目的要求

一、重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變及其對(duì)預(yù)后的影響

二,、常用營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法及營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)

三,、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施原則與方法（營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、途徑,、能量與營(yíng)養(yǎng)素選擇原則）

四,、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)選擇原則（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在危重癥應(yīng)用的意義；腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥及應(yīng)用原則與實(shí)施方法,。

五,、藥理營(yíng)養(yǎng)素的作用機(jī)理

六、特殊危重癥營(yíng)養(yǎng)支持的原則

臨床營(yíng)養(yǎng)經(jīng)過幾十年的研究與實(shí)踐,，無論在理論上還是在應(yīng)用方面均得到了較好的發(fā)展,，在營(yíng)養(yǎng)供給的方式與途徑、能量的合理補(bǔ)充,、營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)合并癥的處理,，以及近年來對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)素藥理作用的研究等方面均有了深入的認(rèn)識(shí)，并逐漸應(yīng)用于臨床各學(xué)科的治療中,，在一些疾病或疾病的某一階段,，成為治療的輔助甚至主要的治療手段之一。特別是在危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持方面,，得到了更深入的發(fā)展。循征醫(yī)學(xué)研究表明,，代謝與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是直接影響危重癥轉(zhuǎn)歸的重要因素,，其目的亦由“供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能”拓展到調(diào)控應(yīng)激狀態(tài)下的炎癥,、免疫與內(nèi)分泌狀態(tài),，影響病理生理變化,。某些特殊營(yíng)養(yǎng)素已作為一種“藥物”，能夠影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,。所以當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重癥患者綜合治療策略中一個(gè)重要組成部分,，故又稱為“營(yíng)養(yǎng)治療”。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),、胃腸結(jié)構(gòu)及功能與感染,、器官功能障礙和危重癥的生存密切相關(guān)，臨床研究證實(shí),，營(yíng)養(yǎng)支持能夠?qū)ξＶ匕Y患者的并發(fā)癥及病死率產(chǎn)生有益的影響,，但是也表明不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給，同樣會(huì)對(duì)危重癥患者的預(yù)后產(chǎn)生不良的影響,。這涉及到如何采取理想的治療策略,，如理想的營(yíng)養(yǎng)供給的途徑、時(shí)機(jī),、合理的能量及優(yōu)化的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,，同時(shí)還要考慮到可能帶來的不良影響及其防治。只有這樣,，才可保證你面對(duì)的患者能夠從你所提供的治療方法中最大獲益,，這也是每一個(gè)從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)生應(yīng)該選擇的原則。

一,、危重癥患者的代謝和營(yíng)養(yǎng)改變特點(diǎn)

機(jī)體遭受嚴(yán)重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥介質(zhì)的作用下,，特別是反調(diào)節(jié)激素（如兒茶酚胺、胰高糖素,、皮質(zhì)激素等）的分泌增加,，破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，而呈現(xiàn)以分解代謝為突出的應(yīng)激代謝特點(diǎn),。盡管應(yīng)激代謝與饑餓代謝均屬分解代謝,，但前者更為復(fù)雜，且程度與持續(xù)時(shí)間更為突出,。

根據(jù)危重癥狀態(tài)下的激素與代謝變化的研究,，將其反應(yīng)分為3個(gè)經(jīng)典的階段：早期低潮期（24小時(shí)內(nèi)）、流動(dòng)期（持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,，分解代謝為突出的代謝改變特點(diǎn)）及恢復(fù)期,。但是不同疾病和不同的損傷形式、不同的程度及過程其代謝改變亦可不同的,。

應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝改變的特點(diǎn)與規(guī)律表現(xiàn)為代謝率明顯增高,，能量與蛋白質(zhì)消耗與需求增加，出現(xiàn)一系列代謝紊亂,。盡管如此,，體內(nèi)的分解代謝與合成代謝也仍然是共存的,，只是打破了生理狀態(tài)下的平衡，使分解代謝明顯高于合成代謝,，表現(xiàn)為糖原分解和糖異生增加,，肝糖生成增加和胰島素介導(dǎo)的外周葡萄糖利用減少，導(dǎo)致了伴有胰島素抵抗的應(yīng)激性高血糖,，這在骨骼肌和脂肪組織尤為突出,。脂肪動(dòng)員與分解加速，脂肪細(xì)胞中的甘油三酯被水解為游離脂肪酸,，使血漿脂肪酸水平增高,，并在外周被氧化產(chǎn)生能量。蛋白分解增加,、肌肉蛋白合成減少,、骨骼肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)的迅速消耗；體內(nèi)無脂組織群（lean body mass,，LBM）迅速丟失,，伴有生理機(jī)能受損，如呼吸肌與心肌功能,、腸屏障功能等,。肌肉中的蛋白分解成為游離脂肪酸和谷氨酰胺的來源，后者是內(nèi)臟器官和免疫系統(tǒng)的燃料,。過多的氨基酸在肝臟和肌肉被氧化為氮而排泄,。這些改變導(dǎo)致嚴(yán)重的能量與營(yíng)養(yǎng)的負(fù)平衡，進(jìn)一步導(dǎo)致危重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況的迅速下降,，出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,。

上述代謝紊亂的發(fā)生與導(dǎo)致應(yīng)激的因素和程度、以及個(gè)體的基礎(chǔ)狀態(tài)及反應(yīng)力密切相關(guān),，在嚴(yán)重創(chuàng)傷,、嚴(yán)重感染、燒傷及顱腦損傷等危重癥患者更為突出,。與饑餓代謝不同的是應(yīng)激代謝并不能簡(jiǎn)單地通過補(bǔ)充外源性營(yíng)養(yǎng)底物獲得逆轉(zhuǎn),，但有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以降低體內(nèi)儲(chǔ)存的能量與蛋白質(zhì)、LBM的喪失,。而需要指出的是,，不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率,，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU/院時(shí)間,，最終增加病死率與醫(yī)療花費(fèi)。因此營(yíng)養(yǎng)支持的重要性已為廣大醫(yī)師認(rèn)識(shí)與重視,，視為危重癥患者綜合治療措施的一個(gè)重要組成部分,。

二、營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與營(yíng)養(yǎng)不良類型

營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良是危重癥患者普遍存在的臨床現(xiàn)象,。臨床調(diào)查顯示,，住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為15%～60%，這在年齡大于75歲的高齡患者更為明顯,，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率可高達(dá)65%,。盡管目前尚無用于ICU患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估的方法和大樣本的ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查結(jié)果，但當(dāng)今認(rèn)同ICU患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在40%左右甚至更高,。營(yíng)養(yǎng)不良使免疫功能受損,、延長(zhǎng)呼吸機(jī)依賴時(shí)間和住院時(shí)間及病死率增加；營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體組織的形態(tài),、功能和臨床結(jié)局產(chǎn)生不良反應(yīng)：骨骼肌力量,、胃腸道功能完整性、免疫功能和抗應(yīng)激反應(yīng)能力不同程度下降,，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高,，機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間延長(zhǎng)，住院患者病死率以及醫(yī)療費(fèi)用支出增加等,。

