甲狀腺是人體頸前部蝴蝶形狀的腺體，是成年人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺,，由左右兩側(cè)葉和連接兩側(cè)葉的峽部組成，呈H形橫跨于氣管上段,。甲狀腺主要分泌甲狀腺激素和降鈣素，生理功能十分廣泛,，主要是促進(jìn)人體的能量代謝和物質(zhì)代謝,，促進(jìn)生長(zhǎng)和發(fā)育,，調(diào)節(jié)人的心率、血壓,、體溫和體重等,。

正常甲狀腺左右側(cè)葉上下徑4～6 cm，左右徑1.5～2 cm,；峽部前后徑0.2～0.4cm,。灰階超聲聲像圖顯示甲狀腺被膜為薄而規(guī)整的高回聲帶,，實(shí)質(zhì)為分布均勻的細(xì)而密集的中等回聲。彩色多普勒血流顯像顯示腺體內(nèi)彌漫性分布的較為豐富的點(diǎn)狀,、條狀血流信號(hào),。（圖1）

圖1正常甲狀腺

甲狀腺疾病大致分為兩大類：甲狀腺?gòu)浡阅[大和甲狀腺結(jié)節(jié)。前者包括毒性彌漫性甲狀腺腫,、單純性甲狀腺腫,、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等,；甲狀腺結(jié)節(jié)是指正常大小或彌漫性腫大的腺體內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié),，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤,、甲狀腺癌,、局限性炎性結(jié)節(jié)等。甲狀腺結(jié)節(jié)觸診檢出率為3%～7%,，近年來(lái)由于高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用,，檢出率明顯增高，為19%~68%,。其中約5%～15%為惡性,。

1.毒性彌漫性甲狀腺腫又稱原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥,，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的特異性自身免疫病。多見于20～40歲青年女性,。臨床表現(xiàn)主要有：心慌,、怕熱、多汗,、食欲亢進(jìn),、大便次數(shù)增多、消瘦,、情緒激動(dòng)等,，約1/3的患者伴有眼球突出?；译A超聲聲像圖顯示甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大,，被膜規(guī)整(圖2A)。甲狀腺上,、下動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,，腺體表現(xiàn)可分為彌漫回聲減低型或散在回聲減低型。彩色多普勒血流顯像表現(xiàn)為“火海征”，血流信號(hào)豐富(圖2B),。多數(shù)病例甲狀腺上,、下動(dòng)脈流速明顯加快，阻力減低,。

圖2毒性彌漫性甲狀腺腫

2. 亞急性甲狀腺炎是一種自限性非化膿性炎性疾病,，多見于20~50歲的女性，迄今病因尚不確定,。發(fā)病初期有上呼吸道感染的表現(xiàn),，之后出現(xiàn)受累甲狀腺局部有疼痛，可放射至下頜,、耳部或枕骨部。開始時(shí)病變僅局限于甲狀腺一側(cè)或一葉的某一部分,，不久累及另一側(cè)或甲狀腺全部,。病程一般持續(xù)2~3個(gè)月，可自行緩解消失,?；译A超聲聲像圖顯示甲狀腺腺體內(nèi)見邊界模糊的散在性或融合性片狀低回聲，被稱為“洗出”征（“Wash-out” Sign）,，為本病的特征表現(xiàn),。被膜下病灶常使甲狀腺與頸前肌之間的間隙模糊（圖3）。病灶回聲隨病程而變化,，炎癥恢復(fù)期回聲增強(qiáng),、不均，低回聲區(qū)縮小甚至消失,，恢復(fù)為正常腺體回聲,。彩色多普勒血流顯像顯示病灶內(nèi)原有血管自如穿行，周邊無(wú)明顯環(huán)繞血管,。

3. 橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,，是一種自身免疫性疾病。好發(fā)于30～50歲的青中年女性,。起病隱匿,，常無(wú)特殊癥狀。體檢觸及甲狀腺正常大小或中度彌漫性腫大,，腺體質(zhì)韌如橡皮,。血甲狀腺球蛋白抗體和抗微粒體抗體增高?；译A超聲聲像圖顯示甲狀腺兩側(cè)葉彌漫性腫大,，以前后徑改變最為明顯，峽部也明顯增厚,；病程后期可表現(xiàn)為腺體萎縮,。雙側(cè)腺體回聲彌漫性減低,、不均，內(nèi)有許多條狀高回聲,，有時(shí)可見許多散在的細(xì)小低回聲（圖4）,。彩色多普勒血流顯像顯示在病程早期腺體內(nèi)血流信號(hào)彌漫性增加，病程后期由于腺體纖維化,，血流信號(hào)僅輕度增加或無(wú)明顯增加,。

