國醫(yī)大師張琪教授大方,、復(fù)法臨證要訣
張琪， 首批國醫(yī)大師,， 全國著名中醫(yī)腎病專家,， 黑龍江省四大名醫(yī)， 當(dāng)代龍江醫(yī)派旗幟,。 其精通中 醫(yī)內(nèi)科,、 婦科、 兒科,， 尤擅內(nèi)科,，
對中醫(yī)腎病、 肝病,、 心病,、 脾胃病、 風(fēng)濕病,、 消渴病等均有較深的造詣,， 擅長運(yùn)用大方、 復(fù)法治療慢性,、 復(fù)雜性疾病和疑難 雜癥及重癥,，
每獲良效， 屢起沉疴,。 現(xiàn)將張琪教授大 方,、 復(fù)法臨證要訣整理如下。
大方,、復(fù)法之淵源
大方、 復(fù)法屬七方之一,， 源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》 ,。 《素 問· 至真要大論》曰： “君一臣二， 制之小也,； 君一臣 三佐五,， 制之中也；
君一臣三佐九,， 制之大也” ,。 可見,， 在 《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代， 臨證處方遣藥就有小,、 中,、 大方 之別， 并主張 “所治為主,， 適大小為治” ,。
醫(yī)圣張仲景 是將大方、 復(fù)法用于臨床實(shí)踐的先驅(qū),， 《傷寒論》 中的 麻黃升麻湯,、 小青龍加石膏湯等都是針對寒熱錯(cuò)雜 的病機(jī)特點(diǎn)復(fù)法立方。
《金匱要略》鱉甲煎丸 （23味） 和薯蕷丸 （21味） 都是大方,、 復(fù)法的歷史印證,。
張琪主張危重疾病和病情復(fù)雜的疑難雜病要用 大方、 復(fù)法,， 病勢輕緩者需用經(jīng)方,、 小方。 他指出,， 復(fù) 法是指針對疾病的多重復(fù)雜病機(jī),，
組合運(yùn)用兩種以 上的治法， 以求相互為用,， 增強(qiáng)療效,； 大方是指處方 藥味數(shù)目超過常規(guī)味數(shù)的一種用藥方法 [1] 。 他強(qiáng)調(diào),，
大方有藥味和劑量的雙重規(guī)定,。 治法在2種以上， 藥味數(shù)在12味以上,， 多則可達(dá)20-30味,， 總劑量大于 250g [2] 。
雖然丸劑和散劑通常采用較多藥味數(shù),， 但其 每次或每天的服用量并不大,， 甚至少于常規(guī)用量， 因 此,， 大方,、 復(fù)法專指湯劑而言。 張琪認(rèn)為,，
大方,、 復(fù)法 是為了適應(yīng)復(fù)雜證候、 多種疾病并發(fā)或疑難病證的 需要， 滿足患者和醫(yī)生從速治愈或好轉(zhuǎn)的強(qiáng)烈要求 和目的,，
除有少數(shù)醫(yī)生為了蠅頭微利,， 毫無章法地處 方用藥外， 大方,、 復(fù)法有其合理性和必然性,， 呈現(xiàn)出 鮮明的時(shí)代特征。
大方,、復(fù)法之必要性闡析
歷史上許多醫(yī)家都反對濫用大方,， 特別鄙視那 種不講究辨證、 堆砌藥物,， 以廣絡(luò)原野,， 冀獲一兔的 做法， 提倡以用藥輕靈的經(jīng)方,、 小方治病,，
致使大 方、 復(fù)法在臨床上亦受冷落,。 但張琪指出,， 受現(xiàn)代生 存環(huán)境的變化、 生活習(xí)慣的改變,、 飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整,、
社會(huì)形態(tài)的變化等多種致病因素的影響， 慢性,、 復(fù)雜 性疾病日趨增多,； 疾病和患者都對中藥產(chǎn)生了一定的 耐藥性； 同時(shí),， 從中草藥的資源,、 種植、
藥物生產(chǎn)加工 與炮制,， 以及臨床醫(yī)生的使用習(xí)慣角度而言,， 有很多 中藥資源極近瀕危或已滅絕,； 中藥材人工養(yǎng)殖化使 得質(zhì)量下降,， 藥力減弱；
中藥材的加工,、 炮制愈發(fā)貧 簡,， 使得藥物的效力衰減， 特殊效用退變,； 臨床醫(yī)生 中醫(yī)功底及臨證馭藥能力的限制， 使得臨床診療水平 大打折扣。
以上諸多因素決定了中醫(yī)藥在現(xiàn)代臨床 應(yīng)用時(shí)更加適宜大方,、 復(fù)法 [3-4] ,。
大方、復(fù)法的臨證注意事項(xiàng)
