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蘇新平治療腰椎間盤(pán)突出癥經(jīng)驗(yàn)湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 摘要：介紹蘇新平教授治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn),。蘇教授認(rèn)為本病病機(jī)多以肝腎虧虛為本、風(fēng)寒濕熱外襲為標(biāo),，其結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為氣滯血瘀,、寒濕,、濕熱、痰瘀互結(jié),、肝腎虧虛型,，治療上主要以行氣活血、散瘀止痛,，散寒除濕,、溫經(jīng)通絡(luò)，清熱除濕,、舒筋通絡(luò),，祛痰化瘀、通絡(luò)止痛,，滋補(bǔ)肝腎,、強(qiáng)筋健骨為法，用藥注重寒熱調(diào)節(jié),、補(bǔ)行兼施,，并善用蟲(chóng)類(lèi)藥物，取得了較好的臨床療效,。 關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥;腰痹;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);蘇新平; 分類(lèi)號(hào)：R249;R274.9 腰椎間盤(pán)突出癥,，又指腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是因腰椎間盤(pán)發(fā)生退變,，在外力的作用下纖維環(huán)破裂,、髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)而引起腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射性痛為特征的疾病[1,2],。西醫(yī)治療以消炎,、止痛、脫水,、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),、手術(shù)等為主，近期療效較好,，但遠(yuǎn)期療效欠佳,，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[3],。中醫(yī)藥保守治療腰椎間盤(pán)突出癥具有毒副作用少,、費(fèi)用低、療效顯著等優(yōu)勢(shì),。蘇新平教授系主任醫(yī)師,，湖湘歐陽(yáng)氏雜病流派第三代重要傳承人之一，從事中醫(yī)骨傷科學(xué)臨床三十余年,，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,。筆者(第一作者)有幸成為其門(mén)下弟子,，常侍診其右，獲益良多,，現(xiàn)將蘇教授治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下,。腰椎間盤(pán)突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痹”“腰痛”“痹證”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以“腰痛”為專(zhuān)篇與“痹論”同列于《素問(wèn)》,。《證治準(zhǔn)繩·腰痛》曰：“有風(fēng),、有濕、有寒,、有熱,、有閃挫、有瘀血,、有氣滯,、有痰積，皆標(biāo)也,；腎虛其本也,。”痹證的主要病機(jī)以風(fēng)寒濕熱外襲為標(biāo),，肝腎虧虛為本,。蘇教授認(rèn)為，腰痹的根本病因有外因和內(nèi)因2個(gè)方面,。外因以風(fēng)寒濕熱外邪夾雜為主,，侵襲機(jī)體，筋脈痹阻,，氣血瘀滯,，壅塞不通，發(fā)為腰痹,。湖湘地區(qū),，冬春天氣陰寒濕冷，陽(yáng)氣蟄藏,。寒濕腰痛者一般多發(fā)病于此季節(jié),，乃多因感受風(fēng)寒濕氣，或久居陰暗潮濕之地,，或勞作涉水感寒,，或淋雨衣著濕冷，以致風(fēng)寒濕邪由體表肌膚,、經(jīng)絡(luò)侵襲機(jī)體,，內(nèi)生寒濕,，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞、氣血不暢,，發(fā)為腰痛,。夏季天氣炎熱潮濕，濕熱浸淫,，濕熱腰痛多為外感濕熱所致,，濕性纏綿黏滯，阻遏氣機(jī),，加之湖湘地區(qū)喜食肥甘厚膩,、辛辣刺激之品，易損傷脾胃,，運(yùn)化失常,，以致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀痹阻,，氣血不暢而反復(fù)出現(xiàn)腰腿疼痛,。或因長(zhǎng)期慢性勞損,、跌仆損傷,，直接損傷肌肉、經(jīng)絡(luò),、筋骨,，致局部瘀血內(nèi)停，阻遏氣機(jī),，氣血運(yùn)行不暢,，不通則痛。內(nèi)因多以肝腎虧虛及濕熱痰瘀互結(jié)為主,?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“腎生骨髓，髓生肝血,?！