血脂異常

號(hào)稱“沉默的殺手”

是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的

“始作俑者”

與人們的健康息息相關(guān)

盡管大家對(duì)血脂異常如此熟悉

但你真的懂它嗎,？

時(shí)隔7年之后

最新的

《2023年中國(guó)血脂管理指南》

終于來了！

這次的更新

在血脂檢測(cè)和控制方面

有一些新建議新變化

我們邀請(qǐng)武漢大學(xué)中南醫(yī)院的專家

帶我們更新認(rèn)知

更加深入地了解血脂異常

做到心中有數(shù)

手中有策 行動(dòng)有方

本期專家

金雅磊

- 中國(guó)血脂管理指南的發(fā)布 -

有什么意義,？

2016年中國(guó)血脂異常防治指南發(fā)布后,，世界范圍血脂領(lǐng)域的研究又取得了突破性進(jìn)展。

? 進(jìn)一步明確了低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）與動(dòng)脈粥樣硬化的因果關(guān)系,；

? 降脂藥的聯(lián)合應(yīng)用,，特別是PCSK9抑制劑的問世后，聯(lián)合使用降脂藥可使低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)下降50-70%,，進(jìn)一步下降了不良心血管事件,，再度證實(shí)了更大幅度降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)可帶來更多的心血管保護(hù)作用。

由此,，居多國(guó)外血脂指南進(jìn)行了修訂,，趨于更嚴(yán)格低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)控制目標(biāo),。特別是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)超高危患者,。

考慮到人群血脂的合適水平隨(ASCVD)的級(jí)別不同而不同,，在沒有危險(xiǎn)因素的人群中，視為正常的LDL-C水平,，對(duì)ASCVD超高?；驑O高危患者則是明顯升高,，因此,，用血脂異常防治是沒有完全覆蓋的。

另外,，血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化開始于兒童,，血脂管理應(yīng)從兒童時(shí)開始，此次指南覆蓋了從兒童到老年全生命的管理,。因此,，專家們討論后一致同意改為《中國(guó)血脂管理指南》。

01

什么是血脂異常,？

血脂異常是指血漿中脂質(zhì)的量和質(zhì)的異常,。通常是指血漿中膽固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)升高，也包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低,。

因?yàn)橹|(zhì)不溶于水或微溶于水（煲湯時(shí)可以看到油是浮在水面上的）,，在人體血漿中脂質(zhì)是與在載脂蛋白質(zhì)相結(jié)合形成脂蛋白才能融入血液，被運(yùn)輸?shù)浇M織進(jìn)行代謝,。因此，血脂異常實(shí)際上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥,。

至于說有的瘦子也會(huì)血脂異常,，其實(shí)，脂蛋白的代謝過程極其復(fù)雜,，但再復(fù)雜也無非三個(gè)問題：

? 來源問題（吃多了）,；

? 合成、代謝異常,；

? 降解過程受阻（受體通道出了問題）,。

02

血脂異常的危害

到底有多大,？

以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)為主的心血管疾病,，如缺血性心肌病和缺血性腦卒中，是我國(guó)城鄉(xiāng)居民第一位的死因,，占死因構(gòu)成40%以上,。也是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病,。疾病負(fù)擔(dān)無論是從家庭還是社會(huì)來說都是持續(xù)增加,，防控工作形勢(shì)嚴(yán)峻。

而大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明,，低密度膽固醇(LDL-C)是其致病性危險(xiǎn)因素,，也是我們所說的原兇。最近也有研究表明,，其他的如含ApoB的脂蛋白,，包括TRL(富含甘油三酯的脂蛋白)及其殘粒，LP(a),也參與了ASCVD的病理生理過程,。但總歸都是脂質(zhì)代謝異常造成,。

如果發(fā)現(xiàn)血脂異常不干預(yù)的話，長(zhǎng)此以往,，罹患ASCVD的可能性大大增加,，也就是缺血性心肌病、缺性腦卒中,、缺血性周圍血管病變的高危人群,，也是相關(guān)疾病致殘、致死的高危人群,。

03

這些人更易

出現(xiàn)血脂異常

所有人都應(yīng)警惕血脂異常,。從兒童、孕婦到老年都應(yīng)該進(jìn)行全生命周期的血脂管理,。尤其是一些特定人群更應(yīng)該加強(qiáng)血脂管理,。具體說來就ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)更警惕血脂的異常。

