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本文內(nèi)容僅供專業(yè)人士參考學(xué)習(xí) 版權(quán)歸實(shí)用疼痛學(xué)雜志所有 帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)目前仍是國(guó)內(nèi),、外臨床的難治性疼痛病之一，近10年來國(guó)內(nèi)在頑固性PHN臨床診療方面取得了一定的進(jìn)展,。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)主任委員于生元教授的組織,、倡導(dǎo)下，以王家雙教授為召集人,，來自國(guó)內(nèi)5個(gè)學(xué)科專家組的20多位教授經(jīng)過一年的努力工作,，“帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療多學(xué)科專家共識(shí)”得以完成并正式發(fā)表，這是疼痛學(xué)科第一個(gè)由多學(xué)科專家共同參與的專病共識(shí),。它是衡量一個(gè)學(xué)科逐漸進(jìn)入成熟階段的標(biāo)志,，也體現(xiàn)出國(guó)內(nèi)廣泛開展的疼痛科上了一個(gè)新臺(tái)階。共識(shí)中能夠體現(xiàn)我國(guó)頑固性帶狀皰疹后神經(jīng)痛特色診療技術(shù)包括：fMR技術(shù),、紅外熱像圖技術(shù),、脈沖射頻技術(shù)、交感神經(jīng)治療技術(shù),、醫(yī)用三氧介入治療技術(shù)和阿霉素注射技術(shù),。2014年底中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)于生元主任委員發(fā)起籌備國(guó)內(nèi)PHN診療多學(xué)科(疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科,、皮膚科,、麻醉科和北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所、疼痛生物醫(yī)學(xué)研究所)專家共識(shí)編寫工作,。2015年春節(jié)前,，于主委派人來廣州委托王家雙教授作為專家組召集人。經(jīng)過多學(xué)科20余位專家一年的共同努力,，在于主委和學(xué)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的參與和支持下,，疼痛科第一個(gè)專病共識(shí)完成并發(fā)表。共識(shí)發(fā)表后陸續(xù)有讀者反饋意見,，也得到了我國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)前輩,、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)終身榮譽(yù)主委,、國(guó)際著名的韓濟(jì)生院士的關(guān)心。在此我將進(jìn)一步解釋共識(shí)內(nèi)容供同道們?cè)谂R床實(shí)踐中參考,。目前國(guó)際上關(guān)于PHN定義還沒有統(tǒng)一的界定,，特別是皮疹出現(xiàn)后多長(zhǎng)時(shí)間才能確定為PHN，一直是文獻(xiàn)爭(zhēng)議的焦點(diǎn),。一些資料提出皮疹痊愈后一定時(shí)間如4周,、6周、8周,、12周甚至6個(gè)月的持續(xù)或再發(fā)疼痛為PHN,。但是近年大部分國(guó)外或國(guó)內(nèi)專著、文獻(xiàn)從臨床診療角度建議定義為帶狀皰疹皮疹臨床愈合后仍然持續(xù)4周及以上的疼痛,。為使此定義標(biāo)準(zhǔn)化,，通過多學(xué)科專家討論后將PHN定義為“帶狀皰疹皮疹區(qū)臨床愈合后4周或以上仍然存在的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性疼痛”。由于PHN的病理改變過程和發(fā)生機(jī)制目前仍然沒有完全解釋清楚,，特別是國(guó)內(nèi)非常缺乏有關(guān)PHN的基礎(chǔ)研究,。所以有關(guān)發(fā)生機(jī)制的討論中專家組大部分教授認(rèn)為無法集中比較滿意的觀點(diǎn)。
雖然綜合研究資料提示可能涉及神經(jīng)損傷后的變化,，包括周圍感覺神經(jīng)和／或中樞感覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性異?；蛎舾谢窠?jīng)源性炎癥和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,。但是有關(guān)感覺神經(jīng)系統(tǒng)損傷后脊髓背根神經(jīng)節(jié)(DRG),、腦內(nèi)中樞核團(tuán)、交感神經(jīng)系統(tǒng)功能或結(jié)構(gòu),、周圍神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度和各類神經(jīng)纖維比例的繼發(fā)性改變等仍然不清楚,。所以最后共識(shí)列出周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)敏化、神經(jīng)源性炎癥和去傳人支配4個(gè)可能涉及PHN發(fā)生機(jī)制的研究熱點(diǎn)提供參考,。