备文I同源，腎為先天之本,，主骨生髓,，髓生肝血，肝主筋,、藏血,。腎精充沛，肝血充旺,，髓生化有源,，則筋骨強(qiáng)壯有力,，方能承受慢性勞損及外邪侵襲。若肝腎不足,，則精血,、骨髓虧虛，筋骨失于濡養(yǎng),，虛弱無(wú)力,，不榮則痛；濕熱痰瘀互結(jié),，痰瘀阻滯肌肉,、經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血不通,，不通則痛,。正如《臨證指南醫(yī)案》所載：“痹者，閉而不通之謂也,，正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá)……濕痰濁血流注凝澀而得之”,指出了痰瘀痹阻,。五臟皆可生痰,，以肝脾腎為主，脾為生痰之源,，運(yùn)化功能失調(diào),，則水濕停聚生痰。腎為生痰之本,，寄藏陰陽(yáng),，主水液，若開(kāi)闔不利,，則水液內(nèi)停為痰,。肝主疏泄，若氣機(jī)升降失常,，則津液聚集成痰,。外感風(fēng)寒濕熱外邪亦可生痰，風(fēng)動(dòng)則燥,，津液黏膩為痰,；寒性凝滯，濕性重著,，津液凝滯壅塞為痰,；熱邪熬津，煉液成痰,。痰濁于經(jīng)絡(luò)脈道,，血行不暢,，導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，因此形成了痰瘀互結(jié)之證,。綜上所述,，蘇教授認(rèn)為此病主要以風(fēng)寒濕熱外邪為外因，肝腎虧虛,、痰瘀互結(jié)為內(nèi)因,，其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)。蘇教授根據(jù)腰痹的病因病機(jī),，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),，將腰痹分為氣滯血瘀型、寒濕型,、濕熱型,、痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛型五型,。該類(lèi)患者有明確的外傷史,，或跌仆損傷導(dǎo)致局部瘀血，運(yùn)行受阻,，不通則痛,。主要表現(xiàn)為腰部腫脹刺痛，固定不移,，日輕夜重等,，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉澀,。方予舒筋活血湯加減治療,。處方：黃芪30 g, 防風(fēng)10 g, 川芎10 g, 獨(dú)活6 g, 紅花15 g, 桃仁15 g, 甘草10 g, 乳香9 g, 沒(méi)藥9 g, 當(dāng)歸15 g, 延胡索10 g, 三七5 g。方中紅花,、桃仁,、三七活血化瘀；乳香,、沒(méi)藥行氣活血止痛,；黃芪補(bǔ)氣，川芎,、延胡索行氣止痛,，三藥并用，增強(qiáng)行氣化瘀止痛之功,；防風(fēng),、獨(dú)活通痹止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，祛瘀而不傷陰,；甘草調(diào)和諸藥,，緩急止痛。諸藥合用,，共奏行氣活血,、散瘀止痛之效。若氣機(jī)郁滯較重者加香附10 g,、木香10 g; 若局部肌膚甲錯(cuò),、瘀血內(nèi)停刺痛者加三棱10 g、莪術(shù)10 g,。該類(lèi)患者因久居陰暗潮濕之地,，或涉水感寒，衛(wèi)外不固以致風(fēng)寒濕邪侵襲機(jī)體,，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)壅塞,，氣血不暢，發(fā)為腰痛,。主要表現(xiàn)為腰部冷痛重著,，遇寒加重，小便清長(zhǎng),，舌淡,、苔白膩，脈弦緊,。方予獨(dú)活寄生湯加減治療。處方：桑寄生10 g, 獨(dú)活9 g, 牛膝15 g, 茯苓15 g, 秦艽10 g, 防風(fēng)10 g, 川芎10 g, 黃芪30 g, 白術(shù)15 g, 白芍10 g, 羌活9 g,。方中獨(dú)活,、羌活、秦艽等祛風(fēng)散寒,；白術(shù),、茯苓健脾益氣、燥濕利水,；川芎配伍防風(fēng),，專(zhuān)治寒濕痹痛；白芍甘溫,，緩急止痛,；黃芪健脾補(bǔ)中利水；桑寄生,、牛膝補(bǔ)肝腎,、祛風(fēng)濕。諸藥合用，共奏散寒除濕,、溫經(jīng)通絡(luò)之功,。寒邪偏盛，腰部冷痛拘急者可佐制附子9 g,、肉桂20 g,、干姜10 g, 濕邪偏盛，腰部酸重,、周身乏力者可加薏苡仁15 g,、防己10 g。此類(lèi)患者因感受濕熱,，痹阻經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)局部腫脹灼熱,，加之湖湘地區(qū)喜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品,，易致濕熱內(nèi)蘊(yùn),。主要表現(xiàn)為腰部自感灼熱，得熱痛甚,，喜冷敷,，伴有口干口苦，大便黏滯不爽,，舌紅,、苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù),。