張琪指出,， 大方,、復(fù)法符合時(shí)代的需求， 更符 合當(dāng)今的臨床需要,， 但是臨床診療疾病切忌一味的 追求大方,、 復(fù)法。 臨證應(yīng)用大方,、
復(fù)法要注意以下幾 點(diǎn)： ①注重保護(hù)脾胃,， 以防脾胃損傷， 影響治療,； ②方 藥組成由臨床實(shí)際決定,， 藥味、 藥量要適度,； ③中病 即止,，
切勿過度治療， 以防變生他??； ④從現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 的角度， 大方,、 復(fù)法臨床應(yīng)用過程中要關(guān)注肝,、 腎功 能的變化， 以防醫(yī)源性,、 藥源性疾病的發(fā)生,。
大方、復(fù)法的組方規(guī)律
傳統(tǒng)組方經(jīng)典理論之君臣佐使和七情和合的理 論依舊完全適合指導(dǎo)大方,、 復(fù)法的臨床應(yīng)用,。 張琪 在詮釋大方、 復(fù)法的組方過程中引入兩個(gè)概念： 模塊
化和軍團(tuán)化藥組,， 二者是有機(jī)融合,、 相互滲透的。 大 方,、 復(fù)法在藥物的君臣佐使方面,， 打破了這種傳統(tǒng)的 模式，
以方劑配伍的模塊化和君臣佐使法則,、 君臣佐 使的模塊化和軍團(tuán)化藥組的形式,， 形成了全新的大 方,、 復(fù)法的配伍模式。
1. 方劑配伍的模塊化和君臣佐使法則 張琪指 出,， 在臨床上大方,、 復(fù)法的最簡潔的體現(xiàn)就是兩個(gè)或 多個(gè)經(jīng)方、 小方的配伍應(yīng)用,，
每個(gè)傳統(tǒng)的方劑即可稱 為一個(gè)模塊,， 方劑模塊之間有機(jī)的配伍結(jié)合以達(dá)到 綜合治療的目的。 方劑之間遵循主次,， 主次的劃分符 合君臣佐使的原則,。
2. 君臣佐使的模塊化和軍團(tuán)化藥組 君臣佐使 的方劑配伍形式， 提示藥物在方劑中主次從屬的不 同關(guān)系,。 張琪指出,， 大方、
復(fù)法在藥物的君臣佐使配 伍方面,， 打破了這種傳統(tǒng)的配伍模式,， 以藥物的模塊 化和軍團(tuán)化藥組形式出現(xiàn)， 形成了一種全新的方劑 配伍模式,。
大方中君藥可由兩味以上的藥物組成,， 構(gòu) 成了軍團(tuán)化君藥組， 這些藥物對疾病的治療起著主 攻方向的作用,。 而在軍團(tuán)化藥組之中,， 亦有君臣佐使
之別， 符合經(jīng)方,、 單方的配伍原則,。 臣藥和佐藥也是 由多個(gè)藥物組成， 同樣也是構(gòu)成了一個(gè)集成化模塊,，
但它在治療疾病方面是輔助軍團(tuán)化君藥組模塊以加 強(qiáng)療效,。 使藥或是一味或是兩味藥物， 作為引經(jīng)藥或 調(diào)和藥,。 然而,，
各軍團(tuán)化藥組之間是模塊化的形式體 現(xiàn)在大方之中， 每個(gè)藥組即是一個(gè)模塊,。
3. 七情合和理論指導(dǎo)大方復(fù)法的配伍 藥物配 伍的七情理論源于《神農(nóng)本草經(jīng)》 ,。 據(jù)此， 張琪指出大方,、 復(fù)法的臨床應(yīng)用離不開七情和合理論,，
無論 是模塊、 軍團(tuán)化藥組內(nèi)部,， 還是模塊,、 軍團(tuán)化藥組之 間都符合傳統(tǒng)方劑組方理論,， 大方、 復(fù)法中的君臣 佐使中亦有君臣佐使,。
通過不同模塊及軍團(tuán)化藥組 之間的七情和合與相互配伍,， 進(jìn)而形成最佳的整合 功效。
大方,、復(fù)法之慢性腎功能衰竭臨證心法 張琪認(rèn)為， 慢性腎病發(fā)展至慢性腎功能衰竭,， 脾 腎兩虛貫穿其始終,。 尤其強(qiáng)調(diào)， 慢性腎病發(fā)展至慢
性腎功能衰竭階段,， 大多已有濕濁郁久化毒,， 濕毒入 血， 血絡(luò)瘀阻的病理改變,。 這些病理改變雖然源于 正虛,， 但其留滯停蓄，
又會(huì)進(jìn)一步加重正氣的耗損,， 使慢性腎功能衰竭惡化,。 因此， 脾腎兩虛,、 濕毒內(nèi) 蘊(yùn),、 血絡(luò)瘀阻、 正虛邪實(shí),、 虛實(shí)夾雜為慢性腎功能衰
竭病機(jī)演變的基本特征,。 據(jù)此， 張琪總結(jié)幾十年臨 床經(jīng)驗(yàn),， 結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對慢性腎功能衰竭的分期標(biāo) 準(zhǔn),， 以中醫(yī)理論為指導(dǎo)， 病證結(jié)合,，
