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作者｜補(bǔ)適 42歲男性,，因“心悸10年，加重伴咳痰2天”入院,。
10年前,，因心悸、乏力就診,，行檢查后診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”,，給予“丙硫氧嘧啶”治療，具體劑量不詳,，病程中劑量多次調(diào)整,。 2年前在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥，停藥后未再復(fù)診,，自訴無心悸,、乏力發(fā)作。2天前,，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽,、咳痰，伴發(fā)熱,，最高體溫38℃,，伴心悸，為進(jìn)一步診治門診就診,，門診查甲功提示：FT3 43.20 pmol/L,，F(xiàn)T4 66.80 pmol/L，TSH 0.02uIU/mL,。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.1×1012/L,。初步考慮診斷“甲亢復(fù)發(fā) 肺炎”,。
甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡稱“甲亢”，是由于甲狀腺合成或分泌過多甲狀腺激素而導(dǎo)致的神經(jīng),、循環(huán),、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，病因主要為Graves'病（GD）,。GD甲亢患者在經(jīng)過系統(tǒng)的ATDs治療，停藥后血清TSH,、 FT3,、 FT4維持在正常水平1年以上，稱為GD緩解（remission）,。甲亢復(fù)發(fā)是指按正規(guī)藥物治療 2 年以上,，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，停藥后癥狀再現(xiàn)稱為復(fù)發(fā)（relapse）,。治療甲亢的方法主要有ATD,、放射性碘、手術(shù),。ATD具有無創(chuàng),、方便、使用經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)點(diǎn),，常作為甲亢的首選治療方法,。然而其也有白細(xì)胞減少、肝功能損害,、療程長,、緩解率低、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn),。復(fù)發(fā)率高低在患者之間有很大的差異性,，因此針對復(fù)發(fā)的影響因素學(xué)者們進(jìn)行了不少研究。年齡和性別：多項(xiàng)研究表明,，發(fā)病年齡越小,，甲亢的緩解率越低。流行病學(xué)研究顯示,，GD的女性發(fā)病率高于男性,，但是男性GD患者停用ATD藥物治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險相比于女性要高。1）吸煙：歐洲,、亞洲的研究顯示吸煙者比非吸煙者有更高的GD甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險,，戒煙可預(yù)防GD患者停藥后的復(fù)發(fā)。2）高碘飲食：碘是合成甲狀腺激素的原料,，故高碘飲食如經(jīng)常食用海產(chǎn)品,，含碘藥物如胺碘酮,，可能促使甲亢復(fù)發(fā)。3）精神,、應(yīng)激因素：精神創(chuàng)傷,、精神緊張、工作學(xué)習(xí)壓力,，外傷,、感染等應(yīng)激反應(yīng)，均是甲亢復(fù)發(fā)的誘因,。家族史：多項(xiàng)研究報道GD具有明顯的家族聚集性,。一項(xiàng)meta分析指出，CTLA4多態(tài)性（rs231775）,、CD40多態(tài)性（rs745307,、rs11569309、rs3765457）,、HLA多態(tài)性（DRB1*03,、DQA1*05、DQB1*02）等與ATD停藥后GD患者的高復(fù)發(fā)風(fēng)險相關(guān),。眼病,、甲狀腺腫、甲功與TRAb：研究發(fā)現(xiàn),，合并甲狀腺相關(guān)眼病,、更嚴(yán)重的甲狀腺腫大、發(fā)病時更高的甲狀腺素水平以及血清高滴度TRAb均預(yù)示著ATD治療停藥后的高復(fù)發(fā)率,。TRAb滴度是臨床上評估停藥與監(jiān)測病情復(fù)發(fā)的重要指標(biāo),，TRAb高滴度的患者，停藥后復(fù)發(fā)的概率更大,。