（一）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（Kwashiorkor）

由于應(yīng)激后分解代謝與營(yíng)養(yǎng)攝取不足,，內(nèi)臟蛋白質(zhì)消耗所致。主要表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白含量與免疫功能降低,，如血清白蛋白,、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白降低,；細(xì)胞免疫與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等免疫指標(biāo)異常,，而人體測(cè)量正常。鑒于急性,、既往營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者,。此型多見于創(chuàng)傷、燒傷,、感染等嚴(yán)重應(yīng)激的危重患者,，易被臨床醫(yī)生所忽視。通過血清蛋白及免疫功能測(cè)定有助于此型營(yíng)養(yǎng)不良的診斷,。

（二）蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（Marasmus,，有稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良）

多由于熱量攝入不足，而導(dǎo)致肌肉組織與儲(chǔ)存的脂肪逐漸消耗,，但內(nèi)臟蛋白可維持正常,。表現(xiàn)特點(diǎn)為體重、三頭肌皮膚皺褶厚度（TSF）與上臂中點(diǎn)肌圍（AMC）等人體測(cè)量值下降,，肌肉重量減少,，血漿蛋白下降,，在臨床上較易診斷。常見于慢性消耗的惡性腫瘤患者,。

（三）混合型營(yíng)養(yǎng)不良

混合型營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成下降,，肌肉組織及皮下脂肪消耗，免疫應(yīng)答能力與傷口愈合能力受損,，感染性并發(fā)癥與器官功能障礙的發(fā)生率增高,。此類營(yíng)養(yǎng)不良易發(fā)生于慢性疾病及處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)的患者。

三,、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法包括人體測(cè)量,、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及生理功能方面的評(píng)價(jià)。

（一）人體測(cè)量

1．體重（body weight,，BW）與體重指數(shù)（body mass index,，BMI）

BMI＝體重（kg）/身高²（m²）或BMI＝體重（lb）/身高²（in²）×703

體重是臨床最常用的營(yíng)養(yǎng)狀況判定指標(biāo)，但對(duì)于危重癥患者,，短期內(nèi)的體重變化往往反映了體內(nèi)水鈉潴留的情況,、體腔大量積液以及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，因而往往不能準(zhǔn)確地反映患者的實(shí)際體重,，體重測(cè)量時(shí)過程中應(yīng)考慮到快速的液體平衡改變對(duì)其的影響,，應(yīng)用中可參考理想體重（表14-1）。

表14-1  BMI與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

2．肱三頭肌皮膚折褶厚度（triceps skin fold thickness,，TSF） 反映機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的指標(biāo),，可應(yīng)用卡尺或千分卡尺測(cè)量。測(cè)量部位選擇肩胛骨喙突和尺骨鷹嘴突終點(diǎn)處,，左右臂均可,，上肢自然放松下垂，檢測(cè)者用拇指和食指捏起皮膚和皮下組織,，以卡尺進(jìn)行測(cè)量,。正常參考值男性為8.3mm，女性為15.3mm,。達(dá)到90%以上為正常,，80%～90%為輕度降低，60%～80%中度降低,，＜60%為重度降低,。然而，對(duì)于存在水腫的危重患者來說,，其體內(nèi)脂肪貯存量的判斷則非常困難,。

3．上臂中點(diǎn)肌肉周徑（midarm circumference，AMC）反映骨骼肌儲(chǔ)存的情況，上臂中點(diǎn)肌肉周徑指肩峰和尺骨鷹嘴中點(diǎn)的臂圍,，測(cè)量簡(jiǎn)單,。與TSF結(jié)合，可對(duì)機(jī)體肌肉和脂肪的比例進(jìn)行初步分析,。其計(jì)算公式為：

AMC＝上臂中點(diǎn)周徑AC（cm）－0.34TSF（cm）

正常參考值男性為24.8cm,，女性為21.0cm，達(dá)到90%以上為正常,，80%～90%為輕度降低，60%～80%中度降低,，＜60%為重度降低,。

以上測(cè)量均應(yīng)測(cè)量3次，取其平均值以減少測(cè)量誤差,。

4．肌酐/身高指數(shù)（creatininEheight index,，CHI） 肌酐是肌酸代謝后的產(chǎn)物，在肌肉中形成后由尿排出,，研究表明成人24小時(shí)尿肌酐排泄量大致與LBM含量成正比,。通過收集24小時(shí)尿液可測(cè)定尿液中肌酐值，再除以身高相應(yīng)的理想肌酐值而求出CHI,，大于理想的90%為正常,。

24小時(shí)尿液中肌酐值

CHI＝———————————（%）

身高相應(yīng)的理想肌酐值

CHI隨年齡增大而減少。判斷標(biāo)準(zhǔn)見表14-2,。

表14-2  CHI的臨床意義

CHI與LBM及BW相關(guān),，受尿肌酐排泄的影響，如腎功能狀態(tài),、肉食攝入量,、運(yùn)動(dòng)、發(fā)燒,、感染,、創(chuàng)傷等。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1．內(nèi)臟蛋白測(cè)定  是重要的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持觀察指標(biāo),，反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況,。其隨著應(yīng)激程度、營(yíng)養(yǎng)支持治療而發(fā)生改變,。常用者見表14-3,。

2．氮平衡測(cè)定  是判斷危重癥患者蛋白質(zhì)代謝的一個(gè)常用重要指標(biāo)，也反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的充足與否,。

表14-3  內(nèi)臟蛋白測(cè)定

氮平衡＝24h總?cè)氲浚偝龅?/span>[尿氮＋（3～4）]

（三）功能測(cè)量

1．握力  與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān),，反應(yīng)肌肉體積與功能（肌力）的有效且實(shí)用指標(biāo)，也反應(yīng)疾病的狀態(tài)。

2．肌電刺激檢測(cè)：客觀評(píng)價(jià)肌肉功能,。

3．呼吸功能測(cè)定：通過呼吸肌功能的指標(biāo)反應(yīng)患者肌肉功能狀態(tài),。

4．免疫功能測(cè)定：淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（＜1.5×10⁹/L）、外周血T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),、HLA-DR等,。

四、營(yíng)養(yǎng)支持的方法

（一）營(yíng)養(yǎng)支持途徑及其選擇原則

臨床上采用的營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition,，EN）與腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition,，PN）或狹義為靜脈營(yíng)養(yǎng)。

隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展,，營(yíng)養(yǎng)支持方式已由胃腸外營(yíng)養(yǎng)為主要的營(yíng)養(yǎng)支持方式,，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口等途徑為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。這種轉(zhuǎn)變是基于我們對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的深入認(rèn)識(shí)以及營(yíng)養(yǎng)供給技術(shù)的改進(jìn),。腸道作為機(jī)體代謝活躍器官,，在危重疾病狀態(tài)下，由于腸缺血再灌注損傷以及粘膜上皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的迅速消耗與缺乏,，使腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能嚴(yán)重受損,，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的腸功能衰竭（gut failure），并進(jìn)一步引發(fā)腸源性感染（全身性感染）及遠(yuǎn)隔的器官功能損害,。所以,，腸道被視為機(jī)體的一道重要防線和“中心器官”，而腸道結(jié)構(gòu)與功能的維護(hù)在危重癥患者的整體治療中則具有更為重要意義,。腸粘膜充足的血液灌注及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸道供給是維護(hù)腸屏障功能的兩個(gè)重要因素,，而EN在保護(hù)腸粘膜的完整性、防治腸道細(xì)菌移位,、降低腸源性感染和支持腸道免疫系統(tǒng)方面具有獨(dú)特作用,。在充分的組織灌注前提下，直接向胃腸道提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),，是保證粘膜營(yíng)養(yǎng)及其正常結(jié)構(gòu)與功能的重要措施,，營(yíng)養(yǎng)底物在消化吸收后經(jīng)門靜脈輸入到肝臟，比PN更符合生理,，利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié),。此外，營(yíng)養(yǎng)素經(jīng)過胃腸道,，對(duì)于消化道的分泌功能與胃腸動(dòng)力也具有不可替代的重要意義,。臨床研究的薈萃分析結(jié)果顯示，接受EN患者感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于接受PN者,。加拿大接受機(jī)械通氣危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南以及歐美,、澳洲營(yíng)養(yǎng)支持指南中,，均推薦危重癥患者應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式。

