01

  再灌注治療的理論基礎(chǔ)  

缺血半暗帶理論為再灌注治療急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）奠定了理論基礎(chǔ)。Astrup在1981年定義了局灶性腦缺血的缺血半暗帶概念,。研究表明：缺血性卒中患者腦組織存在伴有側(cè)支循環(huán)的“缺血半暗帶”P(pán)enumbra,，該區(qū)域的腦組織雖細(xì)胞電生理活動(dòng)停止，但能量尚能維持離子的跨膜運(yùn)動(dòng)和細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整,。缺血半暗帶會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)改變,，不可逆損傷的腦組織可能隨著時(shí)間的推移而擴(kuò)大，再灌注治療可能挽救瀕危的腦組織,。

德國(guó)醫(yī)生Zeumer等在1983年首次報(bào)道動(dòng)脈內(nèi)直接溶栓,，他將鏈激酶（Streptokinase）通過(guò)導(dǎo)管直接注射入基底動(dòng)脈，并實(shí)現(xiàn)了基底動(dòng)脈和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈的再通,。EMS Bridging試驗(yàn)是首次應(yīng)用動(dòng),、靜脈聯(lián)合溶栓的臨床研究。Barnwell于1994年首次應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)尿激酶溶栓結(jié)合機(jī)械碎栓的方式對(duì)超窗病人進(jìn)行治療,，機(jī)械碎栓操作具體為反復(fù)送拉通過(guò)閉塞段的導(dǎo)管進(jìn)行碎栓,。Ueda于1997年通過(guò)球囊擴(kuò)張使閉塞血管再通的方法治療了大腦中動(dòng)脈M1或M2段急性血管閉塞患者。Kerber于2002的一項(xiàng)研究首次通過(guò)捕獲器（snare）對(duì)AIS患者進(jìn)行機(jī)械碎栓治療,。Mahon等人于2003年的一項(xiàng)研究首次評(píng)價(jià)了EKOS Micro-LysUS輸送導(dǎo)管（通過(guò)超聲波碎栓結(jié)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓實(shí)現(xiàn)閉塞血管的再通）的安全性,。上述方法均因不能精準(zhǔn)操作及相對(duì)較高的血栓逃逸風(fēng)險(xiǎn)和較低的再通率限制了其進(jìn)一步的應(yīng)用與普及,。

MERCI取栓裝置于2004年獲得FDA批準(zhǔn)，然而MERCI試驗(yàn)的總死亡率為44%,，高于當(dāng)時(shí)其他急性卒中治療的前瞻性試驗(yàn),。早期取栓方式的探索雖因各種原因歸于失敗。隨后,，Solitaire取栓支架于2009年獲得CE認(rèn)證,，2012年獲得FDA認(rèn)證；Trevo支架于2012年獲得FDA批準(zhǔn),。2015年的MR CLEAN研究為后續(xù)取栓治療提供了證據(jù)基石,，自此卒中治療開(kāi)啟了新的時(shí)代。

02

  血栓抽吸術(shù)簡(jiǎn)史  

在AIS的介入治療領(lǐng)域中,，經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)（Percutaneous aspiration thromboembolectomy,， PAT）是繼支架取栓術(shù)之后迅速發(fā)展起來(lái)的另一項(xiàng)新興技術(shù)，但血栓抽吸技術(shù)本身卻一直在與卒中診療處于平行線同步發(fā)展,，源于介入醫(yī)生的卓越的臨床思維和轉(zhuǎn)化創(chuàng)新探索,。FOGARTY在1963年開(kāi)拓性地使用球囊導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈血栓清除，這一方法至今仍在使用,。來(lái)自俄克拉何馬大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Greenfield于1968年發(fā)表了一項(xiàng)使用不銹鋼材質(zhì)的彎頭杯口狀器材進(jìn)行負(fù)壓抽吸進(jìn)行肺栓塞取栓的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),。這一裝置可以看做現(xiàn)有的抽吸系統(tǒng)的雛形。這一彎頭的不銹鋼杯口裝器材可以與一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的雙腔球囊導(dǎo)管相連接,。當(dāng)裝置工作時(shí),，球囊充盈阻斷血流。在負(fù)壓真空負(fù)壓抽吸的作用下,，將血栓嵌入杯口狀器材內(nèi)取出體外,。