4. 單純性彌漫性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的早期階段，甲狀腺兩側(cè)葉呈對(duì)稱性彌漫性腫大,，一般不伴有甲狀腺的機(jī)能變化和全身癥狀,。灰階超聲聲像圖顯示甲狀腺呈彌漫性,、對(duì)稱性腫大,，表面平整。病程早期腺體內(nèi)部回聲基本正常,；病程后期除腺體實(shí)質(zhì)回聲普遍不均外,，由于濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)而高度擴(kuò)張，腺體內(nèi)顯示彌漫分布的多發(fā)薄壁無(wú)回聲區(qū)伴囊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(圖5),。彩色多普勒血流顯像顯示腺體內(nèi)血流信號(hào)無(wú)明顯增多,。

5.  單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫發(fā)展至后期的表現(xiàn)。一般無(wú)明顯癥狀,，但腫大的甲狀腺可壓迫周圍組織如氣管和食管而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀,。灰階超聲聲像圖顯示甲狀腺正常大小或兩側(cè)葉不對(duì)稱性增大,，表面不平整,。內(nèi)見單個(gè)或多個(gè)回聲不等的結(jié)節(jié)，邊界清晰或模糊,，可伴有形態(tài)不同的鈣化（圖6）,。彩色多普勒血流顯像顯示結(jié)節(jié)內(nèi)血供狀態(tài)不等，有的增生結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富,；以退化為主（如囊性變,、液化、壞死等）的結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)或少許血流信號(hào),。結(jié)節(jié)以外的腺體血供無(wú)明顯增多,。

6.  甲狀腺腺瘤系良性腫瘤。多見于中青年女性,。腫瘤生長(zhǎng)緩慢,，患者一般無(wú)明顯自覺癥狀。若腫瘤內(nèi)突然出血，則腫塊迅速增大,，伴局部疼痛,。少數(shù)病例可發(fā)生功能自主性腺瘤，出現(xiàn)甲亢癥狀,。10%的腺瘤可以癌變,。體檢觸及單個(gè)圓形或橢圓形腫塊，質(zhì)韌,，表面光滑,，無(wú)壓痛，可隨吞咽而活動(dòng),?；译A超聲聲像圖顯示腺瘤一般為單發(fā)，呈圓形或橢圓形,，腫物長(zhǎng)軸常與腺體的長(zhǎng)軸平行,。腫物內(nèi)部回聲類似正常腺體實(shí)質(zhì)回聲，多數(shù)為均勻等回聲,，少數(shù)為低回聲。腫物邊界清楚,、整齊,，80%腫瘤周邊見規(guī)整的薄暈環(huán)（圖7A）。彩色多普勒血流顯像顯示多數(shù)腺瘤內(nèi)部可見豐富血流信號(hào),，有的形成網(wǎng)狀或彩球狀,；周邊常見較為完整的環(huán)繞血流信號(hào)(圖7B)。

圖7甲狀腺腺瘤

7.  甲狀腺癌占所有惡性腫瘤的1%,，年輕人中女性多于男性,，老年人中無(wú)性別差異。由于甲狀腺癌有多種不同的病理類型和生物學(xué)特征,，其臨床表現(xiàn)各異,。甲狀腺癌的病理類型分為乳頭狀癌、濾泡癌,、髓樣癌和未分化癌,。其中乳頭狀癌占75%~90%。一般來(lái)說,，分化良好的甲狀腺癌發(fā)展緩慢,，尤其是乳頭狀癌，可多年緩慢生長(zhǎng)而無(wú)任何癥狀,。未分化癌和少數(shù)髓樣癌發(fā)展迅速,，很快浸潤(rùn)周圍組織，出現(xiàn)晚期癥狀?；译A超聲聲像圖表現(xiàn)：（1）邊界：較大癌灶常表現(xiàn)為邊界模糊,，但髓樣癌和微小癌常表現(xiàn)為邊界清晰。癌灶周邊暈環(huán)常不完整或厚薄不均,。（2）內(nèi)部回聲：常表現(xiàn)為實(shí)性不均質(zhì)低回聲,，較少出現(xiàn)囊性成分。微鈣化（≤1mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲）預(yù)測(cè)惡性的特異性較高,，但敏感性低（圖8）,。（3）形態(tài)：不規(guī)則，前后徑與橫徑比值>1,。（4）頸部淋巴結(jié)腫大：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲聲像圖特征與甲狀腺內(nèi)原發(fā)病灶的特征類似,。灰階超聲聲像圖特征為淋巴結(jié)門消失或部分消失,、出現(xiàn)囊性回聲,、鈣化或局限性高回聲(圖9A)。彩色多普勒血流顯像顯示部分血流豐富或局限性豐富,、分布雜亂,，可見穿支血管。但部分惡性結(jié)節(jié)可出現(xiàn)周邊部分環(huán)繞血流或無(wú)血流信號(hào),。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)彩色多普勒血流顯像顯示淋巴結(jié)周邊及內(nèi)部可見豐富紊亂血流信號(hào),，達(dá)皮質(zhì)邊緣或沿被膜走行(圖9B)。

圖9甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)

