由四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科劉鳴教授牽頭與國(guó)內(nèi)外知名腦血管病防治專家合作完成的論文《中國(guó)腦卒中防治：進(jìn)展與挑戰(zhàn)》,，近期于《柳葉刀·神經(jīng)病學(xué)》雜志在線發(fā)表。該論文對(duì)2007 年~2018 年間中國(guó)腦卒中疾病負(fù)擔(dān)和防治相關(guān)的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了時(shí)間和空間多重對(duì)比和全面分析,，指出了中國(guó)腦卒中防治的現(xiàn)狀,、取得的進(jìn)步和面臨的挑戰(zhàn)，并提出了對(duì)腦卒中防治的可行策略,。本期我們邀請(qǐng)劉鳴教授做一解讀,。
劉鳴教授
中國(guó)腦卒中防治挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存
腦卒中是腦血管堵塞或破裂引起腦梗死或腦出血而導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)臨床急癥。中國(guó)腦卒中患病人數(shù)高居世界首位,，腦卒中所致傷殘調(diào)整生命年也高于其他所有疾病,。
疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增高
腦卒中發(fā)病率在過去20年呈上升趨勢(shì)，這與其他發(fā)展中國(guó)家一致,，但與發(fā)達(dá)國(guó)家的下降趨勢(shì)相反,。腦卒中及其相關(guān)危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)北方高、南方低,，并且農(nóng)村高于城市的特點(diǎn),。
由于中國(guó)人口老齡化持續(xù)加劇、高血壓等危險(xiǎn)因素控制欠滿意,，以及專業(yè)化腦卒中醫(yī)療資源地域和城鄉(xiāng)分布不平衡等問題,，腦卒中的疾病負(fù)擔(dān)將持續(xù)增高，給中國(guó)社會(huì)帶來巨大壓力。其中,，東北腦卒中危險(xiǎn)因素控制不佳以及西南的醫(yī)療資源相對(duì)不足是較為突出的問題,。
東北地區(qū)腦卒中及高血壓等危險(xiǎn)因素的患病率高于其他地區(qū)。腦卒中的死亡/發(fā)病率比（MIR）在東部和南部沿海地區(qū)最低,、西南地區(qū)最高,，提示我國(guó)腦卒中醫(yī)療資源可及性和質(zhì)量水平在各區(qū)域分布不均，這一分布與國(guó)內(nèi)每1000人注冊(cè)醫(yī)師數(shù)量以及授牌卒中中心的分布呈東高西低一致,。
近10年來,，城市居民腦卒中患病率呈平穩(wěn)趨勢(shì)，而農(nóng)村患病率顯著上升,，并在2013年達(dá)到城市水平,，同期腦卒中死亡率農(nóng)村持續(xù)高于城市。
另外,，與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,，我國(guó)腦卒中患者發(fā)病年齡偏低，平均年齡65歲左右,，而發(fā)達(dá)國(guó)家這一年齡在75歲左右,。此情況可能與中青年人吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣相關(guān),。
我國(guó)急性腦小血管?。òǜ哐獕合嚓P(guān)的腦出血和腔梗）和腦梗死患者伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例較高，而心源性腦梗死在缺血性腦卒中的占比較低,，可能與患者發(fā)病年齡輕及房顫的診斷不足有關(guān),。
腦卒中預(yù)后逐漸改善
2007年以前，我國(guó)缺乏腦卒中預(yù)后的相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)表,。本文結(jié)合最新數(shù)據(jù),，分別報(bào)告了腦梗死和腦出血出院時(shí)、3個(gè)月和1年各時(shí)點(diǎn)的病死率和殘疾率,，并發(fā)現(xiàn)近20年來我國(guó)腦卒中發(fā)病率逐年升高而死亡率無明顯上升,。腦卒中患者結(jié)局的改善，得益于近年來我國(guó)腦卒中循證診療指南的推廣應(yīng)用,，以及院內(nèi)診療質(zhì)量的不斷提高,。