（二）營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)

在經(jīng)過早期的有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）,，生命體征與內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡得到一定的控制后,，為了維持細(xì)胞的代謝與器官的功能，防止進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)耗損,，應(yīng)及早開始營(yíng)養(yǎng)支持這一原則,，已達(dá)到國(guó)際上危重癥學(xué)界的共識(shí)。有關(guān)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的掌握仍然不盡相同,，目前多數(shù)認(rèn)為在有效的復(fù)蘇與初期治療24～48小時(shí)后,，可考慮開始營(yíng)養(yǎng)的供給，并視此為早期營(yíng)養(yǎng)支持,。相反,，延遲的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)的營(yíng)養(yǎng)與能量負(fù)平衡，后者與增加患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及延長(zhǎng)住ICU時(shí)間明顯相關(guān),，并且增加了后期糾正營(yíng)養(yǎng)不良的難度。

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持前需對(duì)患者的代謝狀態(tài),、臟器功能進(jìn)行評(píng)估,，了解這次病前有關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的病史，如有無肝病,、心力衰竭,、腎衰竭、腫瘤以及糖尿病,、高脂血癥等,。

（三）能量消耗與供給

充足、適當(dāng)?shù)哪芰垦a(bǔ)充以減少蛋白質(zhì)-能量的負(fù)平衡及縮短其持續(xù)的時(shí)間,，降低LBM的消耗,。鑒于對(duì)應(yīng)激后代謝改變認(rèn)識(shí)的深入及通過能量消耗實(shí)際測(cè)定的研究結(jié)果，改變了早期在危重癥患者的能量供給上的傳統(tǒng)觀念,，修正了在“高代謝期間提供較高的能量”的能量供給策略,，從“需求與承受”兩方面考慮，使危重癥患者的能量與營(yíng)養(yǎng)的供給更為合理,。

恰當(dāng)?shù)哪芰抗┙o是實(shí)現(xiàn)危重患者有效營(yíng)養(yǎng)支持保障,，因?yàn)椴徽撌菭I(yíng)養(yǎng)不足還是過度喂養(yǎng)均會(huì)對(duì)危重癥患者的病情及預(yù)后造成不利的影響。了解重癥患者能量消耗的更重要的意義在于確定能量供給的上限,，以免造成過度喂養(yǎng)及加重對(duì)機(jī)體代謝及器官功能的不良影響,，而并非以此作為能量供給目標(biāo)。早期供給20～25kcal/（kg·day）[84～105kJ/（kg·day）]的能量,，蛋白質(zhì)1.2～1.5g/（kg·day）[氨基酸0.2～0.25g/（kg·day）],，是多數(shù)重癥患者能夠接受的營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)。即早期“允許性低熱卡”的能量供給原則，目的是在提供維持機(jī)體細(xì)胞代謝所需的同時(shí),，避免超負(fù)荷能量供給加重應(yīng)激早期出現(xiàn)的代謝紊亂,，及對(duì)受損器官功能產(chǎn)生不良影響，避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥,，如高血糖,、高血脂、高碳酸血癥及肝腎功能損害等,。但隨著應(yīng)激狀態(tài)的改善,，穩(wěn)定后的熱量補(bǔ)充需要逐漸增加，達(dá)30～35kcal/（kg·day）[125～146kJ/（kg·day）],。否則,，長(zhǎng)時(shí)間的低熱卡營(yíng)養(yǎng)很難糾正患者的低蛋白血癥與營(yíng)養(yǎng)不良。

危重癥患者的體重判斷容易產(chǎn)生偏差,，臨床中應(yīng)考慮影響實(shí)際體重的因素,，可采用理想體重計(jì)算或預(yù)測(cè)體重計(jì)算方法。

預(yù)測(cè)體重（predicted body weight,，PBW）：

M：50+0.91（H～152.4）

F：45.5+0.91（H～152.4）

根據(jù)Harris-Benedict方程,，計(jì)算得出基礎(chǔ)代謝率，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情加上一定的應(yīng)激系數(shù)：

M：BEE（kcal/24h）＝66.5＋13.8×W＋5×H－6.8×A

F：BEE（kcal/24h）＝65.5＋9.6×W＋1.9×H－4.7×A

其中,，W是以kg為單位的體重,，H是以cm為單位的身高，A是患者的年齡（歲）,。

實(shí)際能量消耗測(cè)定指導(dǎo)能量的供給能夠更接近不同狀態(tài)及個(gè)體的實(shí)際需要,，但目前尚不能達(dá)到臨床上的普遍應(yīng)用。因此更多的情況下是根據(jù)體重或/和預(yù)算公式來確定患者的能量補(bǔ)充量,。為使其更為合理,，臨床中需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)價(jià)病情與營(yíng)養(yǎng)治療的反應(yīng)，不斷調(diào)整,，避免過度喂養(yǎng),，也要防治營(yíng)養(yǎng)不足。

（四）EN在危重癥患者的應(yīng)用

1．鑒于上述EN獨(dú)特的作用,，EN是各類危重癥患者優(yōu)先考慮選擇的營(yíng)養(yǎng)支持途徑,。臨床研究表明，實(shí)現(xiàn)早期EN（24～48h內(nèi)開始喂養(yǎng)）比延遲的EN能夠使各類患者更大地獲益,，且病死率有下降的趨勢(shì)

2．腸道喂養(yǎng)途徑  大多數(shù)危重癥患者是需要通過管飼供給營(yíng)養(yǎng)的,。營(yíng)養(yǎng)管類型包括鼻胃管、鼻腸管,、胃造口/空腸造口導(dǎo)管,。胃/空腸造口更適合于長(zhǎng)時(shí)間需要管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者,。其優(yōu)點(diǎn)在于：去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥,，延長(zhǎng)導(dǎo)管放置時(shí)間,，經(jīng)小腸喂養(yǎng)還可能減少反流與誤吸的發(fā)生。對(duì)于患重癥胰腺炎等需要胃腸減壓的患者,，還可在小腸喂養(yǎng)的同時(shí)行胃腸減壓,。

經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）和空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy,，PEJ/PEGJ）是在內(nèi)窺鏡協(xié)助下,，腹壁穿刺行胃或空腸造口置管的方法，可床旁實(shí)行,。

（1）經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：通過鼻胃管或胃造口給予營(yíng)養(yǎng)物,，后者包括開腹胃造口置管和內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺胃造口置管。

（2）經(jīng)腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：通過鼻空腸導(dǎo)管腸,、腸造口,。

3．EN的喂養(yǎng)方式  蠕動(dòng)泵控制下持續(xù)輸注是許多重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施中選擇的方式，相對(duì)間斷分次注射方式而言,，是更為安全和容易耐受的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式,。

