病史簡述 

患者,，男39歲

主訴: 后背灼熱感,，伴煩躁3年余

現(xiàn)病史：

后背灼熱伴煩躁,，體溫正常，進食辛辣或生冷易誘發(fā),，胸背以上怕熱,，腳涼，大便略干,。

檢查：

舌: 舌質(zhì)淡紅,，有裂紋，苔薄膩,。

脈: 左寸脈弱,，左關脈弦而無力；右寸脈弦,，右關脈弱,。雙側尺脈沉而無力。

初診

處方：溫脾丸加減

防風9g 桔梗6g 枇杷葉12g 郁金9g

淡豆豉10g 射干9g 大黃3g 細辛3g 

肉桂3g 當歸9g 太子參10g 吳茱萸3g

制附子9g 炙甘草6g

5付

患者服完一副藥后煩躁,、發(fā)熱就明顯減輕,。

后來患者自行服用該方，雖有改善,，但好不徹底,。

復診

煩躁、后背熱明顯減輕,，眼睛干澀,，右寸脈短，余脈同前

處方:

黃芩9g 菊花30g 防風9g 桔梗6g 

炙黃芪30g 升麻9g 大黃3g 細辛3g 

肉桂3g 吳茱萸3g 制附子9g 熟地黃30g

炙甘草6g

患者服藥后癥狀基本消失,！

班群討論節(jié)選

按語

病案分析：

1辨病

患者左關脈是弦而無力,，辨在厥陰；后背熱,，則可以理解為上熱,，腳涼可以理解為下寒，就是厥陰的上熱下寒癥,，也就是烏梅丸的一個思路,，但是他又大便略硬，所以我們把烏梅丸換成溫脾丸就可以,。

2辨證

防風,、桔梗：

患者后背熱、煩躁,，傷寒最經(jīng)典的一個發(fā)散郁火的藥對兒,，就是防風,、桔梗。防風桔梗出現(xiàn)在好多方劑里,，比如竹葉湯,、侯氏黑散等等。

當歸,、吳茱萸：

左關脈是弦而無力的,，定在厥陰。厥陰體陰而用陽,，體陰,，用當歸，用陽用吳茱萸,。

桂枝：

左寸脈是弱的,，可以定在桂枝。

上焦宣痹湯：

右寸脈弦,，上焦氣滯,，我們就會想到一個經(jīng)典的方劑：上焦宣痹湯，“太陰濕溫,，氣分痹郁而致噦者,，上焦宣痹湯主之”。

太子參：

右關脈弱,，這是中焦脾弱,，加太子參。

制附子：

尺脈沉而無力,，加的是制附子,。

這樣就湊出了一個以溫脾丸為基本方，加減變化的新方,。

我們知道,，我們用一個方子，用的是它的思路,，并不是說一定要讓這個方子一成不變,，一味藥也不能加減，我們只用它的思路就夠了,。

患者自述這個方子他吃完一副藥以后,，就感覺煩躁、后背熱明顯緩解了,。因為都是太湖學友,，后面我就告他圍繞這個方子，自己可以通過癥狀變化來進行加減,?；颊咦孕屑訙p吃了幾次,，有減輕，但還是反復發(fā)作,。

當他第二次面診的時候,，我發(fā)現(xiàn)他的右寸脈已經(jīng)沒有弦象了，只是一個短象,，這時候我把上焦宣痹湯去掉,，就換成了補中益氣湯的思路就是黃芪；然后患者伴有眼睛干澀,，我又加了一個黃芩、菊花,。吃完這個方子,，患者自述他煩躁、后背發(fā)熱基本消失,。

思考

通過這個案例,，我們能想到什么、學習到什么呢,？

首先,，患者是一個厥陰寒熱錯雜證，我們就應該以烏梅丸的結構組成為思路,。烏梅丸是一個本虛寒標實熱的結構,。我們都知道，“氣始而生化,，氣聚而有形,，氣布而蕃育，氣終而象變”,，它是一個氣終而象變,，所有表現(xiàn)出來的，比如說“厥陰之為病,，消渴,，氣上撞心，心中疼熱”,，這些上熱的癥狀,，其實都是它的一些象，真正的病機是一個本虛寒,。烏梅丸的結構,，就是一個以本虛寒為基礎，有實熱為象的這么一個組成思路,。本虛寒,，用的是吳茱萸,、當歸，體陰而用陽,；制附子,、熟地、太子參,、蒼術,，我們可以隨便換藥的。

