踝關(guān)節(jié)是最常受傷的關(guān)節(jié)之一,，從輕微的扭傷到災(zāi)難性的脫位,，損傷的范圍很大。在這兩種表現(xiàn)之間,，可以觀察到各種嚴(yán)重程度的創(chuàng)傷組合,，而沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可能缺少歸納其中的規(guī)律。然而,，踝關(guān)節(jié)損傷絕大多數(shù)是由于距骨的運(yùn)動(dòng)超出生理范圍,，因此損傷不是隨機(jī)發(fā)生的，而是以可預(yù)測(cè)的方式連續(xù)發(fā)展,。因此,，處理踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷X線片的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是對(duì)損傷機(jī)制（Mechanisms Of Injury，MOI）的理解,。事實(shí)上,，在踝關(guān)節(jié)外傷中只能遇到有限數(shù)量的不同損傷機(jī)制；它們是由足的位置和距骨損傷力的方向決定的,。

經(jīng)過(guò)Lauge-Hansen的實(shí)驗(yàn)和臨床工作,，人們普遍認(rèn)為踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷存在四種主要的損傷機(jī)制：足部旋后/距骨外旋（Supination External Rotation ，SER）,、足部旋前/距骨外展（Pronation Abduction,，PAB）、足部旋前/距骨外旋（Pronation External Rotation,，PER）和足部旋后/距骨內(nèi)收（Supination Adduction,，SAD）。對(duì)于每種損傷機(jī)制,，骨和韌帶結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷的順序可以預(yù)測(cè),。這種損傷逐漸進(jìn)展的概念是接受的Lauge-Hansen分型的基礎(chǔ)，他針對(duì)每種損傷機(jī)制提出了2至4個(gè)程度（SER1-4,；SAD1-2,；PER1-4；PAB1-3）,。Lauge-Hansen還提示,，每種損傷機(jī)制引起特定類型的腓骨骨折，因此可以從中推斷出受傷機(jī)制,。此外,，非骨性損傷可能對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要，例如下脛腓韌帶或三角韌帶損傷。事實(shí)上,，評(píng)估韌帶狀態(tài)對(duì)于患者治療非常重要,。

??進(jìn)行性損傷環(huán)的概念。四種損傷機(jī)制中的每一種都與相應(yīng)的腓骨骨折相關(guān),。在距骨外旋（SER,，PER）的機(jī)制中，損傷沿著軸位損傷環(huán)進(jìn)展,。在距骨內(nèi)收或外展的機(jī)制（PAB,，SAD）中，損傷沿著冠狀位損傷環(huán)進(jìn)展,。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可以被概念化為兩個(gè)骨纖維環(huán)：一個(gè)軸位損傷環(huán)（由外踝,、下脛腓前韌帶、內(nèi)踝,、下脛腓后韌帶組成）和一個(gè)冠狀位損傷環(huán)（由外踝,、外側(cè)韌帶復(fù)合體、距骨,、三角韌帶,、內(nèi)踝組成） （圖1）。損傷受力沿著不同的損傷機(jī)制（MOI）而有所不同：如果距骨被迫向外旋轉(zhuǎn)（SER,，PER）,，則沿軸位損傷環(huán)進(jìn)展；如果距骨被迫向內(nèi)/外翻轉(zhuǎn)（SAD,，PAB）,，則沿冠狀位損傷環(huán)進(jìn)展。如果在碰撞發(fā)生時(shí)足部向內(nèi)翻或向外翻,，則受傷始于踝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)或外側(cè),。然后，就像時(shí)鐘不能在其運(yùn)行過(guò)程中跳過(guò)一個(gè)小時(shí)一樣,，損傷沿著一個(gè)環(huán)朝著可預(yù)測(cè)的進(jìn)展方向發(fā)展,，不應(yīng)跳過(guò)一個(gè)結(jié)構(gòu)。如果存在不符合預(yù)測(cè)的情況,，就可能存在隱匿性損傷（即韌帶損傷）或所猜測(cè)的損傷機(jī)制不正確。

在本研究中,，作者旨在驗(yàn)證一種簡(jiǎn)單的流程（類似于時(shí)鐘的算法）,，用于根據(jù)外踝骨折的出現(xiàn)，首先確定損傷機(jī)制,，其次根據(jù)疑似損傷機(jī)制沿一條環(huán)的預(yù)測(cè)進(jìn)展來(lái)解釋踝關(guān)節(jié)損傷,。該研究收集于2019年3月至10月期間因踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷前來(lái)就診的成年患者的放射學(xué)報(bào)告（n=1480）并進(jìn)行研究資格篩選（圖2）。納入標(biāo)準(zhǔn)是年齡在18歲以上且在放射照片上描述為腓骨骨折的患者（n=430）。排除標(biāo)準(zhǔn)是缺乏完整的放射學(xué)資料（n=53）,、踝關(guān)節(jié)高能量軸向損傷的脛骨遠(yuǎn)端,、距骨或跟骨骨折（n=68）和有陳舊性損傷或手術(shù)的踝關(guān)節(jié)（n=32）。值得注意的是,，有10名患者患有近端腓骨骨折（Maisonneuve骨折）,。這些患者在入院時(shí)描述膝關(guān)節(jié)疼痛，并在同一時(shí)間拍攝了脛腓骨近端的X線片,。最終納入了277名患者,。