4．優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用措施  雖然早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)近年來得到了越來越多的重視，但危重癥患者的EN支持較一般患者的營(yíng)養(yǎng)面臨著更大的風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn),，腸道的功能和對(duì)于腸道喂養(yǎng)的耐受性直接影響其支持的效果。許多危重癥患者往往存在胃腸動(dòng)力和功能的障礙,，容易導(dǎo)致腹脹,、胃潴留、誤吸和吸入性肺炎,，并直接影響著營(yíng)養(yǎng)支持的效果,，且與住ICU時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加相關(guān),。EN不耐受更多地發(fā)生于休克（復(fù)蘇后）與全身性感染患者,，除疾病本身對(duì)腸功能影響外，接受鎮(zhèn)靜與兒茶酚胺治療的危重癥患者,，EN不耐受的機(jī)率增高,。

（1）危重患者EN時(shí)宜采用持續(xù)泵入的方式，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度根據(jù)具體患者的耐受程度確定,。

（2）對(duì)于反流,、誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，宜選擇經(jīng)小腸喂養(yǎng)的方式,，和應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥物,；胃內(nèi)喂養(yǎng)與空腸內(nèi)喂養(yǎng)對(duì)EN并發(fā)癥及腸道耐受性的影響研究顯示,，經(jīng)空腸EN與經(jīng)胃EN相比，前者僅在胃腸道不耐受以及較早達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)方面優(yōu)于經(jīng)胃喂養(yǎng),。

（3）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注期間保持上胸部抬高≥30°的體位,。

（4）監(jiān)測(cè)胃殘余量（q4h）：胃殘留量被廣泛用于評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間胃的排空狀況，但對(duì)于殘留量多少來判斷排空狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)尚不一致,，從100～500ml均有報(bào)道,。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為，如胃殘留量＞100ml,，小腸殘留量＞200ml時(shí)應(yīng)密切觀察胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與排空功能,。也有認(rèn)為，危重癥患者EN時(shí),，殘留量＞400ml,，也并非一定表示胃腸道對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不耐受。但胃殘留量100～150ml,，應(yīng)密切注意,，如＞150～200ml，表示排空不良,，應(yīng)予減量,，加用促進(jìn)胃排空藥物，如甲氧氯普胺,、普瑞博思（西沙比利）,、靜脈點(diǎn)滴紅霉素，如仍不改善則應(yīng)停輸,?？漳c喂養(yǎng)同時(shí)留置胃引流管者，每日胃液引流應(yīng)以＜400ml為宜,。否則,，應(yīng)注意胃腸運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、胃引流液性狀與pH,。

（5）EN期間注意高血糖的處理,。

（6）由于危重癥患者對(duì)EN的耐受性降低，故常影響EN時(shí)的能量與營(yíng)養(yǎng)供給,。來自于MICU的兩項(xiàng)回顧性調(diào)查顯示：接受EN的187例患者在收入ICU后的前幾天（≧96小時(shí)）,，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦的目標(biāo)喂養(yǎng)量（25kcal/（kg·day））者僅有約50%的患者。而營(yíng)養(yǎng)支持效果,，對(duì)預(yù)后的改善又直接與能量和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充量相關(guān),，過低的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量不能獲得腸屏障功能的維護(hù)與改善的作用，研究顯示,，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)供給量不足于預(yù)計(jì)喂養(yǎng)量的25%時(shí),，患者血流性感染的發(fā)生率將增加,。對(duì)于單純腸道喂養(yǎng)不能滿足需要的危重癥患者，EN不足之處應(yīng)以PN補(bǔ)充之（PN＋EN聯(lián)合形式）,。目前臨床資料并不能證實(shí)這種聯(lián)合形式能夠帶來更大利益,，在危重癥獲得性肺炎發(fā)生率、住院時(shí)間及病死率方面并無差異,。

5．EN的禁忌證  某些危重癥患者或疾病的危重時(shí)期是不宜選用EN的,。

（1）嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)尚不穩(wěn)定,，水電酸鹼失衡未予糾正者,，應(yīng)先處理全身情況，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后再酌情考慮腸道喂養(yǎng)的時(shí)機(jī),。

（2）胃腸功能障礙者：腹腔感染未予控制導(dǎo)致腸管運(yùn)動(dòng)障礙,，出現(xiàn)明顯腹脹、腸鳴音消失或腹腔大量炎性積液時(shí),，不能耐受腸道喂養(yǎng),。

（3）腸管機(jī)械性完全性梗阻和其他原因的麻痹性腸梗阻者。

（4）腸瘺早期,，腹腔感染較重且未局限者不宜行腸道喂養(yǎng),。

（5）急性腸道炎癥伴有持續(xù)的腹瀉、腹脹者,，吸收等功能較差,，不宜給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

（6）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,、腹脹等,，經(jīng)處理無緩解，應(yīng)暫停腸道喂養(yǎng),。如認(rèn)為是其它因素所致應(yīng)給予響應(yīng)對(duì)癥處理,，如廣譜抗菌藥物引起者應(yīng)考慮停用抗菌藥物,，必要時(shí)加用抗真菌藥物,，其他原因亦可對(duì)癥處理。

（7）較嚴(yán)重消化道出血及嘔吐的患者,。

（8）合并腹腔間隙綜合征,。

（9）采取俯臥體位者，應(yīng)暫停EN,，否則將增加胃內(nèi)容物反流與誤吸的風(fēng)險(xiǎn),。

6．要素飲食的類型與選擇  腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)其組成分為幾種類型，如整蛋白配方飲食,、預(yù)消化配方（短肽）,、單體配方（要素飲食）,、疾病特殊配方（肝腎疾病等）、勻漿膳和管飼混合飲食等,。

（1）整蛋白配方：營(yíng)養(yǎng)完全,、可口、價(jià)廉,，適用于胃腸道消化功能正常者,。

（2）預(yù)消化配方（短肽配方）：簡(jiǎn)單消化即可吸收，適用于胃腸道有部分消化功能者,。

（3）氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來源的要素營(yíng)養(yǎng),，直接吸收，適用于短腸及消化功能障礙患者,。

（4）疾病特殊配方：適用于某種疾病,，如合并糖尿病、腎功能障礙,、呼吸功能障礙及肝功能不全等,。

（五）PN在危重癥患者的應(yīng)用

1．PN的適應(yīng)證與禁忌證  不能耐受EN和EN選擇禁忌的危重癥患者，應(yīng)選擇完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持（totlEparenteral nutrition,，TPN）的途徑,。主要指合并胃腸道功能障礙的危重癥患者，其他還包括存在有尚未處理的腹部問題（如出血,、腹腔感染）的外科患者和由于手術(shù)或解剖原因禁止腸道喂養(yǎng)的患者,。

胃腸道可以使用，但僅能承擔(dān)部分的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充,，可添加部分腸外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition,，PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持方式，目的在于腸功能支持,。一旦患者胃腸道可以安全使用時(shí),，則逐漸減少及至停止PN，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食,。

存在以下情況時(shí),，不宜給予PN：在早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在有組織低灌注,；嚴(yán)重高血糖尚未控制,；嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭,、肝性腦?。患毙阅I功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥時(shí),，均不宜給予PN,。