如果上焦表現(xiàn)為熱,，會有哪幾種情況呢,？

實熱：

患者表現(xiàn)為口氣重、舌尖兒紅,，或者是右寸脈數(shù)而有力,，右關脈碩大，是黃連的一個指征

郁而化熱：

什么叫郁而化熱,？就比如說氣郁,，就是上焦宣痹湯證。為什么會出現(xiàn)氣郁化熱呢,？因為是氣虛,。氣始而生化，氣聚而有形,，我們可以理解是一個郁滯的表現(xiàn),，氣郁滯在這了，也就是說,，氣滯導致一個實熱的表現(xiàn),。但為什么會氣滯呢？因為他氣虛,。為什么氣虛呢,？因為烏梅丸是一個厥陰的方子，它包括少陰和太陰,；因為他是太陰氣虛,，所以很容易表現(xiàn)為太陰肺的一個氣滯，大家明白這句話的意思了吧,？太陰肺的氣滯就表現(xiàn)為郁而化火,，上焦有一個實熱的表現(xiàn)。

氣虛生大熱：

我們都知道厥陰包括少陰和太陰,，但是太陰不光有太陰脾,，還有太陰肺。而我們的上熱還會表現(xiàn)什么呢,？比如我們常見的氣虛生大熱,，補中益氣湯證,。

風：

還有風為陽邪，巔頂之上,，唯風可到,；發(fā)散郁火，防風,、桔梗,。

所以說我的初診，把他上熱的所有可能都包含進去了,，發(fā)散郁火——防風,、桔梗，上焦氣郁化火——上焦宣痹湯都包括進去了,。為什么他會郁而化熱,？是因為他氣虛。為什他會氣虛,？因為這個患者是一個厥陰病，包括太陰,，有太陰的氣虛,，就有可能太陰的氣郁，有氣郁就可能有郁而化熱,，就會表現(xiàn)上焦的實熱,。

這個患者，初診用了上焦宣痹湯,，解決了實熱,，就是后背發(fā)熱煩躁；解決了他實熱以后,，他表現(xiàn)出了一個右寸脈短——氣虛的表現(xiàn),，這個時候大家會想到另外一個方劑——補中益氣湯，治氣虛生大熱,，還會想到《傷寒論》的哪一個條文兒和這個特別相似呢,？就是厚樸生姜半夏甘草人參湯?！鞍l(fā)汗后腹脹滿,，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，氣虛導致的氣滯,，只不過是它表現(xiàn)的太陰脾,，而此患者也是一個氣虛導致氣滯，只不過太陰氣滯在上焦肺,，其實理論基礎是一樣的,。

所以不管是烏梅丸還是溫脾丸,，它只是給我們提供了一個思路，而不是一個一成不變的方子,。除了這個本虛寒附子,、川椒或者是吳茱萸，我們不變,；其他的我們都可以隨著癥狀變化而選擇不同的藥物,，比如說有少陰的腎精不足，我們就可以選熟地,；有太陰的脾虛夾濕,，可以選蒼術，不一定非得太陰選人參,、少陰選附子,。

同時，從這個病例中,，我們也得到了上焦宣痹湯和補中益氣湯,，與厚樸生姜半夏甘草人參湯是同理的結論。我的初診用的是上焦宣痹湯,，合了一個溫脾丸,；復診使用的補中益氣湯，合了一個溫脾丸,，上焦宣痹湯和補中益氣湯這兩個方子的合方是不是可以理解成厚樸生姜半夏甘草人參湯呢,？

我給大家分析一下：

生姜、枇杷葉通常是不是等于我們厚樸生姜半夏甘草人參湯的厚樸,？

補中益氣湯的黃芪,，是不是等于厚樸生姜半夏甘草湯的人參？

射干,，是不是等于厚樸生姜半夏甘草人參湯里的半夏和甘草,？

淡豆豉，是不是等于厚樸生姜半夏甘草湯里的生姜呢,？

這是我對這個病例的一些心得體會,，同時，我也看到了這個病案中我出現(xiàn)的一些錯誤,。如果我在初診的過程中,，把溫脾丸和上焦宣痹湯，再加炙黃芪,，也許效果就會更好一些,，沒必要等復診的時候去了射干——上焦宣痹湯，而加補中益氣湯。大家明白我的意思沒有,？也就是說,，如果一個患者腹脹滿的時候，你開始用了厚樸,，然后緩解了,，它不除根兒；你又加了人參,、厚樸,，那何不一開始就用厚樸人參呢？只是量的一個調(diào)整而已,。這是我自己對處方出現(xiàn)了一些紕漏之處的一個反思,，請大家多多指正。