總結(jié)出一套治療 慢性腎功能衰竭的方案 [5-7] ,。 具體如下。
在腎功能不全代償期,， 以扶正治本為其原則,， 以 補(bǔ)脾益腎為主， 結(jié)合它證兼以利濕消腫,、 活血化瘀,。 此期重在恢復(fù)正氣， 扶正祛邪,，
使腎功能得以恢復(fù),， 常用脾腎雙補(bǔ)方治療,。 方藥組成（18味藥） ： 黃芪、 黨 參,、 白術(shù),、 當(dāng)歸、 遠(yuǎn)志,、 首烏,、 五味子、 熟地黃,、 菟絲
子,、 女貞子、 山茱萸,、 淫羊藿,、 仙茅、 枸杞子,、 丹參,、 山楂、 益母草,、 山藥,。
在慢性腎功能不全失代償期及腎功能衰竭期， 體 內(nèi)毒素物質(zhì)潴留增多,， 臨床以脾腎兩虛,、 陰陽俱傷、 濕 毒貯留,、 虛實(shí)夾雜出現(xiàn)者居多,。
治應(yīng)補(bǔ)瀉兼施， 正邪 兼顧,， 必以補(bǔ)脾腎,、 瀉濕濁、 解毒活血法,， 補(bǔ)與瀉熔于 一爐,， 扶正不留邪， 祛邪不傷正,。 方用扶正化濁活血湯,，
臨床收到較好療效。 方藥組成 （15味藥） ： 人參,、 白術(shù),、 茯苓、 菟絲子,、 熟地黃,、 淫羊藿,、 黃連、 大黃,、 草 果仁,、 半夏、 桃仁,、
紅花,、 丹參、 赤芍,、 甘草,。 進(jìn)入尿毒癥期， 濕邪蘊(yùn)結(jié)日久則化熱,， 或體內(nèi)脾 胃素?zé)崤c濕相互蘊(yùn)結(jié)則脾胃運(yùn)化受阻， 形成濕熱痰 濁中阻,，
此時(shí)須化濕濁與苦寒泄熱合用,， 方用化濁飲。 方藥組成（12味藥） ： 醋炙大黃,、 黃芩,、 黃連、 草 果仁,、 藿香,、 蒼術(shù)、 紫蘇,、 陳皮,、
半夏、 生姜,、 茵陳,、 甘草。
濕熱毒邪入侵血分,， 血絡(luò)瘀阻為主,， 宜清熱解毒 活血化瘀治療， 用加味活血解毒湯,。 方藥組成（13味 藥） ： 連翹,、 桃仁、 紅花,、 當(dāng)歸,、 枳殼、 葛根,、 赤芍,、 生 地黃,、 牡丹皮、 丹參,、 柴胡,、 甘草、 大黃,。
張琪強(qiáng)調(diào),， 慢性腎功能不全病機(jī)以脾腎兩虛為 本， 濕濁氮質(zhì)潴留為標(biāo),， 兩者互相影響,。 治療攻邪則 傷正， 扶正又留邪,， 且病程漫長,， 正虛邪實(shí)，
寒熱夾 雜,， 為治療非一方,、 一藥所能愈， 治療當(dāng)分標(biāo)本緩急,， 急則治標(biāo),， 緩則治本， 更應(yīng)扶正與祛邪合用,， 使扶正 不留邪,， 祛邪不傷正。
因此,， 治療慢性腎功能衰竭的 基礎(chǔ)方劑組成都在12味以上,， 病情復(fù)雜者， 藥物常常 達(dá)20幾味,。 治療上綜合運(yùn)用補(bǔ)脾益腎,、 利濕瀉濁、 活
血通絡(luò),、 清熱解毒等治法,。 張琪指出， 在腎功能不全 代償期,， 以脾腎虛弱為主,， 正虛則生內(nèi)邪， 故此期常 常合并濕濁內(nèi)蘊(yùn),、 瘀血內(nèi)生,。 因此，
在治療過程中， 除 了選擇補(bǔ)益脾腎類藥物以外,， 要合用丹參,、 山楂、 益 母草等活血消瘀化毒之品,， 標(biāo)本兼顧,， 扶正祛邪， 選
藥18味之基礎(chǔ)用方,。 隨著疾病的進(jìn)展,， 腎功能逐漸衰弱， 體內(nèi)邪氣漸盛,， 化毒傷正,。 張琪結(jié)合臨床實(shí)際， 自 擬扶正化濁活血湯,， 集補(bǔ)益脾腎,、
化濕泄?jié)帷?活血解毒于一體， 選藥15味,。 邪氣盛則實(shí),， 正氣奪則虛， 本 病一旦進(jìn)入尿毒癥期,， 雖臨床表現(xiàn)為邪氣壅盛， 但其
病因病機(jī)復(fù)雜,， 濕,、 濁、 痰,、 瘀,、 熱互生。 因此,， 張琪自擬12味之化濁飲和13味之加味活血解毒湯,， 達(dá)利濕瀉濁、 活血通絡(luò),、
清熱解毒之功,。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：陳飛 柳成剛 常佳怡 劉春紅 喬羽 李富震 姜德友
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