失眠是常見的睡眠問題,，在成人中符合失眠癥診斷標準者在10%～15%，且呈慢性化病程,，近半數(shù)嚴重失眠可持續(xù)10年以上,。失眠癥多以夜間難以入睡?睡眠表淺?睡中不寧或多夢?中途覺醒?早醒?醒后難以再睡為其特點?白天神疲乏力?缺乏清醒感?注意力下降?記憶力減退?倦怠思睡或心煩焦慮?抑郁甚或驚恐都是其繼發(fā)表現(xiàn)?軀體疾病等引起失眠者，尚有其原發(fā)病的癥狀和體征?

臨床上我們常常發(fā)現(xiàn),，大部分抑郁,、焦慮的精神障礙患者都伴有嚴重失眠癥狀；而長期失眠的患者會發(fā)展成為抑郁,、焦慮患者或加重抑郁,、焦慮癥狀，失眠與抑郁,、焦慮互為風險因素,。臨床上失眠往往先于或者同步伴隨抑郁、焦慮癥狀,。

治療失眠的理想藥物應(yīng)具有迅速導(dǎo)眠,、維持足夠睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量且無宿醉反應(yīng)和成癮性等特征,。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動劑(benzodiazepine receptor agonists, BZRAs),、褪黑素受體激動劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物、非典型抗精神病藥物,。

因此,，對抑郁、焦慮和失眠進行綜合治療成為目前國際上這類疾病治療的新趨勢,。因此掌握治療失眠藥物特點及之間的區(qū)別非常重要,。

目前臨床治療失眠的常用藥物有：

推薦用藥順序為：(1)短、中效的苯二氮?受體激動劑(BzRAs)或褪黑素受體激動劑(如雷美替胺),；(2)其他BzRAs或褪黑素受體激動劑,；(3)具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑(如曲唑酮、米氮平,、氟伏沙明,、多塞平),，尤其適用于伴有抑郁和(或)焦慮癥的失眠患者；(4)聯(lián)合使用BzRAs和具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑,；(5)處方藥如抗癲癇藥,、抗精神病藥不作為首選藥物使用，僅適用于某些特殊情況和人群,；(6)巴比妥類藥物,、水合氯醛等雖已被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準用于失眠的治療，但臨床上并不推薦應(yīng)用,；(7)非處方藥如抗組胺藥常被失眠患者用于失眠的自我處理,，臨床上并不推薦使用；此外食欲素受體拮抗劑中的蘇沃雷生(Suvorexant)已被FDA批準用于失眠的治療,。

根據(jù)失眠類型不同,，選擇不同的藥物。

地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物,。

但是,，地西泮肌注吸收慢而不規(guī)則，亦不完全,，急需發(fā)揮療效時應(yīng)靜脈注射,。咪達唑侖肌肉給藥吸收迅速完全，生物利用度高達90%以上,。

苯二氮卓類藥物是中樞神經(jīng)系統(tǒng)γ氨基丁酸受體激動劑。具有抗焦慮,、遺忘,、鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用,。苯二氮類是ICU患者重要的鎮(zhèn)靜藥物之一,，特別是用于焦慮、癲癇發(fā)作,、以及酒精戒斷治療,。并且苯二氮類藥物在深度鎮(zhèn)靜、不注意,、不記憶（遺忘）,，或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥使用以降低彼此不良反應(yīng)方面仍具有很重要的作用。但近年來的研究表明苯二氮類藥物容易引起蓄積,、代謝較慢,，增加鎮(zhèn)靜深度，從而進一步延長機械通氣時間及住院時間。常用的苯二氮卓類是咪達唑侖,、勞拉西泮和地西泮三種藥物,。

最常用的苯二氮卓類藥物為咪達唑侖，在ICU發(fā)揮鎮(zhèn)靜治療作用的咪達唑侖是注射液而非片劑,。鎮(zhèn)靜治療常常通過輸液泵完成,，因為輸液泵可以精確控制患者所需藥物的維持劑量，能夠調(diào)整鎮(zhèn)靜的深淺程度,。