不銹鋼血栓抽吸裝置

血栓抽吸裝置工作步驟和原理

Starck等人于1985年發(fā)表文章介紹了經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)。使用定制設(shè)計(jì)的導(dǎo)管裝置,，通過(guò)單獨(dú)抽吸或聯(lián)合球擴(kuò)與局部輸注鏈激酶或尿激酶的方式對(duì)患者下肢動(dòng)脈血栓進(jìn)行清除,。

經(jīng)皮血栓抽吸術(shù)工作原理（已經(jīng)非常接近于我們現(xiàn)在的顱內(nèi)血栓抽吸術(shù)）。鞘管和血栓抽吸導(dǎo)管被同軸的放于血管的遠(yuǎn)端,。抽吸導(dǎo)管接近血栓進(jìn)行接觸抽吸,，當(dāng)抽吸導(dǎo)管接觸血栓后，用50毫升注射器施加以負(fù)壓,，血栓會(huì)產(chǎn)生自然的形變,，可能產(chǎn)生部分血栓的碎裂，進(jìn)行第2次或者更多次的抽吸,，以徹底清除血栓。

此后,，血栓抽吸技術(shù)逐漸應(yīng)用于心血管疾病,、靜脈系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域,。2002年，René Chapot等人首次提出了顱內(nèi)血栓抽吸的概念,，通過(guò)使用注射器和導(dǎo)管對(duì)兩例基底動(dòng)脈閉塞的病人經(jīng)皮行血栓抽吸從而實(shí)現(xiàn)了血管的完全再通,。抽吸導(dǎo)管在材料學(xué)進(jìn)步的推動(dòng)下，通過(guò)性,、導(dǎo)管內(nèi)徑等不斷進(jìn)化,。進(jìn)行血栓抽吸的方式也從開(kāi)始的通過(guò)注射器手動(dòng)抽吸發(fā)展到抽吸泵電動(dòng)抽吸等，以實(shí)現(xiàn)更好的抽吸效果,。

第1位接受血栓抽吸術(shù)的患者,。一位37歲的基底動(dòng)脈閉塞進(jìn)展性卒中患者在經(jīng)導(dǎo)管注射了100萬(wàn)單位尿激酶無(wú)效后。醫(yī)生使用一根4F的導(dǎo)管放置于血栓層面進(jìn)行了手動(dòng)的注射器抽吸,，取得了完全的再通,。

顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)的出現(xiàn)，推動(dòng)了急性缺血性卒中血管內(nèi)介入治療的發(fā)展,。Penumbra System（PS）是最早用于顱內(nèi)動(dòng)脈血管抽吸取栓的裝置,，設(shè)計(jì)目標(biāo)是清除AIS患者的血管內(nèi)的血栓，從而降低目標(biāo)血管的血栓負(fù)擔(dān),。其實(shí)驗(yàn)結(jié)果在2008年報(bào)道,，再通率（100%）遠(yuǎn)高于預(yù)期，同年通過(guò)美國(guó)食品和藥物管理局FDA的認(rèn)可,，被批準(zhǔn)使用,。如今的PS包括各種不同類型的抽吸導(dǎo)管，3D血運(yùn)重建裝置（一種支架樣取栓裝置）,，相關(guān)的抽吸動(dòng)力裝置等,，它的抽吸導(dǎo)管也在不斷的更新。最新一代的PS正在使用Penumbra RED再灌注導(dǎo)管,，包括RED 62,，RED 68和RED 72。隨著商用顱內(nèi)血栓抽吸系統(tǒng)的研發(fā),，使得內(nèi)徑較大的導(dǎo)管可安全地進(jìn)入顱內(nèi)血管直接進(jìn)行血栓抽吸,，至此血栓抽吸技術(shù)逐漸成熟。各種代表性的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,。在現(xiàn)代材料工藝的支撐下,，血栓抽吸技術(shù)與神經(jīng)介入技術(shù)真正從平行線變?yōu)榻徊婢€進(jìn)而融入現(xiàn)代卒中診療。

03

  血栓抽吸相關(guān)的技術(shù)  

Solumbra技術(shù)模式圖 Aspiration thrombectomy in concert with stent thrombectomy. Dumont 

逆向半回收技術(shù)模式圖 Retrograde semi-retrieval technique for combined stentriever plus aspiration thrombectomy in acute ischemic stroke. Wei M, Wei Z, Li X, Li H. Interv Neuroradiol. 2017 Jun;23(3):285-288. doi: 10.1177/1591019916689053. Epub 2017 Mar 7.