??篩選患者流程圖

根據(jù)Lauge-Hansen的實(shí)驗(yàn)研究，可以復(fù)制出四種不同的踝關(guān)節(jié)骨折模型,，每種踝關(guān)節(jié)骨折模型與特定的受傷機(jī)制和相應(yīng)的腓骨骨折相關(guān),。因此，基于腓骨骨折的外觀特征,，形成了四個(gè)不同的組別：

· 由高往低呈矢狀斜型骨折（高位后低位前）：SER

· 由高往低呈短冠狀斜型骨折（高位外側(cè)低位內(nèi)側(cè)）：PAB

· 脛距關(guān)節(jié)以下下平面的橫型骨折：SAD

· 螺旋型骨折：PER

對(duì)于每位患者,，腓骨骨折的類型由兩位專業(yè)放射科醫(yī)師獨(dú)立確定，共同確定最終診斷,。最終形成的組別為：SER：142名患者,，PAB：60名患者， SAD：54名患者,，PER：21名患者,。

??這是關(guān)于277名患者特征的表格，其中包括他們的性別和年齡信息,?？傮w而言，這些患者平均年齡為42.5歲,，年齡范圍在18歲至89歲之間,。其中有137個(gè)女性，平均年齡為52.4歲,，和140個(gè)男性,，平均年齡為36.4歲。此外,，表格還展示了四種不同類型的疾病患者的年齡數(shù)據(jù),，包括SER，PAB,，SAD和PER,。這些患者平均年齡為40.5歲（SER），50.5歲（PAB）,，35.9歲（SAD）和43.1歲（PER）,。從性別角度來(lái)看，這些類型中女性占大多數(shù)，除了SAD類型,，男性患者略多一些,。

對(duì)于每位患者，要評(píng)估的項(xiàng)目包括：

·脛骨遠(yuǎn)端下脛腓前韌帶（AITFL）止點(diǎn)骨折,，（也稱為T(mén)illaux-Chaput骨折）

·脛骨遠(yuǎn)端后緣的骨折,，這是下脛腓后韌帶（PITFL）止點(diǎn)的骨折

·異常的脛腓關(guān)節(jié)間隙（TFCS）（> 6 mm），對(duì)應(yīng)于下脛腓聯(lián)合的損傷,。

· 內(nèi)踝骨折 

· 內(nèi)踝間隙（MCS）異常（>4 mm）,，對(duì)應(yīng)三角韌帶損傷（在沒(méi)有距骨內(nèi)踝骨骨折的情況下）

兩位醫(yī)師對(duì)277名患者的X線片獨(dú)立進(jìn)行了評(píng)估。在兩周時(shí)間間隔后,，對(duì)所有病例進(jìn)行了第二次評(píng)估,，以確定一致性。對(duì)于存在意見(jiàn)分歧的病例,，由兩位醫(yī)師共同達(dá)成了最終診斷,。

??該表展示了不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折和踝骨聯(lián)合損傷的觀察者內(nèi)部和觀察者之間一致性。表格中列出了不同類型的骨折和損傷,，以及對(duì)應(yīng)的觀察者一致性的Cohen Kappa系數(shù)和置信區(qū)間,。從表中可以看出，在所有類型的骨折和損傷中,，觀察者內(nèi)部和觀察者之間的一致性都非常高,。這可以幫助醫(yī)生準(zhǔn)確地診斷和治療患者的踝部骨折和損傷。

將損傷與預(yù)測(cè)順序相匹配,，根據(jù)環(huán)形概念,，預(yù)測(cè)的傷勢(shì)進(jìn)展順序?yàn)椋?/span>

· 對(duì)于SER機(jī)制（外側(cè)開(kāi)始，軸位環(huán)）：AITFL,，腓骨,，PITFL，內(nèi)側(cè)（三角韌帶或內(nèi)踝）

· 對(duì)于PER機(jī)制（內(nèi)側(cè)開(kāi)始,，軸位環(huán)）：內(nèi)側(cè)（三角韌帶或內(nèi)踝）,，AITFL，腓骨,，PITFL