總之PN選擇原則是：只要胃腸道解剖與功能允許,，并能安全使用，應(yīng)積極采用EN,；任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足,，應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用EN,。

隨著對(duì)PN了解的深入及其應(yīng)用技術(shù)的不斷完善,，特別是“過度喂養(yǎng)”的認(rèn)識(shí)和避免，使PN成為ICU患者安全有效的支持方式,。對(duì)于EN禁忌的危重癥患者,，如不有效地給予PN，將使死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,。對(duì)這類患者,，早期開始PN（入ICU或創(chuàng)傷后24～48h內(nèi)）將有助于降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。PN是合并有腸功能障礙患者治療的重要組成部分,。

2．營(yíng)養(yǎng)素及其需要量  常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)素成分包括碳水化合物、脂肪（包括必需脂肪酸）,、氨基酸,、電解質(zhì)、維生素,、微量元素和液體,。

（1）碳水化合物類：是當(dāng)前非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，葡萄糖是臨床常用的選擇,，其他還有山梨醇,、果糖、木糖和等,。熱卡密度為4kcal/g,。

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量（non-protein calorie，NPC）的主要來源之一,，也是腦神經(jīng)系統(tǒng),、紅細(xì)胞必需的能量物質(zhì)，每天需要量＞100g,，以保證上述依賴葡萄糖氧化供能的細(xì)胞所需,。一般每分鐘每公斤體重能代謝3～5mg葡萄糖,。應(yīng)激后糖代謝紊亂表現(xiàn)為糖的利用下降,、內(nèi)源性糖異生增加、胰島素抵抗,，由此導(dǎo)致血糖升高,，且其升高程度與感染等并發(fā)癥和病死率相關(guān),。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，增加CO₂的產(chǎn)生,，增加呼吸肌做功,、肝功能損害與淤膽發(fā)生等，有加重臟器功能損害的危險(xiǎn),。因此,，葡萄糖的供給需參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能,。外源葡萄糖供給量一般從100～150g/d開始,，占NPC的50%～60%，葡萄糖：脂肪比例保持在60：40～50：50,，同時(shí)應(yīng)注意葡萄糖的輸注速率,，早期限制在2.5～4mg/（kg·min）；此外,，強(qiáng)調(diào)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療以嚴(yán)格控制血糖水平,。降低NPC中的葡萄糖補(bǔ)充。

（2）脂肪乳劑：脂肪乳劑是PN中另一重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和NPC來源,，提供必需脂肪酸（亞油酸,、亞麻酸、花生四烯酸）,，參與細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成及作為攜帶脂溶性維生素的載體,，單位體積可供給較高的熱量（9kcal/g）。糖脂雙能源供能有助于減輕葡萄糖的代謝負(fù)荷和營(yíng)養(yǎng)支持中血糖升高的程度,。外源性脂肪的補(bǔ)充需考慮到機(jī)體對(duì)脂肪的利用和清除能力,，一般占總熱量的15%～30%，或占NPC的30%～50%,，補(bǔ)充量在0.8～1.5g/（kg·h）是安全的,，應(yīng)用時(shí)需要監(jiān)測(cè)血脂水平、脂肪廓清以及肝腎功能,。高甘油三酯血癥患者（＞4～5mmol/L）不推薦使用脂肪乳劑,；合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年患者，應(yīng)酌情降低脂肪的補(bǔ)充量,。有報(bào)道脂肪補(bǔ)充超過2.5g/（kg·d）或0.11g/（kg·h）將對(duì)甘油三酯水平,、凝血機(jī)能及呼吸功能產(chǎn)生不良影響。

根據(jù)脂肪酸中甘油三酯碳鏈的長(zhǎng)短,，臨床上常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈甘油三酯脂肪乳劑（long chain triglyceride,，LCT）和中/長(zhǎng)鏈甘油三酯脂肪乳劑[MCT/LCT，含中鏈甘油三酯（medium chain triglyceride，MCT）],。必需脂肪酸是LCT,。LCT氧化需要肉毒堿參與，而嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)和肝功能障礙時(shí)肝臟肉毒堿合成減少或排泄增加,，影響LCT的氧化代謝,，可造成脂肪超負(fù)荷和廓清障礙。MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體代謝,，有較高氧化利用率,，有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。由于中鏈與長(zhǎng)鏈脂肪酸水解代謝速率不同,，以及多不飽和脂肪酸的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的不良影響,，含結(jié)構(gòu)甘油三酯的脂肪乳劑有望取代以往物理混合的劑型，比MCT/LCT具有更小的毒性,、改善脂肪酸的氧化與氮的利用,，并不影響單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能，應(yīng)用效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)物理混合劑型,。

（3）氨基酸：氨基酸溶液作為腸外營(yíng)養(yǎng)液中的氮源,，是蛋白質(zhì)合成的底物來源，平衡型氨基酸是臨床常選擇的劑型,，含有各種必需氨基酸（essential amino acid,，EAA）和非必需氨基酸，比例適當(dāng),，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng),。危重癥患者PN時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氮比構(gòu)成的原則為：維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.2～1.5g/（kg·d）開始，約相當(dāng)于氮0.2～0.25g/（kg·d）,；適宜的熱氮比認(rèn)為比單純強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量更為重要,，危重癥患者應(yīng)降低熱氮比，可100～150kcal：1gN（418.4～627.6kJ：1g N）,。支鏈氨基酸（branched～chain amino acid,，BCAA）是在肝外代謝的氨基酸，應(yīng)用于肝功能障礙患者,，有助于減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān),，調(diào)整血漿氨基酸譜，防治肝性腦病,。但在改善蛋白質(zhì)代謝（節(jié)氮效應(yīng)）及影響預(yù)后方面,，強(qiáng)化支鏈氨基酸的復(fù)方氨基酸液并未顯示出較平衡氨基酸具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。

（4）電解質(zhì)：每日常規(guī)補(bǔ)充的電解質(zhì)主要有鉀,、鈉,、氯,、鈣、鎂,、磷。血清電解質(zhì)濃度測(cè)定為確定電解質(zhì)的補(bǔ)充量提供依據(jù),。每日體重監(jiān)測(cè),、液體出入量表以及臨床檢查是否存在脫水、水腫,，是營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)容量管理的參考,。接受TPN的危重癥患者，除補(bǔ)充生理劑量電解質(zhì),，還需充分考慮到增加的額外丟失的量,。

（5）微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素等體內(nèi)含量低,、需要量少,，故又稱為微量營(yíng)養(yǎng)素，但同樣有著重要的生理作用,，參與營(yíng)養(yǎng)代謝,，其中有些具有抗氧化作用，影響機(jī)體的免疫功能,。近年來,，維生素C、E,、β-胡蘿卜素與微量元素硒,、鋅、銅等的抗氧化特性日益受到重視,，一些實(shí)驗(yàn)研究顯示其有助于氧自由基的清除及防治組織細(xì)胞的過氧化損傷等,，特別是對(duì)于維生素C等的抗氧化作用的研究。大劑量維生素C（360mg/kg）可抑制應(yīng)激后中性粒細(xì)胞釋放自由基,，保護(hù)線粒體功能,，維護(hù)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，是機(jī)體重要的抗氧化屏障,。已證實(shí)危重癥患者血清抗氧化劑含量降低,，因此，危重癥患者應(yīng)適當(dāng)增加包括維生素C,、E在內(nèi)的水溶性維生素及硒等微量元素的補(bǔ)充,。研究證實(shí)，含維生素E的脂肪乳劑,，有助于防止脂肪乳劑的脂質(zhì)過氧化的產(chǎn)生,。

