引用格式：謝曾,肖京,曹昺焱,饒毅,季宇宣,婁爽,趙興麗.《黃帝內(nèi)經(jīng)》“分肉之間”理論與經(jīng)筋痹痛分層治療[J].中國(guó)針灸,2023,43(5):569-573.

1.1  “分肉之間”的空間定位

“分肉之間”這一概念首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》），歷來(lái)各醫(yī)家對(duì)“分肉之間”的解剖定位并未形成共識(shí),。筆者既往研究也曾闡釋，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)“分肉之間”的認(rèn)識(shí)包含了古人對(duì)筋膜組織以及“連綴四肢百骸”的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的樸素認(rèn)識(shí),，即“分肉之間”是存在于經(jīng)筋立體網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)間的潛在間隙,，該間隙為比鄰肌肉筋膜所區(qū)隔，一般并無(wú)物理意義上的實(shí)體空間,，利用肌骨超聲可觀察到間隙的“水分離”現(xiàn)象,。明確“分肉之間”這一概念對(duì)理解經(jīng)筋系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)機(jī)能的運(yùn)轉(zhuǎn)及經(jīng)筋痹痛產(chǎn)生機(jī)制至關(guān)重要,。

十二經(jīng)筋是經(jīng)脈體系的重要組成部分，有可揣摩的實(shí)體和完整的結(jié)構(gòu),，可以根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)找到經(jīng)筋所對(duì)應(yīng)的組織結(jié)構(gòu),，但經(jīng)筋的實(shí)質(zhì)不應(yīng)是單純的肌肉、肌腱,、韌帶,、神經(jīng)等，而是由筋膜所連綴起來(lái),，由肌肉,、肌腱、關(guān)節(jié)囊等不同組織組成的運(yùn)動(dòng)功能單位,?！额惤?jīng)》認(rèn)為“……經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身,，各有定位,。雖經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同,，然其所結(jié)所盛之處,，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也,。筋屬木,，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間,，而后盛于輔骨,，結(jié)于肘腕，系于膝關(guān),，聯(lián)于肌肉,，上于頸項(xiàng)，終于頭面,，此人身經(jīng)筋之大略也”,，由此可見(jiàn)，經(jīng)筋分布呈現(xiàn)多維性,，在體表分層交疊,、網(wǎng)絡(luò)交織，呈點(diǎn),、束,、片、面狀分布和結(jié)、聚,、交,、合循行特點(diǎn)。尤其是在關(guān)節(jié)部,，經(jīng)筋呈現(xiàn)前,、后、上,、下,、縱、橫,、淺,、深、點(diǎn),、線,、面、體的構(gòu)建形式,。一方面,，經(jīng)筋的這種循行分布方式產(chǎn)生了豐富多樣的層次結(jié)構(gòu)，層與層之間的潛在間隙即“分肉之間”,；另一方面經(jīng)筋的這種循行分布方式所構(gòu)筑的立體式網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),，與人體骨骼結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成工程力學(xué)上所謂的“張拉整體結(jié)構(gòu)”，骨骼提供靜穩(wěn)定支撐,，經(jīng)筋則提供活動(dòng)的動(dòng)力來(lái)源,，以實(shí)現(xiàn)各種復(fù)雜精妙、穩(wěn)定可控的運(yùn)動(dòng)機(jī)能,。

1.2  “分肉之間”與經(jīng)筋痹痛的病因病機(jī)聯(lián)系

對(duì)于經(jīng)筋痹痛的成因,，《靈樞·周痹》闡釋為“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間,，迫切而為沫,，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也,，分裂則痛”,，《說(shuō)文解字》載：“聚，會(huì)也,；會(huì),，合也”，“聚”表示事物間結(jié)聚,、會(huì)合的狀態(tài),。痹痛的產(chǎn)生,，源于風(fēng)寒濕邪留滯于“分肉之間”，“迫切”生成的病理產(chǎn)物稱為“沫”,，“沫”的結(jié)聚會(huì)合導(dǎo)致“分肉”受到擠壓分裂進(jìn)而產(chǎn)生疼痛?！敖Y(jié)聚”的“沫”使相鄰層次的經(jīng)筋形成病理性的粘連和“筋結(jié)點(diǎn)”,，使“分肉之間”不暢，正如《靈樞·刺節(jié)真邪》所說(shuō)：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),，令之不通”，薛立功教授認(rèn)為“橫絡(luò)”即“筋結(jié)點(diǎn)”,，或稱“筋結(jié)”,。

