時，在病證發(fā)作之前先服藥,。一服藥,，把人的正氣怎樣？抵抗力增強了吧,？小偷來了怎樣,？打它吧？先其時發(fā)汗則愈,。就這樣到了第二周,，她怎樣說呢？她說面部基本上不熱了,。不熱了出汗還多不多呢,？不多了,。吃了第三周，病證就完全解除了,。當然由于她幾年的痛苦,，她要鞏固治療，你說需要不需要呢,？也是可以的,。說到這里，要給同學們補充一個問題,，補充一個什么問題呢,？你假如說我們用麻黃湯，用桂枝湯治療感冒,，病人一吃藥感冒好了,，有沒有必要鞏固治療？沒有,。為何沒有,？防止以后感冒復發(fā)唄？同學們說的都是一針見紅的,，感冒那是根本不需要鞏固治療的,。假如說，我們用麻黃湯,、桂枝湯治療的病證不是感冒,，病好了有沒有必要鞏固一下？它是完全有的,。這是我們學習麻黃湯,、桂枝湯，治療的諸多病證是相同的,，不同的是什么,？一個是汗出，一個是什么,？無汗,。小青龍湯,，這個方它和麻黃湯,、桂枝湯有一個顯著的不同，哪一點有個顯著的不同,？它突出了一個什么,？其中是一個飲。再一個方面,，我們學習小青龍湯,，雖然我們在認識的時候,，把小青龍湯放在解表劑，在臨床實際中,，小青龍湯我們把它作為一個什么劑呢,？我們可以把小青龍湯，作為一個治療肺寒證的基礎方,。為何這樣說,？我說過炎癥有幾大類，是寒證偏多,。我說過沒有,？說過吧？這道題同學們做了沒有,？做了吧,？什么時間交？做好了交,。相對而言,，肺寒證是偏多的，是這樣吧,？肺寒證首先選什么方,？選小青龍湯。剛才我說了這樣一句話,，什么話呢,？說是小青龍湯其中突出一個什么字呢？“飲”?，F(xiàn)在我們把這個“飲”字給它擦掉,。假如說我們遇到一個肺寒證，病人沒有吐痰,，它就是咳嗽,、喘，能不能用小青龍湯,？是完全可以用的,。千萬、萬萬不能把小青龍湯作用其中一個局限在哪,？化飲,。我們應用小青龍湯要知道，有飲它化飲,，沒有飲它就干什么,？溫肺、降肺、宣肺,、斂肺,。補不補？適當?shù)难a不補,？它是補的,。我們要認識到麻黃湯治療的里證偏于哪？偏于肺,。桂枝湯治療的里證偏于哪,？偏于脾胃。小青龍湯它治療的里證,，應該是偏于哪呢,？偏于肺。我們把它的藥物再進行歸納一下,，相對而言,，小青龍湯用的藥是偏于治里了，還是偏于治表了,？它用的藥是偏于治哪了,？偏于治里了。這就是我們所說的可以在某種程度上,，把小青龍湯作為溫里劑的一個重要基礎方,。應用小青龍湯，它是無汗,。在臨床實際中,，有沒有這種可能？素體有肺的病證,，又感冒了,，病人經(jīng)常出汗，汗出,，能不能用小青龍湯呢,？不恰當，你說怎么辦,？同學們說加藥,，能不能加？是完全可以的,。應該加什么,？有的同學說芍藥量加大，是可以吧,？五味子怎樣,？加大。能不能起到斂的作用,？也是可以的,。如果病的癥狀表現(xiàn)發(fā)生變化了，我們用量應該怎樣呢,？應該是調整,。調整的同時，我們再想一個問題,，人們一般情況下,，這樣說不說？說我最近經(jīng)常出汗呀,，出的汗呀都是實汗呀,。聽說過實汗，聽說過沒有,？越出汗越實,。它就沒有這回事，是不是這樣呢,？一提到汗出,，人們大部分前面加一個什么？虛,。虛了,，一定要重視什么？重視補,。補,，可以加上黃芪，應該怎樣,？適當?shù)难a氣一下,。那當然白術能不能加？人參能不能加,？都是可以的,。我們通過學習小青龍湯，要把我們前面學習的麻黃湯做一個總結,，桂枝湯做一個總結,。有沒有區(qū)別？是有的,。小青龍湯既可以治療表是實證,，又可以治療是虛證。如果是治療虛證,，必須重視什么,？調整用量。從張仲景的角度，它是治什么的,？它是治實證的,。我們到臨床中，是可以變化的,。我們變化可以治療什么,？虛證。學一個方,，關鍵是什么,？靈活性。如果我們掌握了靈活性,，什么問題都解決了,。我們今天主要學了幾個方？三個方,。這個三個方,，希望同學們課后，最起碼應該把方的組成背會,，功用需要背不背,？我知道同學們你不讓背也要背。是這樣吧,？好,，怎樣，今天我們學到這里吧,。