甲狀腺癌的高危因素包括：童年時(shí)期頭頸部放射史、骨髓移植全身照射,、童年或青少年時(shí)期的電離輻射暴露,、一級(jí)親屬患有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征（包括Cowden綜合征、Carney綜合征,、Werner綜合征,、DICER1綜合征、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN-2）和家族性多發(fā)性息肉病等）,、結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速或出現(xiàn)聲音嘶啞,。如果查體出現(xiàn)聲帶麻痹、頸部淋巴結(jié)腫大以及結(jié)節(jié)與周圍組織固定提示結(jié)節(jié)有惡性可能,。

對(duì)所有甲狀腺結(jié)節(jié),、懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)患者或者其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺異常（比如CT,、MRI及18FDG-PET）都應(yīng)進(jìn)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲檢查,。超聲檢查診斷甲狀腺癌的準(zhǔn)確率可達(dá)80%-90%。超聲檢查可以明確是否有結(jié)節(jié),、結(jié)節(jié)的大小,、位置、形狀,、結(jié)構(gòu),、回聲水平、邊緣,、是否有鈣化及鈣化類型以及血流信息等,。同時(shí)可以評(píng)估頸部淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特征,。不同的超聲征象提示不同的惡性風(fēng)險(xiǎn),。同時(shí)結(jié)合結(jié)節(jié)的大小進(jìn)一步?jīng)Q定是否需要進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（Fine-needle Aspiration，F(xiàn)NA）,。

通常1cm以上的甲狀腺結(jié)節(jié)需要進(jìn)一步評(píng)估,。超聲檢查可以將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行危險(xiǎn)分層,，進(jìn)一步?jīng)Q定是否要進(jìn)行FNA。提示可能惡性的超聲征象包括：微鈣化,、低回聲,、邊界不規(guī)則、縱/橫比>1,、甲狀腺外侵犯。粗大鈣化如果和微小鈣化同時(shí)存在,，結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)與只有微小鈣化相同,。單純結(jié)節(jié)內(nèi)部的粗大鈣化并不一定提示甲狀腺癌。結(jié)節(jié)周邊的不連續(xù)的環(huán)狀鈣化伴鈣化間低回聲軟組織凸出高度提示惡性,。多數(shù)(82-91%)甲狀腺癌是實(shí)性的,。囊實(shí)性的甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌比較少見，其中實(shí)性成分偏心分布,、實(shí)性成分與囊壁呈銳角而不是鈍角,、以及微鈣化提示結(jié)節(jié)有惡性可能。海綿樣的囊實(shí)性結(jié)節(jié)多提示良性,。純囊性的結(jié)節(jié)很少見（<2%）,，幾乎都為良性。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNA）診斷甲狀腺結(jié)節(jié)安全,、準(zhǔn)確,，是目前甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前評(píng)估的最佳方法（圖10）,。術(shù)前FNA有助于減少不必要的甲狀腺手術(shù)并幫助確定恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。1cm以上具有超聲可疑征像的結(jié)節(jié)或者結(jié)節(jié)明顯增大（體積增大50%以上,，至少兩個(gè)以上徑線增長(zhǎng)>20%）應(yīng)均推薦進(jìn)行FNA,。對(duì)于<1cm的結(jié)節(jié)不常規(guī)推薦FNA，但在有甲狀腺外侵犯,、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或高危因素的患者可進(jìn)行FNA進(jìn)一步評(píng)估,。

甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)報(bào)告使用Beshesda甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng),。Bethesda系統(tǒng)將FNA的結(jié)果分為六類并給出了每一類細(xì)胞學(xué)結(jié)果相應(yīng)的預(yù)測(cè)惡性風(fēng)險(xiǎn)以及需要采取的臨床處理方法。（表1）

參考文獻(xiàn)

1. 《醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)》第2版.人民衛(wèi)生出版社.主編:姜玉新,冉海濤. 2016年12月.

2. 《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》編撰委員會(huì).甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南.中國(guó)腫瘤臨床,2012;39(17):1249-1272.

3. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger M, Schuff KG, Sherman SI, Sosa JA, Steward DL, Tuttle RM, Wartofsky L.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer.Thyroid. 2016 ;26(1):1-133.

4.  Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, Hoang JK, Berland LL, Teefey SA, Cronan JJ, Beland MD, Desser TS, Frates MC, Hammers LW, Hamper UM, Langer JE, Reading CC, Scoutt LM, Stavros AT.ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee.J Am CollRadiol. 2017 ;14(5):587-595.

5.  Gharib H, Papini E, Garber JR, Duick DS, Harrell RM, Hegedüs L, Paschke R, Valcavi R, Vitti P; AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules.AmericanAssociationof Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, andAssociazione MediciEndocrinologi Medical Guidelinesfor Clinical PracticeforThe Diagnosisand Management of Thyroid Nodules--2016 Update.EndocrPract. 2016 ;22(5):622-39.

6. Cibas ES, Ali SZ. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.Thyroid. 2017 ;27(11):1341-1346.