國內(nèi)外的多項(xiàng)研究顯示,，停藥時TSH偏高或高于正常的患者，其停藥后的復(fù)發(fā)率更低,。1）患者服藥依從性欠佳,，未遵醫(yī)囑用藥或定時復(fù)查。緩解停藥后未規(guī)律復(fù)查,。2）醫(yī)生處方藥物劑量不足,，療程不夠，抗體陽性時停藥,。推薦閱讀：《甲狀腺功能亢進(jìn),，診斷「金標(biāo)準(zhǔn)」是？》 掃描下方二維碼或者點(diǎn)擊文末閱讀原文鏈接,，進(jìn)入醫(yī)生站網(wǎng)頁版,，無需下載APP可學(xué)習(xí)更多內(nèi)容~復(fù)發(fā)甲亢的治療方式仍然是放射性碘治療,、甲狀腺切除術(shù)以及第二次ATD治療，選擇方式需根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行個體化選擇,。放射性碘治療,、手術(shù)治療：如具有前述復(fù)發(fā)危險因素的患者，當(dāng)出現(xiàn)ATD停藥后復(fù)發(fā),，更推薦放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)治療,。2018年歐洲甲狀腺協(xié)會（ETA）碘指南建議，當(dāng)規(guī)范的ATD治療達(dá)12～18個月時,，如TRAb仍持續(xù)呈高濃度的患者,，可建議選擇放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)。這兩種治療策略雖然對治療甲亢有效,，但都可能產(chǎn)生永久性甲狀腺功能減退，并需要終身補(bǔ)充左旋甲狀腺素（LT4）進(jìn)行替代治療,。接受了這兩種治療方案的患者即便甲狀腺毒癥癥狀緩解,，仍需要密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化。第二次ATD治療：多項(xiàng)研究顯示對GD甲亢復(fù)發(fā)患者給予患者第二療程的MMI治療,，緩解率有所提高,。如患者除了吸煙無其他復(fù)發(fā)危險因素，停藥前MMI劑量較低且TSH升高的患者,，可考慮第二療程ATD治療,。治療前需告知患者戒煙，健康宣教,。在第二次ATD治療中,，維持劑量可適當(dāng)增加，如甲巰咪唑10～15mg/日,，丙硫氧嘧啶100～200mg/日,。療程較前次延長，至少1.5～2年,。治療期間監(jiān)測TRAb,，未轉(zhuǎn)陰勿停藥。和首次治療時一樣,，都需要密切監(jiān)測ATD的不良反應(yīng),，告知患者定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能,，如出現(xiàn)發(fā)熱,、咽痛、皮疹,、黃疸,、糞便顏色變淺等,，應(yīng)立即停藥就醫(yī)。長期低劑量ATD維持治療：不少研究發(fā)現(xiàn),，長期低劑量ATD治療具有安全,、有效、便宜的優(yōu)點(diǎn),，也可增加永久緩解率,。既往研究證實(shí)，放射性碘治療會導(dǎo)致GD眼病的新發(fā)或惡化,。對于合并眼病的GD患者,，低劑量MMI比放射性碘治療更有效、安全,。綜上,，對于有放射性碘治療、手術(shù)禁忌癥的病人,，或是不能接受這兩種治療方式的,，可考慮長期低劑量ATD維持治療。甲亢作為一種需要長療程用藥的慢性疾病,，根據(jù)患者制定個體化方案,，并告知規(guī)律用藥，及時復(fù)查的重要性,，做好健康宣教,，盡量規(guī)避可避免的甲亢復(fù)發(fā)危險因素。如甲亢復(fù)發(fā),，針對不同情況,，選用合適的方案。[1] 劉夢思, 劉佳, 王廣. 抗甲狀腺藥物治療后Graves甲亢復(fù)發(fā)患者的治療方案選擇[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2019, 35(10):903-906.[2] 歐陽燦輝, 張弛. 甲狀腺功能亢進(jìn)癥復(fù)發(fā)影響因素的研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥, 2020, 60(5):4.[3] 鄒大進(jìn).甲亢復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)治療.第22次全軍內(nèi)分泌代謝病學(xué)術(shù)?會.2019
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