· 對(duì)于SAD機(jī)制（外側(cè)開(kāi)始,，冠狀位環(huán)）：腓骨，內(nèi)踝（沖擊性骨折）,；下脛腓聯(lián)合韌帶保持完好無(wú)損

· 對(duì)于PAB機(jī)制（內(nèi)側(cè)開(kāi)始,，冠狀位環(huán)）：內(nèi)側(cè)（三角韌帶或內(nèi)踝），下脛腓聯(lián)合韌帶（包括AITFL和PITFL）,，腓骨

“鐘形”概念說(shuō)明，損傷的進(jìn)展不能跳過(guò)環(huán)的任何結(jié)構(gòu)。如果出現(xiàn)不符合預(yù)測(cè)的情況,，則可能存在隱匿性損傷（例如韌帶損傷）或所預(yù)測(cè)的損傷機(jī)制不正確,。因此，針對(duì)每位患者,，作者評(píng)估創(chuàng)傷特征是否與與腓骨骨折相對(duì)應(yīng)的損傷機(jī)制預(yù)測(cè)的情況相符,。

研究結(jié)果顯示所有評(píng)估創(chuàng)傷發(fā)展和預(yù)測(cè)損傷發(fā)展的一致性中，266例（96％）的創(chuàng)傷發(fā)展都按預(yù)期模式發(fā)生,。符合度從PER機(jī)制的86％（21名患者中的18名）到SAD機(jī)制的100％（54名患者）不等,。

??該表是一個(gè)觀察研究，旨在驗(yàn)證預(yù)測(cè)是否與實(shí)際損傷符合,。通過(guò)觀察277個(gè)案例的損傷特征,，記錄出現(xiàn)的不同類型的傷害和是否與預(yù)測(cè)一致。表中的變量包括患者編號(hào),、傷害特征,、是否有骨折、不一致的情況和是否一致的情況,。根據(jù)表中的數(shù)據(jù),，可以看出大多數(shù)觀察結(jié)果與預(yù)測(cè)一致，一些情況出現(xiàn)了不一致,。該表的可靠性需要進(jìn)一步評(píng)估,。

??右踝SER四度損傷，腓骨呈S形斜裂骨折,，提示SER機(jī)制（白色箭頭）,，為“2點(diǎn)鐘”傷害；損傷沿軸位環(huán)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,。內(nèi)側(cè)（“4點(diǎn)鐘”傷害）呈現(xiàn)為內(nèi)踝骨折（黑色箭頭）,，內(nèi)間隙擴(kuò)大表明損傷（黑色箭頭）。腓脛間隙（白色箭頭）有疑問(wèn),，但根據(jù)環(huán)概念,，只有在前（“1點(diǎn)鐘”）和后（“3點(diǎn)鐘”）下脛腓聯(lián)合韌帶均斷裂時(shí)，才可能有內(nèi)踝損傷,。

??顯示右踝PER損傷,。腓骨骨折（“3點(diǎn)鐘”損傷）呈雙斜紋，前矢狀面和冠狀面均為螺旋骨折（白箭頭）,。損傷沿軸位環(huán)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,，內(nèi)踝骨折（黑箭頭）是“1點(diǎn)鐘”損傷。脛腓關(guān)節(jié)清晰的間隙（白箭頭）值得商榷,，但環(huán)形概念認(rèn)為至少涉及下脛腓前韌帶（“2點(diǎn)鐘”損傷）,。因此,，該損傷至少為PER第3度損傷。

??右踝部PAB損傷（3度）,，損傷沿冠狀位環(huán)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展,。腓骨（“3點(diǎn)鐘”損傷）呈現(xiàn)短冠狀斜型折線，指示PAB機(jī)制（白色箭頭）,。內(nèi)側(cè)損傷表現(xiàn)為三角韌帶撕裂內(nèi)踝骨折（黑色箭頭）(“1點(diǎn)鐘”損傷),，內(nèi)側(cè)間隙變寬（黑色箭頭）。下脛腓聯(lián)合損傷(“2點(diǎn)鐘”損傷),，脛腓骨間隙增寬（白色箭頭）,。患者接受了腓骨遠(yuǎn)端骨折（外側(cè)鋼板）和內(nèi)踝骨折（克氏針和螺釘）的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,。隨訪18個(gè)月的x線照片顯示進(jìn)展良好,，解剖恢復(fù)滿意。

??右踝SAD損傷,，由于距骨被迫內(nèi)收,，損傷沿冠狀位環(huán)可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展。腓骨(“1點(diǎn)鐘”損傷）呈現(xiàn)橫向骨折線,，指示SAD機(jī)制（白色箭頭）,。然后，距骨撞擊內(nèi)踝導(dǎo)致斜型骨折（“2點(diǎn)鐘”損傷）（黑色箭頭）,。下脛腓聯(lián)合韌帶（白色箭頭）保持正常,，如預(yù)測(cè)。

