案例

陳某,，男,，46歲，2018年2月24日初診,?；颊唧w型肥胖，平素喜食肥甘厚味,，2014年曾因膽囊多發(fā)結(jié)石行保膽取石術(shù),。近日工作應(yīng)酬多，每天飲白酒100ml,，2周前出現(xiàn)右上腹脹痛,。查B超提示膽囊壁毛糙，膽囊內(nèi)多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán),，最大者直徑約7mm,，并提示中度脂肪肝。

診見：右上腹疼痛,，伴頂脹,，并向右肩放射，胃脘脹滿,，白睛輕度黃染,，口干口苦，惡心厭油,，小便黃,，大便干結(jié)、兩天一行,，舌邊紅,、苔黃膩，舌下脈絡(luò)無明顯迂曲,，“張口伸絲”,，咽后壁充血，脈弦滑,。肝功能：ALT25u/L,，AST30u/L，GGT128u/L,，總膽紅素35μmol/L,，直接膽紅素15μmol/L,，膽固醇8.7mmol/L，三酰甘油3.4mmol/L,。

診斷：（肝膽氣郁,，中焦?jié)駸嵝停┠懨洠ㄎ麽t(yī)稱為膽囊多發(fā)結(jié)石）。

治則：疏肝利膽,，清熱祛濕,，通腑下石。

藥用四逆通腑排石湯（原方：柴胡,、郁金,、赤芍、枳實(shí),、金錢草,、雞內(nèi)金、虎杖,、火麻仁,、肉蓯蓉、懷牛膝,、延胡索,、甘草）方，其中金錢草45g,，加山楂20g,，茵陳20g，梔子18g,，大黃10g,，大腹皮20g,。

3月12日二診：患者無右上腹疼痛,，右上腹頂脹較前明顯緩解，胃脘脹滿好轉(zhuǎn),，納轉(zhuǎn)佳,，白睛無黃染，口干無口苦,，小便偏黃,，大便質(zhì)軟、每日1～2行,，自訴大便可見結(jié)石,，舌質(zhì)淡紅，苔仍偏黃膩,，脈滑,。續(xù)守上方,，去大黃，梔子用量減為12g,，共14劑,。

4月5日三診：患者已無上腹不適，自覺全身疲乏感,，納眠尚可,，舌淡紅質(zhì)嫩、苔薄白膩,，咽不紅,，脈濡，復(fù)查B超提示膽囊壁光滑,，未見結(jié)石,，脂肪肝轉(zhuǎn)輕度，肝功能正常,，遂予以四逆散合四君子湯加減調(diào)和肝脾,，加強(qiáng)健脾益氣。

擬方：柴胡12g,，郁金18g,，赤芍18g，枳殼12g,，雞內(nèi)金10g,，懷牛膝10g，黨參20g,，茯苓20g,，白術(shù)15g，甘草6g,，共21劑,，第1周每日1劑，第2周起隔日1劑,，并囑咐患者戒酒,，飲食清淡，保持心態(tài)平和,。

2018年12月,、2019年12月，兩次復(fù)查B超均未發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石,，仍有輕度脂肪肝,，無腹部不適。

此患者平素嗜食肥甘厚味,，酒肉損傷脾胃且助生濕熱,；久居嶺南之地,，外受濕熱之邪；加之工作壓力大,，使得肝氣郁結(jié),，氣機(jī)不通，膽汁排泄失常而淤積體內(nèi),，故見脅痛,、黃疸、膽石形成,。參其舌脈,，可診斷為肝膽氣郁、中焦?jié)駸嶙C,，遂以四逆通腑排石方,。方中柴胡、郁金疏肝利膽,，金錢草量大力專清熱利濕,，攜雞內(nèi)金化石，赤芍,、枳實(shí)活血理氣,，虎杖、肉蓯蓉,、麻仁瀉下與潤下同施,，懷牛膝引石下行，延胡索止痛,。因患者胃脘脹滿,，加山楂以解肉食滋膩，助脾運(yùn)化,，大腹皮行氣消脹,；又因其發(fā)黃明顯，口干口苦,，舌苔黃膩,，濕熱象重,，故合茵陳蒿湯加強(qiáng)清熱利濕退黃之意,。二診可知濕熱較前減輕，腑氣通,，去力峻之大黃,，減苦寒之梔子，以防敗胃,。三診可見熱已除,，結(jié)石已下而脾虛象明顯,，可知已是扶正之機(jī)，以枳殼易枳實(shí)亦是此意,；遂以四逆散調(diào)達(dá)肝氣,，四君子湯健脾益氣，逐漸停藥以鞏固療效,。

膽石癥宜早發(fā)現(xiàn),，早治療，無癥狀者可通過生活方式干預(yù),，定期復(fù)查,；出現(xiàn)腹痛、黃疸,、發(fā)熱等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)治療,，可減少化膿性膽管炎、胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,。對(duì)于結(jié)石直徑大?。?0mm，膽管底部狹窄等患者或伴嚴(yán)重感染者,，應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,，以免耽誤病情。對(duì)于須手術(shù)治療的患者,，聯(lián)合中醫(yī)藥治療能有效地減輕手術(shù)并發(fā)癥,，促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。