（6）應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出：PN時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)同時(shí)進(jìn)人體內(nèi),，否則將影響其有效的利用。即無菌條件下配制成全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,，TNA或all-in-one）后持續(xù)勻速輸注,。為確保輸入的混合營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性，不應(yīng)在全合一營(yíng)養(yǎng)液中添加抗生素,、胰島素等任何其他藥物,。

3．PN相關(guān)并發(fā)癥  可分為與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥和與代謝相關(guān)并發(fā)癥兩大類。

（1）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：包括導(dǎo)管放置時(shí)誤損傷（如氣胸,、血胸,、大血管損傷等）與導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥，前者隨著導(dǎo)管質(zhì)量的改進(jìn)以及導(dǎo)管穿刺技術(shù)的提高,，臨床上已得到明顯的降低,。導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥主要為導(dǎo)管相關(guān)性感染（catheter related blood infection，CRBI）與導(dǎo)管阻塞,，認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染的高風(fēng)險(xiǎn)因素（如合并胸腹壁傷口感染,、腸瘺以及免疫機(jī)能低下等），嚴(yán)格,、規(guī)范的操作等導(dǎo)管管理,，以及對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床表現(xiàn)的及時(shí)認(rèn)識(shí)與處理，是降低此類并發(fā)癥的關(guān)鍵,。薈萃分析表明,，單腔導(dǎo)管較多腔導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率明顯降低。臨床研究提示局部細(xì)菌定植是CRBI最大的感染源,，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求,。

（2）代謝性并發(fā)癥：許多代謝性并發(fā)癥與能量與營(yíng)養(yǎng)素的超負(fù)荷補(bǔ)充有關(guān)。

PN相關(guān)并發(fā)癥及其防治

（六）藥理營(yíng)養(yǎng)素在重癥患者的應(yīng)用

當(dāng)今營(yíng)養(yǎng)支持的理念不僅提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素,，而且作為疾病治療的“藥物”來調(diào)理代謝紊亂和免疫功能失衡,，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)某些營(yíng)養(yǎng)素代謝發(fā)生了改變,，其結(jié)果與危重癥不良預(yù)后密切相關(guān),，這類營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)視為在特殊時(shí)期具有治療作用的藥物,。其中一些可以特定方式刺激免疫細(xì)胞,，增強(qiáng)應(yīng)答能力；維持正常,、適度的免疫反應(yīng),，調(diào)控細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而有助于減輕有害的或過度的炎癥,；支持腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)與功能等,。這類營(yíng)養(yǎng)元素被稱為“藥理營(yíng)養(yǎng)素或免疫營(yíng)養(yǎng)素”。在標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上,，通過添加某些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作用達(dá)到治療和調(diào)節(jié)機(jī)體代謝與免疫功能的目的,。目前這方面研究較多的主要有谷氨酰胺（Glutamine，Gln）,、ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3polyunsaturated fatty acid,，ω-3PUFA）、精氨酸,、膳食纖維以及富含乳酸桿菌,、雙歧桿菌的生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)等。

1．Gln是條件必需氨基酸,，是腸粘膜,、腎臟及免疫細(xì)胞等的重要能源物質(zhì)，具有促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,、維護(hù)腸粘膜屏障的防御功能以及改善細(xì)胞免疫機(jī)能的正性作用,。早年的許多研究證明，創(chuàng)傷,、燒傷,、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，血漿與骨骼肌內(nèi)Gln含量明顯下降,，出現(xiàn)腸粘膜萎縮,。肌肉Gln降低與病死率相關(guān),，血清Gln水平與病死率的關(guān)系報(bào)道不一，但其與住院病死率及APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性已經(jīng)得到證實(shí),。

作為免疫細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞的主要原料,，補(bǔ)充藥理劑量的Gln有著重要的意義。Gln在小腸吸收較好,，可促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞的生長(zhǎng),、維護(hù)腸屏障完整、防止細(xì)菌易位,；并通過增加小腸對(duì)葡萄糖的吸收和肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取來調(diào)節(jié)血糖水平,。Gln補(bǔ)充途徑：不同的供給途徑其藥代動(dòng)力學(xué)的作用效果亦是不同的。除燒傷患者外,，關(guān)于Gln研究主要來自于腸外途徑補(bǔ)充,。TPN時(shí)添加藥理劑量的Gln得到了普遍的認(rèn)同。早年有關(guān)于燒傷患者的臨床研究表明Gln強(qiáng)化的EN明顯降低感染發(fā)生率與病死率,。多數(shù)學(xué)者推薦燒傷和創(chuàng)傷患者應(yīng)考慮腸內(nèi)補(bǔ)充Gln,。尚無足夠的臨床資料支持腸內(nèi)途徑補(bǔ)充Gln能使其他重癥患者獲益。近年來,，諸項(xiàng)多中心相關(guān)臨床研究顯示,，與傳統(tǒng)TPN相比，雖然未獲得6個(gè)月的生存率影響,，但是強(qiáng)化Gln-TPN使醫(yī)院獲得性肺炎與感染發(fā)生率明顯降低,。該研究還發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化Gln-TPN組高血糖發(fā)生率（20% vs.30%,，P＜0.05）和需要外源性胰島素治療的患者明顯減少（14% vs.22%,，P＜0.05）。

Gln補(bǔ)充的劑量：Gln≥0.3g/（kg·d）,，谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或者甘氨酰-谷氨酰胺）≥0.5g/（kg·d）被認(rèn)為是Gln有效的藥理劑量,。

Gln補(bǔ)充的時(shí)機(jī)：接受TPN的重癥患者，推薦盡早添加藥理劑量的谷氨酰胺二肽,。

Gln補(bǔ)充時(shí)需注意：腎功能障礙,，氮質(zhì)血癥患者應(yīng)慎用；老年患者使用過程中應(yīng)注意尿氮排泄能力的監(jiān)測(cè),。

2．ω-3PUFA  ω-3PUFA在炎癥反應(yīng)調(diào)控中的作用日益受到關(guān)注,。ω-3PUFA通過影響花生四烯酸代謝途徑，產(chǎn)生生物活性較弱的前列腺素（prostaglandin,，PG3）和白三烯（leukotriene,，LT5），通過競(jìng)爭(zhēng)方式抑制降低PGE2產(chǎn)物的合成,，其代謝產(chǎn)物為二十烷五烯酸（EPA）和二十二烷六烯酸（DHA）,；ω-3PUFAs還可進(jìn)入到細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層,，參與其組成，影響細(xì)胞膜的穩(wěn)定性和流動(dòng)性,，從而減少細(xì)胞因子（TNF和IL-1,、IL-2、IL-6）的分泌的和釋放,，并促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能,，下調(diào)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能,。因此,，理論上補(bǔ)充ω-3PUFA可影響炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生,，由此調(diào)控免疫代償和減輕嚴(yán)重創(chuàng)傷,、感染時(shí)的全身炎癥反應(yīng)。