與其他苯二氮卓類藥物相比：咪達唑侖具有更強的遺忘作用,。

咪達唑侖作為該類藥物中相對水溶性最強的藥物，具有起效快,、持續(xù)時間相對短,、血漿清除率較高的特點。

勞拉西泮：水溶性較低,，效能是咪達唑侖的4-7倍，由于脂溶性不高,，透過血腦屏障較慢,，所以起效慢，而持續(xù)時間長,，故不適用于急性躁動,。勞拉西泮是ICU患者長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。優(yōu)點是對血壓,、心率無明顯影響,，對呼吸無抑制作用。缺點是蘇醒慢,。

地西泮：作用強度與劑量相關(guān),，是最早應(yīng)用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥，為長效脂溶性苯二氮卓類藥物,。大劑量時可引起一定的呼吸抑制和血壓下降,。地西泮單次給藥起效較快，蘇醒也較快,，也可用于急性躁動患者的治療,。

另外，咪達唑侖還是經(jīng)典的術(shù)前用藥,。

鎮(zhèn)靜作用在肌內(nèi)注射后大約15 min出現(xiàn),，靜脈注射后3～5 min內(nèi)即出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用。

當用作麻醉誘導(dǎo)時,，在靜脈注射后2～2.5 min能誘導(dǎo)麻醉,，當使用阿片類鎮(zhèn)痛藥作為術(shù)前用藥后，作用的出現(xiàn)將更加迅速。

麻醉誘導(dǎo)藥物的作用是使患者由清醒狀態(tài)進入全身麻醉,，麻醉誘導(dǎo)需要多種不同藥物相互配合,，最終達到麻醉狀態(tài)。咪達唑侖和地西泮均可用于麻醉前用藥和麻醉誘導(dǎo),。

新近的研究顯示,，在全麻及局麻術(shù)前或術(shù)中靜注咪達唑侖能有效預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，其有效性與止吐藥昂丹司瓊相當,。

1,、把握獲益與風險的平衡

在選擇干預(yù)藥物時需要考慮癥狀的針對性、既往用藥反應(yīng),、患者一般狀況,、當前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病,。在遵循治療原則的同時還需兼顧個體化原則,。

2、注意藥物依賴及停藥反彈

由于長期服用會有藥物依賴及停藥反彈,，原則上使用最低有效劑量,、間斷給藥（每周2～4次）、短期給藥（常規(guī)用藥不超過3～4周）,、減藥緩慢和逐漸停藥（每天減掉原藥量的25%）,。

3、失眠的藥物治療策略

①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時,，應(yīng)同時治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。?/span>

②藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評估患者的治療反應(yīng),。

③原發(fā)性失眠首選短效non-BZD,，如唑吡坦、佐匹克隆,、右佐匹克隆和扎來普?。?/span>

④如首選藥物無效或無法依從,，更換為另一種短—中效的苯二氮?類受體激動劑或者褪黑素受體激動劑,；

⑤苯二氮?類受體激動劑或褪黑素受體激動劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用；

⑥對于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者,，不提倡藥物連續(xù)治療,，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式。

4,、服用某些藥物可能影響人體的正常睡眠如喹諾酮類藥物,、含茶堿或咖啡因的藥物,、糖皮質(zhì)激素等，某些抗抑郁藥如氟西汀也可誘發(fā)或加重失眠,。

慢性失眠常與焦慮,、抑郁癥狀同時存在，藥物治療應(yīng)在治療之前先區(qū)分抑郁和焦慮的主次,，藥物的選擇取決于癥狀的嚴重程度和癥狀模式,，藥物的選用應(yīng)注意個體化原則。在應(yīng)用抗焦慮,、抑郁藥物治療的開始階段,，同時聯(lián)合短效 BZRAs （如唑吡坦）有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性,，而ICU患者因病情,、治療、環(huán)境及心理等各方面復(fù)雜因素的綜合影響,，普遍存在睡眠障礙,，而睡眠障礙又阻礙患者病情恢復(fù)、增加各種并發(fā)癥及意外情況的發(fā)生,，甚至對遠期預(yù)后產(chǎn)生不利的影響,，部分患者出現(xiàn)的意識障礙或譫妄甚至一直持續(xù)到患者出院后仍難以恢復(fù)，因此要高度重視ICU睡眠障礙問題,。并且必須在療效和耐受性之間保持平衡，還要考慮用藥安全性和患者偏好,。

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