在治療上，抗血小板和他汀等治療措施在臨床的應(yīng)用明顯增加,，但溶栓,、取栓、抗凝,、卒中單元,、康復(fù)等使用仍然不足，其原因在于相關(guān)措施實(shí)施過程中多學(xué)科組織協(xié)調(diào)困難,，以及醫(yī)患雙方對(duì)出血等治療副作用的顧慮,。
另一方面，出血風(fēng)險(xiǎn)小,、副作用不明顯的中醫(yī)藥療法及神經(jīng)保護(hù)劑在國(guó)內(nèi)使用非常廣泛,，這說明安全性和方便性是中國(guó)醫(yī)生和患者在選擇治療措施時(shí)比較關(guān)注的問題。但這些相對(duì)安全和方便的療法,，需要開展更多高質(zhì)量研究,，以提供充分的療效證據(jù)。
我國(guó)腦卒中的院前管理,、康復(fù)及二級(jí)預(yù)防較10年前進(jìn)步明顯,，但全國(guó)范圍內(nèi)的普及仍面臨多種困難。隨著三級(jí)康復(fù)概念的建立,，各級(jí)醫(yī)院已不同程度地開展腦卒中院內(nèi)康復(fù),，但社區(qū)康復(fù)體系尚缺乏專業(yè)指導(dǎo)。同樣,，腦卒中二級(jí)預(yù)防在院內(nèi)啟動(dòng)較好,，但患者出院后的依從性顯著降低。這說明需要建立腦卒中長(zhǎng)期隨訪與教育體系,，探索提高二級(jí)預(yù)防依從性的有效措施,。
在腦卒中的診斷方面也暴露出新問題。由于頭部影像學(xué)檢查在常規(guī)體檢以及各級(jí)醫(yī)院的普及,，無癥狀的頭部CT/MRI腦白質(zhì)異常信號(hào)常被過度診斷為腦梗死,，并導(dǎo)致過度治療，不僅給患者帶來不必要的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，浪費(fèi)相關(guān)醫(yī)療資源,，還可能影響腦卒中流行病學(xué)數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。因此,，這種診療不確定性應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員和研究者的重視,，并通過相關(guān)研究為臨床診療實(shí)踐提供指導(dǎo)。
期待更多高質(zhì)量研究
近10年來,，中國(guó)腦卒中防治與研究發(fā)展迅速,。我國(guó)學(xué)者在腦卒中一級(jí)預(yù)防、治療,、康復(fù)和二級(jí)預(yù)防方面都取得了顯著成果,。我國(guó)一些地區(qū)和醫(yī)院在腦卒中急性期管理方面已與國(guó)際先進(jìn)水平同步，并致力于普及腦卒中急救教育和推廣急性期再灌注治療,。但全國(guó)范圍內(nèi)的循證診療措施實(shí)施尚存在困難,。
為了應(yīng)對(duì)我國(guó)腦卒中日益增長(zhǎng)的疾病負(fù)擔(dān)和地域不均衡現(xiàn)狀，需要結(jié)合我國(guó)國(guó)情進(jìn)一步推動(dòng)腦卒中循證診療的實(shí)施。
一方面,，需要開展針對(duì)農(nóng)村地區(qū)探索腦卒中患者臨床管理模式和預(yù)后情況的研究,。
另一方面，對(duì)于危險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)較重的北方地區(qū),，需要增強(qiáng)公共教育和監(jiān)測(cè),，控制高血壓，并改善吸煙,、飲酒,、高鹽低蔬果飲食等不良生活習(xí)慣。對(duì)于西南地區(qū),，需要增加社會(huì)和醫(yī)療資源投入,，以提高腦卒中醫(yī)療質(zhì)量。此外,，對(duì)于腦出血發(fā)病率較高的中部地區(qū),，需要探索腦出血發(fā)病機(jī)制和特異性干預(yù)措施。
盡管與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,，我國(guó)腦卒中的循證診療仍存在差距,。但隨著中國(guó)科研投入增加，全社會(huì)的重視以及民眾科學(xué)知識(shí)的普及,，我國(guó)未來腦卒中防治與研究將取得更大進(jìn)步,。提供更加均衡的醫(yī)療資源和服務(wù)，更加積極地推廣循證診療措施,，開展更多高質(zhì)量腦卒中研究是未來努力的方向,。
文/四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師 劉鳴