近年來有關(guān)腸外與腸內(nèi)途徑補(bǔ)充ω-3PUFAs臨床研究,，均顯示出其在調(diào)控危重癥患者免疫炎癥反應(yīng),、改善危重癥預(yù)后等方面的正性效果,，但這一作用與疾病的嚴(yán)重程度有關(guān),，炎癥反應(yīng)輕和無器官功能障礙的圍手術(shù)期患者似乎并未顯示出特殊的優(yōu)勢(shì)。2006歐洲前瞻,、多中心調(diào)查顯示,，腹部大手術(shù)、腹腔感染以及包括顱腦外傷在內(nèi)的多發(fā)創(chuàng)傷等接受TPN治療的外科危重癥患者,，添加藥理劑量的ω-3PUFA 3天以上,，抗菌藥物使用與感染的發(fā)生率降低，住院時(shí)間縮短,，住院病死率下降等,。對(duì)ARDS患者肺功能及對(duì)預(yù)后影響作用的研究表明，ω-3PUFA可使肺動(dòng)脈壓下降,，改善肺血管通透性,，由此改善氧合、降低ARDS病死率,。新近的歐洲一項(xiàng)多中心研究證實(shí),，嚴(yán)重感染合并ARDS的危重癥患者應(yīng)用ω-3PUFAs與抗氧化營(yíng)養(yǎng)素（維生素E、維生素C,、β-胡蘿卜素等）強(qiáng)化的EN,，生存率明顯提高，機(jī)械通氣與住ICU時(shí)間均明顯縮短,，并且獲得改善預(yù)后的效果,。

ω-3PUFA補(bǔ)充劑量：目前研究顯示,，ω-3PUFA改善預(yù)后的效果呈現(xiàn)劑量依賴的特點(diǎn)，推薦應(yīng)用劑量為0.2g/（kg·d）,，也有認(rèn)為早期在調(diào)控炎癥反應(yīng)時(shí)的藥理作用劑量更高,。

五、特殊危重疾病營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)

（一）急性重癥胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持

1．重癥急性胰腺炎（severEacutEpancreatitis,，SAP）的營(yíng)養(yǎng),、代謝改變特點(diǎn)  SAP早期出現(xiàn)以高分解代謝為突出表現(xiàn)的代謝紊亂，嚴(yán)重持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)是使患者的營(yíng)養(yǎng)代謝狀態(tài)受到極大影響,，能量消耗明顯增加,，迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和低白蛋白血癥，尿氮排出可達(dá)20～40g/d,，其程度與胰腺炎癥及全身炎癥反應(yīng)程度相關(guān),。由于應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重及胰腺的壞死，糖代謝紊亂更為突出,，患者往往出現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖,。高脂血癥也是急性重癥胰腺炎早期常見的現(xiàn)象，機(jī)體脂肪分解增加成為重要的能量來源,。這些改變?cè)黾恿藸I(yíng)養(yǎng)支持的難度及可能的風(fēng)險(xiǎn),。此外，患者早期常合并低鈣,、低鎂,、低鉀等電解質(zhì)紊亂,。

由于腹腔及腹膜后的炎性滲出與感染,，重癥胰腺炎患者常合并腹間隔室綜合征,、腹腔及腹膜后感染，由此可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間,、嚴(yán)重的胃腸功能障礙,，并直接影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。

2．營(yíng)養(yǎng)支持策略  早期使“胰腺休息”,，減少胰腺分泌是SAP患者早期治療的原則,，但禁食及應(yīng)激代謝又使患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受到嚴(yán)重干擾，迅速導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良及腸功能損害,，因此早期給予恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持是非常重要的,。盡管PN不會(huì)刺激胰腺分泌，但高血糖和感染性合并癥發(fā)生率增高,；EN往往由于胰腺病變,、高腹壓及腹腔滲出、感染受到限制，這些因素增加了營(yíng)養(yǎng)供給方式與時(shí)機(jī)選擇的困難,。SAP患者早期應(yīng)用EN的主要顧慮是營(yíng)養(yǎng)底物對(duì)胰腺外分泌的刺激作用,，有研究結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)素對(duì)胰腺外分泌的刺激作用主要取決于攝食部位,，經(jīng)胃或十二指腸的營(yíng)養(yǎng)有較大的胰腺外分泌反應(yīng),，而早期經(jīng)空腸喂養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的刺激并不明顯，“讓腸道休息”以減少營(yíng)養(yǎng)素對(duì)胰腺刺激的觀念應(yīng)該糾正,。EN仍應(yīng)作為SAP患者首先考慮選擇的營(yíng)養(yǎng)支持方式?，F(xiàn)已證實(shí)經(jīng)空腸喂養(yǎng)是安全有效的營(yíng)養(yǎng)供給途徑，但要求空腸營(yíng)養(yǎng)管頂端位置達(dá)到屈氏韌帶以下30～60cm以遠(yuǎn),。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液早期選擇氨基酸或短肽為氮源,、低甘油三酯的預(yù)消化制劑較為適宜。

合并腹間隔室高壓,、嚴(yán)重腸麻痹,、腹腔嚴(yán)重感染及腸瘺等腹部并發(fā)癥時(shí)，EN往往不能實(shí)施和不耐受,，此時(shí)充分的PN是必要的營(yíng)養(yǎng)供給途徑,，不應(yīng)延遲，或部分替代PN的不足,。應(yīng)激性高血糖及高脂血癥常常影響葡萄糖與脂肪的補(bǔ)充,。盡管靜脈輸注葡萄糖不刺激胰腺外分泌，但SAP患者葡萄糖氧化率降低,，輸注葡萄糖的最大危險(xiǎn)是高血糖,，應(yīng)用同時(shí)輸注胰島素控制血糖水平（≤8.33mmol/L）常常是需要的,。SAP患者輸注脂肪乳劑并非禁忌,，但應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血脂水平，初期合并高脂血癥的患者,，如血清甘油三酯＞4.4mmol/L,，應(yīng)慎用脂肪。血脂降低后應(yīng)給予雙能源補(bǔ)充,，不含脂肪乳劑的PN不應(yīng)超過2周,，否則可能造成必需脂肪酸的缺乏。大多數(shù)SAP患者對(duì)葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好,。

伴全身炎癥反應(yīng)的患者,，循環(huán)中Gln的濃度可降至正常值的55%，若不予補(bǔ)充,，腸黏膜屏障完整性及免疫機(jī)能將受到嚴(yán)重影響,。SAP是全身炎癥反應(yīng)極其嚴(yán)重的疾病，需要補(bǔ)充Gln,，目前認(rèn)為有效藥理劑量應(yīng)達(dá)到0.5g/（kg·d）（二肽）,。此外,，早期應(yīng)用藥理劑量的ω-3PUFA有助于控制炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,。

（二）合并急性呼吸衰竭重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持

1．ARDS往往存在著明顯的全身炎癥反應(yīng),，并伴隨著體內(nèi)各種應(yīng)急激素及多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放。其早期代謝改變特點(diǎn)為嚴(yán)重的高分解代謝,，能量消耗增加,，加之多數(shù)患者需要機(jī)械通氣治療，其靜息能量消耗（REE）可達(dá)預(yù)計(jì)值的1.5～2倍,。脂肪動(dòng)員加速,，LBM分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋白被迅速消耗,，血清白蛋白下降,、谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào),，迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良,，并影響患者的預(yù)后。ARDS患者一年生存率調(diào)查顯示,，伴有消耗性肌肉萎縮,、衰弱的ARDS患者離開ICU一年持續(xù)存在呼吸功能下降，因此及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持非常重要,，并有助于縮短接受機(jī)械通氣的時(shí)間,。