正常情況下，由經(jīng)筋和骨骼構(gòu)成的“張拉整體結(jié)構(gòu)”作為機(jī)體力學(xué)分配器,，將肌肉的牽引力跨肌肉,、跨關(guān)節(jié)傳導(dǎo)；病理狀態(tài)下,，“沫”和“橫絡(luò)”的出現(xiàn)導(dǎo)致“分肉之間”受擠壓而閉合,，比鄰經(jīng)筋的力學(xué)傳導(dǎo)異常，影響“張拉整體結(jié)構(gòu)”的收縮,、舒張,、移行，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)機(jī)能異常,，如通過(guò)肌骨超聲可觀察到肩峰撞擊綜合征患者岡上肌腱毛糙,、肩峰下滑囊增厚、肩峰骨質(zhì)增生,、肌腱與肩峰之間的間隙（即“分肉之間”）變窄,、岡上肌滑動(dòng)不利無(wú)法順利退入肩峰下方。力學(xué)傳導(dǎo)的異常往往表現(xiàn)為超限載荷和應(yīng)力集中,，一方面,，通常肌腹橫截面積大于肌腱，若肌肉與肌腱走向存在扭轉(zhuǎn)角度,，肌腱移行部易形成應(yīng)力集中,，當(dāng)應(yīng)力超過(guò)載荷上限，則損傷出現(xiàn),，繼而產(chǎn)生增生和粘連,；另一方面，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中傳導(dǎo)的應(yīng)力更易在最薄弱的點(diǎn)集中使其發(fā)生病變,。經(jīng)筋病理變化包括炎性聚集,，大量細(xì)胞破裂壞死,、組織滲出，成為體內(nèi)異物,，刺激周圍組織發(fā)生疼痛,，引起內(nèi)源性致痛物質(zhì)和炎性因子在局部聚集發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織粘連,，從而引發(fā)循經(jīng)傳導(dǎo)的經(jīng)筋痹痛,。

1.3  重啟“分肉之間”是經(jīng)筋痹痛針刺治療的關(guān)鍵

既然“橫絡(luò)”的形成使“分肉之間”閉合是經(jīng)筋痹痛形成的關(guān)鍵，那治療起效的前提必然是消除“橫絡(luò)”,，重啟“分肉之間”,，恢復(fù)經(jīng)筋系統(tǒng)的正常力學(xué)傳導(dǎo)，《內(nèi)經(jīng)》稱“解結(jié)”,，即《靈樞·刺節(jié)真邪》“……此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)之上……視而瀉之,，此所謂解結(jié)也”。

如何實(shí)現(xiàn)“解結(jié)”,？傳統(tǒng)觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“以知為數(shù),，以痛為輸”，即依賴切,、循,、按、彈,，結(jié)合審視指下肌肉的跳動(dòng)反應(yīng),，以引發(fā)病理性疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，探查定位病灶,，隨即以特定的針具施以適宜的手法,，針刺到位的標(biāo)準(zhǔn)是“針至病所”和“氣至病所”。臨床施行解結(jié)法,，針具多選用大針,、長(zhǎng)針以增強(qiáng)刺激力度、觸及深部病灶,，手法選擇關(guān)刺,、恢刺、短刺,、合谷刺等,。《靈樞·官針》曰：“合谷刺者,，左右雞足,，針于分肉之間，以取肌痹,，此脾之應(yīng)也”,，目前對(duì)于合谷刺是“一針多刺”還是“多針刺”存在爭(zhēng)議,，但是可以確定的是“分肉之間”理論指導(dǎo)下的“合谷刺”是一種多刺、深刺的針刺療法,，刺激量較強(qiáng),；由《靈樞·本輸》“……轉(zhuǎn)筋者，立而取之,，可令遂已,。痿厥者，張而刺之,，可令立快也”可知，“分肉之間”理論指導(dǎo)下的針刺不追求留針,，因?yàn)楹瞎却潭啻?、深刺，已達(dá)到了“分肉之間”相關(guān)組織疾病所需的刺激量,，無(wú)需再通過(guò)延長(zhǎng)留針時(shí)間的方式增加刺激,。