ART征

04

  新一代抽吸導(dǎo)管和血栓抽吸術(shù)未來(lái)展望  

抽吸導(dǎo)管最重要的技術(shù)特征包括到位能力,、導(dǎo)管內(nèi)徑,、管腔穩(wěn)定性以及與介入耗材的匹配性。

2018年Ali等人的研究發(fā)現(xiàn)較大內(nèi)徑的導(dǎo)管具有較強(qiáng)的抽吸效果,，可以縮短手術(shù)時(shí)間,，實(shí)現(xiàn)更高的血管再通率。2021年Carlos等人的研究同樣得出大口徑導(dǎo)管具有更為優(yōu)秀的性能且可以實(shí)現(xiàn)更好的手術(shù)效果的結(jié)論,。因此,，導(dǎo)管的設(shè)計(jì)在追求更好的導(dǎo)管性能的同時(shí)，也追求更大的內(nèi)徑。從08年P(guān)enumbra發(fā)布的內(nèi)徑只有0.026英寸的026導(dǎo)管,，發(fā)展到現(xiàn)如今內(nèi)徑具有0.071英寸的React 71,，0.072英寸的Penumbra的RED系列導(dǎo)管與0.074英寸Stryker的AXS Vecta 74導(dǎo)管。

同樣導(dǎo)管的結(jié)構(gòu),、材料等也與抽吸效果相關(guān)聯(lián),。在內(nèi)部結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)方面，Stryker的AXS Catalyst 7導(dǎo)管采用了“無(wú)節(jié)段加強(qiáng)”的設(shè)計(jì)使其擁有更好的近端推送性能,；Medtronic的React 71導(dǎo)管內(nèi)部用了彈簧圈與編制絲纏繞的雙層結(jié)構(gòu)使得導(dǎo)管更加穩(wěn)固,，在強(qiáng)力抽吸時(shí)不易發(fā)生變形。隨著鎳鈦合金管材加工工藝的不斷進(jìn)步,，金屬加強(qiáng)結(jié)構(gòu)壁厚將進(jìn)一步減小,，使得大口徑強(qiáng)操控的導(dǎo)管制作成為可能。在導(dǎo)管內(nèi)腔的材料方面,，前者使用了全程PTFE涂層,，后者因?yàn)殡p層結(jié)構(gòu)選擇在遠(yuǎn)端使用TPE涂層，使取栓支架回拉時(shí)更為順滑,，管腔更加穩(wěn)定,，進(jìn)而追求更好的抽吸效果，導(dǎo)管穩(wěn)定性以及臨床安全性,，保證手術(shù)的成功,。

鎳鈦合金加工管材，圖片來(lái)自Resonetics

在兼容性和型號(hào)選擇方面,，Penumbra的RED系列擁有132cm,、138cm的不同長(zhǎng)度以適合不同的手術(shù)類型；為適應(yīng)不同迂曲程度和我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈硬化高發(fā)的特征,，部分廠家推出了115,、120、140厘米等更多型號(hào)選擇的抽吸導(dǎo)管,，能適應(yīng)復(fù)雜迂曲的血管兼容球囊適應(yīng)血管成形術(shù)的需要,。對(duì)于大腦中動(dòng)脈的M1段閉塞與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞行血管內(nèi)治療已然有了明顯的成果，然而,，對(duì)于M2為代表的中等血管而言,，行血管內(nèi)治療仍存在爭(zhēng)議，具有更優(yōu)異性能的更小口徑的抽吸可能為適應(yīng)證的拓展提供支撐,。與此同時(shí),，導(dǎo)管的創(chuàng)新設(shè)計(jì)仍在進(jìn)步，更符合腦血管解剖結(jié)構(gòu)和流體力學(xué)的原理的導(dǎo)管不斷涌現(xiàn),，兼容性不斷提升,，血栓抽吸技術(shù)必將更安全高效,。

從“平行發(fā)展”到“交匯融合”