2．急性呼吸衰竭患者應(yīng)盡早給予營(yíng)養(yǎng)支持，首選EN,，并采取充分的措施避免反流和誤吸的發(fā)生,，必要時(shí)添加胃腸促動(dòng)力藥物。此外,，呼衰患者應(yīng)避免過度喂養(yǎng),，特別是過多的碳水化合物補(bǔ)充將增加的CO2的產(chǎn)生，增加呼吸商,，加重呼吸負(fù)荷,。研究顯示，當(dāng)能量供給量超過需要的2倍,，將導(dǎo)致患者脫機(jī)困難,。可適當(dāng)增加NPC中脂肪的比例,。今期的研究顯示,，ARDS患者補(bǔ)充藥理劑量的EPA、DHA（魚油富含）以及抗氧化物質(zhì)，可以提高體內(nèi)的抗氧化水平,，防止脂質(zhì)過氧化損害,，減少支氣管肺泡灌洗液（BALF）中中性粒細(xì)胞數(shù)量，降低肺血管阻力與肺泡通透性,，從而改善改善氣體交換和肺功能,，縮短上機(jī)時(shí)間和ICU停留時(shí)間，減少進(jìn)一步的器官功能損傷,。近年,，來自歐洲的大樣本、多中心,、RCT研究顯示,，165例感染與感染性休克合并ARDS的機(jī)械通氣患者，應(yīng)用添加魚油及抗氧化維生素的EN,，明顯縮短了機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間,，改善了28天存活率。因此,，合并ARDS患者營(yíng)養(yǎng)支持的原則應(yīng)掌握：適當(dāng)降低NPC中碳水化合物的比例,，降低呼吸商；添加含魚油與抗氧化劑的營(yíng)養(yǎng)配方,，可能成為合并呼吸衰竭的危重癥患者更理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式,。

（三）急性腎功衰竭（ARF）患者的營(yíng)養(yǎng)支持

急性腎功衰竭時(shí)由于腎臟對(duì)內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)能力的下降或喪失導(dǎo)致危重患者代謝異常與營(yíng)養(yǎng)不良的加重，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良在急性腎功能障礙（AKI）患者是較為常見的營(yíng)養(yǎng)不良類型,。營(yíng)養(yǎng)治療也由于腎臟自身功能的改變和腎臟替代治療的實(shí)施顯得更為復(fù)雜和困難,。

1．急性腎功能衰竭（ARF）代謝變化：由于腎臟排泄功能的急劇惡化和尿毒癥發(fā)生，出現(xiàn)了多種代謝改變,，影響機(jī)體容量,、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量的代謝,，體內(nèi)蛋白分解增加,，蛋白合成也受到抑制，并嚴(yán)重影響了營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充和迅速發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,，而后者是導(dǎo)致ARF高病死率的一個(gè)重要因素。此外,，內(nèi)分泌的改變,，如胰島素抵抗、兒茶酚胺分泌增加而生長(zhǎng)激素與合成激素的分泌抑制,、全身性炎癥反應(yīng)等以及腎臟替代治療導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)丟失,，也是構(gòu)成AKI患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要影響因素。因此營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是其治療的一個(gè)重要部分。以最大限度的減少蛋白分解,，減緩BUN,、BCr升高，有助于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生,，提高ARF患者的存活率,。

2．ARF患者的營(yíng)養(yǎng)支持  ARF期體內(nèi)氨基酸譜發(fā)生改變，蛋白的供給量需要考慮分解程度和是否接受腎替代治療,。接受腎臟替代治療的ARF患者,，ARF患者營(yíng)養(yǎng)支持的基本目標(biāo)和其他代謝性疾病是一致的，但對(duì)于未接受腎臟替代治療的ARF患者,，應(yīng)注意氮的清除能力及血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡,。

腎替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持沒有顯著的不良影響接受腎替代治療的患者，超濾液中可丟失一部分氨基酸和蛋白質(zhì),，有研究表明,，高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失,。盡管如此,，增加單位時(shí)間氨基酸補(bǔ)充量仍可使接受腎替代治療的患者獲得正氮平衡。

ARF期間常伴有糖耐量下降和胰島素抵抗,，而且糖異生增加并對(duì)糖負(fù)荷的負(fù)反饋?zhàn)饔貌幻舾?。?yīng)注意血糖的控制，并考慮腎替代治療過程中含糖透析液/置換液對(duì)血糖的影響,，尤其是合并糖尿病的患者,。ARF時(shí)脂蛋白酯酶活性下降，導(dǎo)致脂肪降解過程及脂肪顆粒的清除受到抑制,，使但脂肪酸的氧化過程并沒有受到影響,。電解質(zhì)紊亂是ARF期間臨床常見的并發(fā)癥之一，主要包括鉀,、磷酸鹽,、鈣和酶等濃度改變。在進(jìn)行腎替代治療過程中由于丟失增加可以發(fā)生低磷血癥,，多種原因可以導(dǎo)致血鈣的波動(dòng),。1，25-二羥骨化醇的活性下降導(dǎo)致的腸道吸收鈣下降和骨骼對(duì)甲狀旁腺素抵抗等可能是主要原因,。制動(dòng),、透析液鈣濃度過高、惡性腫瘤和高甲狀旁腺素血癥等均可導(dǎo)致高鈣血癥,。高鎂血癥與低鎂血癥均可發(fā)生,，腎替代治療期間可以引起鎂的額外丟失,，應(yīng)引起注意。

如同其他的代謝改變,，ARF期間維生素代謝也發(fā)生了變化,，水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內(nèi)含量下降主要影響因素。維生素B1和B6的缺乏可以影響能量代謝并導(dǎo)致乳酸酸中毒,。補(bǔ)充水溶性維生素很少導(dǎo)致過量中毒,，但維生素C過量補(bǔ)充可能導(dǎo)致繼發(fā)性草酸鹽病。在腎替代治療過程中應(yīng)維持100mg/d,。除了維生素K以外,，脂溶性維生素常常缺乏，尤維生素D因腎臟羥化作用下降而更為明顯,。微量元素對(duì)免疫調(diào)節(jié),、抗氧化作用等均起重要作用，但ARF患者微量元素代謝與補(bǔ)充量的研究較少,。有試驗(yàn)證實(shí)CVVH超濾液中含有銅,、鉻、錳,、硒和鋅等,，所以在進(jìn)行腎替代治療過程中亦需要適當(dāng)補(bǔ)充上述微量元素。

總之,，營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥綜合治療中的一個(gè)重要部分,，應(yīng)在內(nèi)穩(wěn)態(tài)嚴(yán)重失衡糾正后盡早開始，最大限度地減緩營(yíng)養(yǎng)不良的程度,，降低營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體器官功能及預(yù)后的影響,。EN是首先應(yīng)考慮的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充形式，EN不足和禁忌時(shí)應(yīng)考慮添加PN以保證能量與營(yíng)養(yǎng)的足夠供給,，對(duì)合并腸功能障礙的危重癥患者,，TPN仍然具有不可替代的重要作用。添加具有藥理作用的營(yíng)養(yǎng)素可能獲得進(jìn)一步改善某些重癥患者預(yù)后的特殊效果,。

（許  媛）