在本研究中,，作者旨在驗(yàn)證兩個(gè)傷損環(huán)的簡(jiǎn)單模型,，該模型派生自Lauge-Hansen有關(guān)踝關(guān)節(jié)損傷的概念，該模型可以幫助醫(yī)師理解踝關(guān)節(jié)骨折,，并檢測(cè)微妙或隱匿損傷,。事實(shí)上，對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折的優(yōu)化管理,，需要對(duì)兩個(gè)環(huán)（“象限骨折”概念）的主要組分的狀態(tài)進(jìn)行全面報(bào)告,。提出的流程的入口點(diǎn)是外踝骨折的出現(xiàn)，其中定義了四個(gè)亞型（冠狀面斜形,，矢狀面斜形,，橫形，螺旋形）,，每個(gè)亞型都可能與特定的損傷機(jī)制相關(guān),。一旦確定了損傷機(jī)制，可以沿兩個(gè)環(huán)（旋轉(zhuǎn)力損傷機(jī)制的軸位環(huán)和外展/內(nèi)收力損傷機(jī)制的冠狀位環(huán)）跟隨損傷的進(jìn)展,。然后,，損傷被假定以一種順序發(fā)生,，以便像時(shí)鐘一樣，不能跳過(guò)任何步驟（時(shí)鐘的小時(shí)）,。例如,，在患有矢狀位斜形外踝骨骨折（SER ）的患者中,，發(fā)現(xiàn)有一側(cè)內(nèi)側(cè)損傷（“4點(diǎn)鐘”位置）自動(dòng)表明AITFL（“1點(diǎn)鐘”位置）和PITFL（“3點(diǎn)鐘”位置）的累及,，外踝骨折是“2點(diǎn)鐘”位置。

對(duì)于SER機(jī)制（矢狀位斜形腓骨骨折）,，在3名患者中發(fā)現(xiàn)了與預(yù)測(cè)序列不符,。這些患者具有內(nèi)側(cè)傷害，但沒(méi)有TF異常的證據(jù)（沒(méi)有骨骼異?；虍惓５腡FCS）,。這種發(fā)現(xiàn)最可能的解釋是和韌帶相關(guān)的間隙自行復(fù)位的傾向。TFCS確實(shí)可以在無(wú)權(quán)重支撐的放射照片中保持在正常范圍內(nèi),，即使在受損的聯(lián)韌內(nèi),。

流程圖的目標(biāo)是讓醫(yī)生在踝關(guān)節(jié)X線片上建立最佳的損傷評(píng)估。事實(shí)上,，在放射學(xué)特征與預(yù)測(cè)機(jī)制存在差異的情況下,，必須進(jìn)行橫斷面檢查。與X線片相比,，CT可以更好地評(píng)估骨折和下脛腓聯(lián)合損傷（包括前后踝骨折）,。此外，CT可以檢測(cè)到許多很重要的特征（腓骨旋轉(zhuǎn),、下脛腓聯(lián)合的匹配,、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的壓縮），這些特征常常被X線片忽略或低估,。如果韌帶或下脛腓聯(lián)合韌帶的狀態(tài)仍然不清楚,，則MR被證明是軟組織評(píng)估的選擇性檢查。

這項(xiàng)研究存在幾個(gè)局限,。首先,，這是一項(xiàng)回顧性研究，并根據(jù)患者放射學(xué)報(bào)告中的腓骨骨折描述進(jìn)行選擇,。其次,，該研究?jī)H基于放射照片分析，我們?nèi)狈?duì)手術(shù)評(píng)估或MRI檢查進(jìn)行最終確認(rèn)的數(shù)據(jù),。Lauge-Hansen分類存在許多爭(zhēng)議,。第三個(gè)主要限制是僅包括有腓骨骨折的患者，讓那些只有內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷（SER受傷的第1階段）的患者不予考慮,。最后,，該模型不單獨(dú)評(píng)估脛腓骨間膜（TFIOM）,，它是踝關(guān)節(jié)的一個(gè)重要穩(wěn)定器。

總之,，在本研究報(bào)告了一種基于腓骨骨折形態(tài)和損傷沿兩個(gè)損傷環(huán)的可預(yù)測(cè)進(jìn)展的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷放射學(xué)評(píng)估的流程圖,。該流程在超過(guò)95%的患者中完美匹配，并且能夠在其余患者中提出潛在的隱匿損傷,，因此可以根據(jù)損傷環(huán)模型來(lái)預(yù)測(cè)最初X線片上不可見(jiàn)的隱匿性損傷,。該損傷環(huán)概念在踝關(guān)節(jié)損傷的影像學(xué)評(píng)估中具有高度的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。

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