2.1  針刺治療的層次和進(jìn)針角度

自《內(nèi)經(jīng)》始，進(jìn)針層次和手法一直是中醫(yī)針灸取效的關(guān)鍵,，通常以天,、人、地劃分“三才”,，以皮,、脈、肉,、筋,、骨劃分“五體”，作為最基本,、最具體的層次劃分,，以醫(yī)者的手感和患者的自覺(jué)感受為針尖所在位置和層次的判斷依據(jù)，這種判斷的合理性在于機(jī)體不同組織間存在張力和密度差異,，針尖觸及不同組織界面時(shí),，醫(yī)者和患者均可感受到明顯的變化，即落空感和滯針感,，這種感覺(jué)在直刺時(shí)最為顯著,，當(dāng)平刺時(shí)很難感受到針尖壓力的變化。但經(jīng)筋和“分肉之間”位于淺層,，理論上若要達(dá)到“針游于巷”的效果,，進(jìn)針時(shí)宜與經(jīng)筋平行，因此,，實(shí)施橫絡(luò)解結(jié)的最佳進(jìn)針角度宜小,。有研究比較各種進(jìn)針角度治療肌筋膜疼痛綜合征的療效,，證實(shí)平刺療效優(yōu)于斜刺，斜刺優(yōu)于直刺,。傳統(tǒng)針刺僅憑醫(yī)生手感和醫(yī)患交流判斷病灶,，確定進(jìn)針層次和進(jìn)針角度，這種“盲刺”難以準(zhǔn)確探索到“分肉之間”以實(shí)施精準(zhǔn)操作,，如遇有感覺(jué)減退,、外傷瘢痕、術(shù)后組織結(jié)構(gòu)改變等情況則基本無(wú)法施行,，無(wú)法精準(zhǔn)定位到“分肉之間”則難以實(shí)現(xiàn)高效的分離解粘作用,，臨床療效無(wú)法得到保證，操作安全性亦受影響,，據(jù)蔣龍龍等統(tǒng)計(jì),，傳統(tǒng)針刀術(shù)后血管、神經(jīng),、肌腱損傷率可達(dá)67.6%,。

2.2  肌骨超聲引導(dǎo)下的經(jīng)筋痹痛針刺要點(diǎn)

近年來(lái)肌骨超聲逐步推廣，為“分肉之間”的精準(zhǔn)針刺操作提供了有力保障,。肌骨超聲可清晰顯示機(jī)體的解剖結(jié)構(gòu),，明確病灶所在經(jīng)筋層次，不同于傳統(tǒng)針刺和針刀操作,，肌骨超聲引導(dǎo)下針體可接近平行筋膜層次進(jìn)針,，直達(dá)病所，在“分肉之間”疏通剝離,，并且肌骨超聲可動(dòng)態(tài)顯示肌肉,、肌腱的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療效果,，避免重要神經(jīng),、血管、臟器的損傷及并發(fā)癥,，確保做到《素問(wèn)·刺要論》所述“刺毫毛腠理無(wú)傷皮……刺皮無(wú)傷肉……刺肉無(wú)傷脈……刺脈無(wú)傷筋……刺筋無(wú)傷骨……刺骨無(wú)傷髓”,。

進(jìn)針角度的改良除可以避免損傷鄰近正常組織外，還可以有效利用針體與病灶接觸表面積,，提高刺激量,，增強(qiáng)對(duì)病灶的機(jī)械效應(yīng)，有效重啟“分肉之間”,，釋放過(guò)度集中的應(yīng)力,，從而恢復(fù)“張拉整體結(jié)構(gòu)”的力學(xué)傳導(dǎo)，使經(jīng)筋系統(tǒng)恢復(fù)平衡,。

針刺治療經(jīng)筋痹痛的第一步是辨病位,，仍以傳統(tǒng)診查手法為主,，“審、切,、循,、捫、按,，視其寒溫盛衰而調(diào)之,，是謂因適而為之真也”，感知“橫絡(luò)”處明顯的條索狀,、結(jié)節(jié)狀和皮溫降低現(xiàn)象,，初步確定病灶所在位置后，采用肌骨超聲探查病灶的層次,、深度,、范圍及和比鄰組織的關(guān)系，特別是周邊重要神經(jīng)血管,，注意動(dòng)態(tài)掃查判斷是否存在組織粘連和肌肉滑動(dòng)異常，必要時(shí)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比,。根據(jù)患者體型和病灶特點(diǎn)確定最佳進(jìn)針角度,，選擇適宜針具?？上纫宰⑸溽橆^穿刺進(jìn)入目標(biāo)層次,，視情況注入適量0.5%利多卡因溶液實(shí)施“水分離”，進(jìn)一步明確空間層次及病理粘連范圍,，再以合適的針具刺入,，實(shí)施操作。通?？v向疏通,、橫向剝離法適用于松解筋膜間、筋膜與肌肉間組織粘連,，提插切割法適用于治療攣縮的肌腱,、韌帶組織，通透剝離法適用于治療腱鞘囊腫,、滑囊炎等,，注射松解剝離法適用于神經(jīng)卡壓，體現(xiàn)《靈樞·刺節(jié)真邪》“視而瀉之”及“堅(jiān)緊者,，破而散之,，氣下乃止”。

患者,，女,，58歲,，2021年11月20日就診。

主訴：右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，伴疼痛進(jìn)行性加重1年,。

現(xiàn)病史：1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，晨僵,，稍活動(dòng)可緩解,，未予重視，后出現(xiàn)疼痛,。行針刺治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),，疼痛進(jìn)一步加重。