根據(jù)淺感覺檢查,，臨床上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)4種亞型。由于外周傷害性感受器過度興奮產(chǎn)生觸誘發(fā)痛,，即表現(xiàn)為特征性的靜態(tài)機(jī)械性痛覺超敏現(xiàn)象,。主要以去傳入神經(jīng)支配現(xiàn)象為主，臨床表現(xiàn)為皰疹區(qū)劇烈的自發(fā)性疼痛而無明顯的痛覺過敏或痛覺超敏現(xiàn)象,。臨床上出現(xiàn)皰疹區(qū)疼痛的同時(shí)兼有激惹型和麻痹型的特征,。極少數(shù)患者皰疹區(qū)雖然有疼痛,，臨床檢查沒有明顯的淺感覺或溫度覺異常,。紅外熱像圖 紅外熱像圖是計(jì)算機(jī)和影像技術(shù)的結(jié)合物，本質(zhì)上是全身溫度分布掃描儀,，能精確地探測(cè)人體全身體表部位的溫度及變化,。PHN應(yīng)用的主要價(jià)值是監(jiān)測(cè)和評(píng)估皰疹區(qū)神經(jīng)源性炎癥程度和交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài),，研究表明約90％早期PHN患者皰疹區(qū)域顯示高溫現(xiàn)象，而有效治療后明顯緩解,。
圖1：PNH診斷流程圖,，VFF：機(jī)械痛敏測(cè)定套件
PHN治療目的是盡早有效地控制劇烈疼痛,，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量,。治療的原則是規(guī)范化和持久化,，要告訴患者PHN和高血壓、糖尿病一樣,，部分患者的治療可能是長(zhǎng)期持續(xù)或終身的過程,。國(guó)內(nèi)、外大部分專家共識(shí)都列有治療流程圖,，共識(shí)第一稿同樣也列出過,，見圖2。PHN藥物治療國(guó)外已有比較成熟的方案,，藥物選擇應(yīng)個(gè)體化,，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合用藥,，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同機(jī)制的藥物,、藥物療效相加或協(xié)同而藥物的副作用不相加。共識(shí)推薦治療PHN的一線藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑(普瑞巴林和加巴噴丁),、三環(huán)類抗抑郁藥(阿米替林)和5％利多卡因貼劑或辣椒辣素貼劑,，二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵。對(duì)比國(guó)外共識(shí),，本共識(shí)增加了推薦牛痘疫苗接種兔皮提取物及草烏甲素治療PHN,。非藥物治療為頑固性PNH患者帶來希望，也是中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)區(qū)別于其他國(guó)家和地區(qū)的主要特色,。1．交感神經(jīng)治療 由于絕大多數(shù)PHN患者與“交感神經(jīng)相關(guān)性疼痛”類型有密切關(guān)系,，所以交感神經(jīng)治療PHN疼痛及伴隨癥狀有肯定的療效，提倡早期臨床應(yīng)用,。臨床上位于頭,、頸、上胸區(qū)域PHN患者可以使用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療,，軀體部PHN患者則配合胸,、腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯治療。2．醫(yī)用三氧介入綜合治療 三氧是一種強(qiáng)氧化劑，低濃度(<30 ttg／m1)的三氧能夠有效消除PHN患者受損傷的脊神經(jīng)根,、DRG和交感神經(jīng)節(jié)周圍的致痛因子和粘連,，改善神經(jīng)根周圍的低氧狀態(tài)，可以促進(jìn)損傷神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)過程,。3．阿霉素介入治療 阿霉素是一種蒽環(huán)類抗生素,，具有很強(qiáng)的抗腫瘤作用，其作用機(jī)制是插入細(xì)胞核內(nèi)DNA雙螺旋,，使其裂解,，導(dǎo)致細(xì)胞或神經(jīng)元變性壞死。
圖2：治療流程圖,，NSAID：非甾體類抗炎藥,，PCEA：患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛 絕大多數(shù)PHN患者伴隨明顯的心理或情緒異常，有研究資料提示超過50％的頑固性PHN患者有自殺傾向,，所以臨床上有效的心理治療具有不可替代的作用,，特別是解釋性、支持性心理治療,。疼痛科未來需要逐步建立,、實(shí)施安全有效的診療方案，進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化臨床診療方案的實(shí)施,，針對(duì)不同臨床類型的PHN患者建立臨床路徑,，不斷提高PHN治療的有效率。參考文獻(xiàn)：王家雙. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床診療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)解讀. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志, 2016, (4) : 139-142.
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