這個病案其實挺簡單,，但是我始終覺得,，就像吳老師說的，我們?nèi)魏我粋€處方,，其實它只是給你一個思路,，大家不必要拘泥于每一味藥或者是每一個方子，一定要靈活,，可以變化的,，因為理都是相通的，只要你理解了它的理,，想怎么變就能怎么變。

心得

1,、此患者為厥陰寒熱錯雜證,。以烏梅丸的結構組成為思路。

烏梅丸本虛寒,，標實熱,。實熱為象，氣終而象變,。

本虛寒: 

吳茱萸（當歸）,、制附子（熟地）、太子參（蒼術）

標為象,，象為變: 消渴,、氣上撞心、心中疼熱等都為象,，都可以變,。

標實熱:

熱: 黃連（口氣重、舌尖紅,、左寸脈數(shù)而有力,，右關脈數(shù)大）

郁而化熱:氣郁:上焦宣痹湯

為什么會氣郁化熱,？因為氣虛。為什么氣虛,？烏梅丸包括太陰氣虛,。

氣虛—氣滯—化熱

上熱: 最常見氣虛生大熱（補中益氣湯）

風為陽邪，巔頂之上,，唯風可到,，發(fā)散郁火:防風、桔梗,。

總之:

烏梅丸只是給提供一個思路,，而不是一成不變的一個方子，除本虛寒一般不變,，其他都可以隨證變化而選擇不同藥物,。

2、此患者初診和復診中,，上焦宣痹湯和補中益氣湯與厚樸生姜半夏甘草人參湯同理：

枇杷葉,、通草—厚樸

黃芪—人參

射干—半夏、甘草

淡豆豉—生姜

反思:初診+黃芪,，可能效果會更好

提問：左寸脈弱該如何考慮桂枝,、肉桂？

答：

寸口脈動而弱,，動則為驚,，弱則為悸。

根據(jù)癥狀選擇,，失眠,、下肢涼:肉桂（黃連配肉桂、引火下行）

心悸,、夢多:桂枝（桂枝甘草湯）,。

進行加減或者選擇藥物遵循的原則: 處方中不要有獨藥存在。

比如: 失眠,，黃連配肉桂,，心悸:桂枝配甘草。

比如復診,，加黃芪,，但同時加了熟地，補陰益氣煎,。同時熟地配附子,，陰陽并進。

“氣始而生化，氣聚而有形,，氣布而番育,，氣終而象變”，生理:氣聚而有形,，形氣相干,，化生萬物。病理:氣聚而氣滯,，氣滯而化火,。

本句出自《素問·五常政大論》：“帝曰：氣始而生化，氣散而有形,，氣布而蕃育,，氣終而象變，其致一也,。然而五味所資,，生化有薄厚，成熟有少多,，終始不同,，其故何也？岐伯曰：地氣制之也,，非天不生,、地不長也?！?/span>

張世軍：

王老師引經(jīng)據(jù)典講解這個患者,，包括后面對這個病案的思路講解確實讓我開拓了視野。我自己對這個患者的思考就是這個患者不僅有氣化的問題,，氣虛,，陽虛，陰虛,，精虧，還有一個神志病的問題,，不管是奔豚也好,，反流性食管炎也好，還是焦慮癥或抑郁癥引起來的軀體癥狀,，除了藥物調(diào)神,，也需要心理疏導。病證癥結合,，形氣神同調(diào),，可能療效會更好一些。比如舌中上部有裂紋可以百合配地黃，舌根部裂紋可以附子配地黃,。烏梅丸配郁金,，合歡皮。我覺得這個朋友或多或少有情志方面的問題,。思路拓展一下,。

臨床當中還有一種后背熱屬于實證氣滯血瘀引起來的后背熱，可以用血府逐瘀湯治療,。

由熱證也應該想到后背的寒證,，背寒如巴掌大，苓桂術甘湯,，白虎加人參湯,。