刻下癥：右肩疼痛劇烈,，夜間加劇,，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，舌淡紅,、苔薄白,，脈沉細(xì)。查體：右肩三角肌輕度萎縮,，肩周廣泛壓痛,，大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)、結(jié)節(jié)間溝,、喙突外緣,、岡下窩強(qiáng)壓痛，被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（PROM）前屈70°,，外展40°,，后伸15°，體側(cè)外旋20°,，內(nèi)旋至右臀部,。視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分9分，Constant-Murley（CSM）功能量表評(píng)分35分,。右肩MRI示：肩峰下-三角肌下滑囊,、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱腱鞘積液，肩袖間隙結(jié)構(gòu)模糊,，喙肱韌帶增厚,。

西醫(yī)診斷：肩周炎。

中醫(yī)診斷：凍結(jié)肩,。

肌骨超聲探查顯示,，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌水腫增粗，結(jié)節(jié)間溝少量積液，肩胛下肌靜態(tài)顯示淺層筋膜明顯增厚,，動(dòng)態(tài)可見(jiàn)肌腱滑動(dòng)不利,；肩峰下-三角肌下滑囊明顯增厚擴(kuò)張；岡上肌腱毛糙增厚,，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展中發(fā)現(xiàn)岡上肌滑動(dòng)不良,，不能退入肩峰下方；盂肱關(guān)節(jié)囊腔狹窄,。分2次實(shí)施治療,，首次行肩峰下-三角肌下滑囊“水分離”，針刀松解岡上肌腱粘連,。操作：患者端坐呈Crass體位,，探頭在岡上肌長(zhǎng)軸切面確認(rèn)岡上肌腱關(guān)節(jié)側(cè)、滑囊側(cè),、肩峰與肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn),。然后調(diào)轉(zhuǎn)探頭呈短軸切面，注射針頭平面內(nèi)進(jìn)針,，至滑囊與岡上肌筋膜層面,，緩慢注入0.5%利多卡因溶液5mL，直至滑囊與岡上肌充分分離,，顯露“分肉之間”（圖1a）,。出針，患者仍取坐位,，患肩自然下垂屈肘前臂旋后置于膝上，探頭以長(zhǎng)軸切面清晰顯示肩峰和岡上肌腱止點(diǎn),，局部麻醉,，以漢章3號(hào)一次性無(wú)菌針刀平面內(nèi)進(jìn)針，刃口平行于肌腱,，在肌腱上方滑動(dòng),，行縱向疏通、橫向剝離法3~4下,，松解肌腱表面粘連和肩峰下增厚部分（圖1b）,，覺(jué)針下突破及落空感后出針。超聲下做肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展,，顯示岡上肌滑動(dòng)良好,，可輕松退入肩峰下。壓迫止血,，無(wú)菌敷料貼敷針孔,。患者自覺(jué)即刻疼痛明顯減輕，查體：右肩PROM前屈130°,，外展90°,，后伸30°，體側(cè)外旋20°,，內(nèi)旋至L4,。囑患者健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，行被動(dòng)前屈上舉,、后伸,、內(nèi)旋鍛煉，每天10min,。

2021年12月5日復(fù)診,，患者自述疼痛顯著緩解,，日常生活基本不受影響。查體：右肩PROM前屈170°,，外展150°,，體側(cè)外旋60°，內(nèi)旋至T10,，VAS評(píng)分3分,，CSM功能量表評(píng)分88分。超聲顯示患肩少量積液,，岡上肌腱和肩胛下肌滑動(dòng)良好,。囑患者行肩關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，注意保暖,，未復(fù)發(fā)無(wú)需復(fù)診,。

按語(yǔ)：經(jīng)筋痹痛的診療重在動(dòng)態(tài)的審查疾病的核心病灶，尋找主要矛盾,，以點(diǎn)帶線,，由面及體,。本案患者右肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)均受限,，MRI顯示不同層次的組織病變，但結(jié)合超聲分析,，其核心病灶在岡上肌,、肩胛下肌和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌，前兩肌各司肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋,，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘與盂肱關(guān)節(jié)腔相通,，三條肌肉的肌腱毛糙增厚、水腫，與比鄰組織粘連,，“分肉之間”減小或閉合,。同時(shí)這三條肌肉在不同平面不同方向相互牽制，致肩關(guān)節(jié)廣泛粘連疼痛,，影響肩關(guān)節(jié)多向活動(dòng),。分步治療方案意在精準(zhǔn)的靶點(diǎn)治療，并盡量減少不必要的正常組織干擾,。結(jié)果顯示,，岡上肌腱松解和肩峰下-三角肌下滑囊注射，對(duì)緩解疼痛和外展上舉功能效果顯著,，但內(nèi)旋改善不明顯,。而對(duì)肩胛下肌腱和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌的松解除明顯改善內(nèi)旋外，對(duì)外展,、前屈上舉,、體側(cè)外旋的改善同樣顯著。