? 有家族高膽固醇血癥,；

? 攝入富含飽和脂肪酸和膽固醇飲食的人,，血膽固醇會(huì)升高；酒精過量會(huì)導(dǎo)致高甘油三酯血癥,；

? 還有服用某些藥物的人：糖皮質(zhì)激素,，抗抑郁藥，環(huán)孢素,、芳香化酶抑制劑等,；

? 疾病：肥胖、糖尿病,、腎病綜合征,、甲減、腎衰,、多囊卵巢等,。

04

多久應(yīng)該檢查

做一次血脂檢測(cè)？

2023年中國(guó)血脂管理指南,，基于大量的臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和我國(guó)的實(shí)際出發(fā),，提出了血脂篩查的建議——

? 普通人：<40歲成年人每2-5年進(jìn)行1次,，≧40歲每年至少應(yīng)進(jìn)行1次血脂檢測(cè)，包括TC,、LDL-C,、HDL-C和TG；

? ASCVD高危人群,，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化防治要求進(jìn)行血脂檢測(cè),，這時(shí)候應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑來進(jìn)行血脂的檢查；

? 其中最少有一次關(guān)于LP(a)的檢查,；

? 血脂檢查應(yīng)納入小學(xué),、初中、高中的體檢中,；

? 家族性高膽固醇血癥(FH)先證者的一級(jí)和二級(jí)親屬均應(yīng)進(jìn)行血脂篩查,，增加FH的早期檢出率。

05

發(fā)現(xiàn)血脂異常

如何進(jìn)行生活干預(yù),？

首先生活方式的干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ),。推薦健康的生活方式，包括合理膳食,，適度增加身體活動(dòng),、控制體重、戒煙和限制飲酒等,。其中合理飲食對(duì)血脂影響最大,。

? 限制油脂的攝入總量，20-25克/天左右,，采用不飽和脂肪酸（植物油）替代飽和脂肪酸（動(dòng)物油,，棕櫚油）；

? 避免反式脂肪酸的攝入,；

? 增加水果,、蔬菜、全谷薯類,、膳食纖維及魚類攝入,；

? ASCVD中危以上的患者,，應(yīng)降低食物中膽固醇的攝入,，建議每天攝入量在300mg以下。

06

血脂異?；颊?/span>

如何規(guī)范治療,？

? 生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)；

? 中等強(qiáng)度他汀類藥物作為降脂達(dá)標(biāo)的起始治療,，比如阿托伐他汀10-20mg,，瑞舒伐他汀5-10mg,；

? 中等強(qiáng)度他汀類藥物治療LDL-C不能達(dá)標(biāo)者，聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療,；

他汀類是降膽固醇的基礎(chǔ),。但劑量倍增，效果只能增加6%,，而潛在的副作用,。如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病增多,。這時(shí)候需要聯(lián)合其他藥物,，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。在亞洲人群中的研究顯示,，中等強(qiáng)度的他汀,，比如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg聯(lián)合依折麥布較強(qiáng)度的他汀有更好的耐受性和效果,。

? 中等強(qiáng)度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者,，聯(lián)合PCSK9抑制劑；

? LDL-C水平較高且預(yù)計(jì)他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑難以達(dá)標(biāo)的超高?；颊?，可直接啟動(dòng)他汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療；

? 不能耐受他汀類藥物的患者,，應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑,；

? 其他

? TG>5.6 mmol/l時(shí)，可采用貝特類,、高純度w-3脂肪酸或煙酸類藥物治療,，減少胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。

? ASCVD患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療后如TG>2.3mmol/l,，應(yīng)考慮大劑量IPE(二十碳五烯酸乙酯,，2克、2次/日）,，以降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)(IIa)或高純度w-3,、非諾貝特等。

? 血脂康被納入中藥降脂藥,，由特制紅曲加入稻米發(fā)酵而成,，含有13種天然復(fù)合他汀，與膽固醇吸收抑制劑聯(lián)合應(yīng)用降LDL-C效果較好,。

? 脂蛋白血漿置換,，可用于聯(lián)合降脂效果不好的家族性高膽固醇血癥。

還有很多的新型降脂藥在不斷問世，但在我國(guó)還沒有上市,，我們可以拭目以待,。

07

血脂正常后能停藥嗎？

他汀類藥物取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期使用,，如果能耐受應(yīng)避免停用,。目的是減少患者終身的暴露量。

有研究發(fā)現(xiàn),，停用他汀藥物會(huì)增加心血管事件,。如果使用后發(fā)生了肝酶升高等不良反應(yīng)，可換用另一種代謝途徑的藥物,，減少劑量,，隔日服用或換用非他汀或小劑量他汀+非他汀聯(lián)合等方法。