髕腱斷裂是一種相對罕見的損傷，會導(dǎo)致伸膝功能受損，嚴(yán)重者可喪失行走功能,。髕腱斷裂早期診斷和治療可以取得良好的術(shù)后效果,。但由于醫(yī)療資源分配不均以及臨床重視程度不夠，有可能會出現(xiàn)漏診誤診,、延遲治療的情況，一般將受傷時間超過2周的髕腱斷裂稱之為陳舊性髕腱斷裂,。陳舊性髕腱斷裂比急性斷裂更復(fù)雜,，給后期的治療和康復(fù)帶來巨大挑戰(zhàn)。本文就陳舊性髕腱斷裂的原因,、診斷以及治療進(jìn)行一個簡單介紹,。

上圖為陳舊性髕腱斷裂患者，左側(cè)為術(shù)前X線片側(cè)位片示高位髕骨,；右側(cè)為術(shù)前MRI檢查示髕腱撕裂,，髕骨上移。（來自參考文獻(xiàn)3）

據(jù)報道,，髕腱斷裂的發(fā)病率為0.17%～2.5%,。膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)、肥胖和各種全身性疾病,，如糖尿病,、腎功能不全和炎性關(guān)節(jié)病被認(rèn)為是最重要的危險因素。髕腱斷裂是繼股四頭肌肌腱斷裂和髕骨骨折之后,，第三種常見的伸膝機(jī)制類型損傷,。膝關(guān)節(jié)外傷急性期由于軟組織水腫和出血，加之髕腱斷裂臨床發(fā)病率較低,，且由于髂脛束可以部分代償髕韌帶的伸膝功能,，患者平地步行影響不明顯，增加了漏診誤診概率,。因漏診誤診會導(dǎo)致治療延遲,，而引起髕骨上移并與周圍組織粘連、髕腱斷端間隙疤痕填充,、股四頭肌萎縮等情況,，處理陳舊性髕腱斷裂具有技術(shù)挑戰(zhàn)性。

上圖為保留止點的半腱肌重建陳舊性髕腱斷裂術(shù)中圖片（來自參考文獻(xiàn)3）

在陳舊性髕腱斷裂情況下,，患者可能會表現(xiàn)為患肢難以承受重量,，打軟腿，伸膝無力,，難以從椅子上站起來或爬樓梯并且會有膝關(guān)節(jié)慢性疼痛,，可有步態(tài)異常情況。陳舊性髕腱斷裂側(cè)位X線片會出現(xiàn)髕骨上移,，MRI和超聲可發(fā)現(xiàn)髕腱斷裂,，并且可以觀察到髕腱斷端回縮程度,。根據(jù)病史，通過臨床檢查,、X線片以及超聲,、MRI可以確診患者為陳舊性髕腱斷裂。

上圖為同種異體跟腱重建陳舊性髕腱斷裂術(shù)中圖片（來自參考文獻(xiàn)5）

陳舊性髕腱斷裂手術(shù)的根本目的是恢復(fù)髕腱的連續(xù)性,、強(qiáng)度及長度,，最終恢復(fù)伸膝裝置的完整性及功能。隨著損傷持續(xù)時間的延長,，撕裂斷端回縮,，肌腱質(zhì)量退化，周圍組織瘢痕和萎縮,。這些因素通常使大部分陳舊性髕腱斷裂患者無法行一期修復(fù),。在處理陳舊性髕腱斷裂中，由于斷裂髕腱斷端常常以疤痕組織填充,，清理疤痕組織后髕腱存在局部缺損,。常常需要輔助裝置加強(qiáng)髕腱結(jié)構(gòu)，可以使得術(shù)后早期屈伸功能鍛煉,。從術(shù)后康復(fù)角度來看,，與急性修復(fù)患者相比，髕腱收縮和纖維粘連也使陳舊性髕腱損傷患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加,。陳舊性損傷的患者可能會與急性損傷患者在治療方案選擇上存在明顯不同,。

上圖為1例70歲女性患者，在行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時發(fā)生了髕腱斷裂,，通過一期修復(fù)并行鋼絲環(huán)扎治療,，a、b圖示膝關(guān)節(jié)X線片檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效,，高位髕骨,；c圖示經(jīng)過單邊外固定架牽拉治療，髕骨位置逐漸恢復(fù)正常,。（來自參考文獻(xiàn)4）

目前已經(jīng)提出了多種重建技術(shù)修復(fù)陳舊性髕腱斷裂,，可供選擇的輔助加強(qiáng)髕腱的組織包括自體半腱肌、股薄肌,、腘繩肌腱,、骨－髕腱－骨、下翻股四頭肌腱,、跟腱,、同種異體肌腱和人工肌腱等。然而，這些技術(shù)也存在各自優(yōu)缺點,，尚缺乏大量研究證實哪種移植物對于重建陳舊性髕腱斷裂治療效果更好,。由于股四頭肌收縮和髕骨近端上移，加之周圍組織粘連,、肌腱本身變性,，有時髕骨復(fù)位是一個難題，有研究報道提出可以分兩階段治療陳舊性髕腱斷裂,，一期采用單邊外固定架進(jìn)行髕骨牽拉,，根據(jù)Ilizarov原理，該裝置能夠?qū)崿F(xiàn)髕骨逐漸向遠(yuǎn)端推移,。在達(dá)到所需的髕骨高度后，二期手術(shù)移除外架,，用自體腘繩肌腱重建斷裂的髕腱,。在使用自體或異體的移植材料修復(fù)髕腱后，有部分研究者也采用鋼絲捆扎的方法來加強(qiáng)修復(fù)髕腱的強(qiáng)度,，但是存在需要二次取出鋼絲內(nèi)固定的缺點,。也有文獻(xiàn)報道了帶線錨釘可增加修復(fù)肌腱強(qiáng)度和耐用性。陳舊性髕腱斷裂重建手術(shù)術(shù)中需注意要進(jìn)行徹底松解,，避免低位髕骨發(fā)生,，要將移植肌腱與原有斷裂髕腱進(jìn)行編織，使應(yīng)力更加均勻分散,。

參考文獻(xiàn)：

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