方予四妙散加減治療,。處方：蒼術(shù)12 g, 黃柏15 g, 黃芩10 g, 薏苡仁20 g, 黃芪30 g, 龍膽草10 g, 滑石15 g, 防己10 g, 白術(shù)10 g, 茯苓15 g, 地龍9 g。方中黃柏,、黃芩清熱燥濕,，配伍薏苡仁、滑石,，導(dǎo)濕熱從小便排出,；龍膽草清熱燥濕，能泄肝膽實(shí)火,；防己擅治風(fēng)濕痹痛,；白術(shù)、茯苓,、蒼術(shù)健脾和胃,，運(yùn)化祛濕；地龍舒筋活絡(luò),，主治麻木痹痛,；黃芪益氣扶正、防止方中大寒藥物傷及正氣。諸藥合用,，共奏清熱利濕,，舒筋通絡(luò)之效。熱象偏重者加澤瀉15 g,、梔子10 g,、木通6 g; 口渴者加知母10 g、葛根20 g,。因五臟失調(diào),，或外感四邪(風(fēng)寒濕熱)內(nèi)生痰濕、瘀血,，致痰瘀互結(jié)阻滯筋脈肌肉,，不通則痛。主要表現(xiàn)為腰部疼痛,，痛處固定,，下肢僵直麻木，舌有瘀斑,、苔白膩,，脈澀。方予止痛健骨方加減治療,。處方：炒白芥子12 g, 豬牙皂3 g, 當(dāng)歸15 g, 丹參12 g, 鹿角霜10 g, 鱉甲10 g, 黃芪30 g, 醋乳香9 g, 沒(méi)藥9 g, 獨(dú)活6 g, 千年健10 g, 陸英9 g[4],。方中白芥子、豬牙皂合用,，加強(qiáng)豁痰理氣之功,；當(dāng)歸、丹參,、醋乳香,、沒(méi)藥四味養(yǎng)血活血、散瘀止痛,；鹿角霜健脾祛寒、補(bǔ)腎助陽(yáng),，鱉甲養(yǎng)陰清熱,、平肝息風(fēng)，二味合用,，一陰一陽(yáng),，可調(diào)理臟腑陰陽(yáng)；獨(dú)活,、千年健,、陸英祛風(fēng)濕，強(qiáng)筋骨；黃芪補(bǔ)氣健脾,，固本培元,。諸藥合用，共奏祛痰化瘀,、通絡(luò)止痛之效,。兼頭暈頭痛者佐天麻15 g、川芎10 g,、蔓荊子10 g; 腹脹不適者加木香10 g,、厚樸12 g。因先天稟賦不足,，或年老體衰,，生化無(wú)源以致精血空虛，筋脈失于濡養(yǎng),，不榮則痛,。其主要表現(xiàn)有腰部疼痛以隱痛為主，伴腰膝酸軟無(wú)力,，遇勞則甚,，舌淡或紅、苔白,，脈沉細(xì),。方予獨(dú)活寄生湯合六味地黃湯加減。處方：獨(dú)活6 g, 桑寄生10 g, 杜仲10 g, 生地黃15 g, 茯苓15 g, 白術(shù)9 g, 山茱萸10 g, 牡丹皮10 g, 山藥20 g, 澤瀉10 g, 牛膝15 g, 肉桂10 g, 白芍10 g,。方中桑寄生,、杜仲、牛膝能滋補(bǔ)肝腎,、強(qiáng)筋健骨,；山藥、生地黃,、山茱萸三藥合用,，肝脾腎并補(bǔ)；茯苓,、白術(shù),、澤瀉補(bǔ)脾利水，滋養(yǎng)運(yùn)化之源,；獨(dú)活通痹止痛,；白芍柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰,；肉桂,、牡丹皮補(bǔ)火助陽(yáng),，涼血滋陰，陰陽(yáng)平調(diào),，溫而不燥,。諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎,，強(qiáng)筋健骨之效,。病程日久者加全蝎6 g、蜈蚣6 g; 氣血不足者加當(dāng)歸15 g,、黃芪30 g,。蘇教授在用藥中注重寒熱調(diào)和、陰陽(yáng)平衡,，反對(duì)過(guò)度攻伐以免損傷正氣,。如腰痹實(shí)證，寒濕之邪為陰邪,，寒性拘急收引,，濕性重著黏滯，易閉阻經(jīng)絡(luò),，導(dǎo)致氣血不通,。在溫經(jīng)散寒中適當(dāng)配伍知母、白芍清熱養(yǎng)陰,，以制約附子,、肉桂等藥物的溫燥之性，防止溫散太過(guò),，并顧護(hù)陰津,。又如濕熱型腰痹，需在寒涼藥物中佐以少量溫藥,，避免因寒涼過(guò)度而損傷氣機(jī),，從而更好地發(fā)揮其功效。用藥寒溫調(diào)和,，熱而不燥,、涼而不寒，攻伐適度,。蘇教授認(rèn)為腰痹多因本虛標(biāo)實(shí)所致,，在治療中應(yīng)注重補(bǔ)行兼施。常用辛甘溫等藥,，辛甘散中有補(bǔ),，辛溫發(fā)散溫通,，甘溫補(bǔ)中行通,，具有補(bǔ)而不滯,、行而不傷之效。蘇教授針對(duì)氣滯血瘀證患者,，多在行氣逐瘀藥的基礎(chǔ)上配伍黃芪或黨參等補(bǔ)氣藥,，氣行則血行；肝腎虧虛證常用牛膝,、杜仲,、紅花。牛膝補(bǔ)肝腎,、強(qiáng)筋骨,、逐瘀通經(jīng)，紅花活血化瘀,，杜仲?gòu)?qiáng)筋健骨,，三藥合用，既能使補(bǔ)養(yǎng)肝腎之功倍增,，又能活血化瘀,，諸藥合用，通補(bǔ)并重,。濕邪實(shí)證常用藥對(duì)治療,，如白術(shù)配白芍，白術(shù)健脾益氣利水,，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),、緩急止痛，兩藥配伍,，補(bǔ)行兼施,。蘇教授認(rèn)為痹證日久，邪氣留戀,，深入筋骨,，氣血凝滯，內(nèi)生血瘀,，脈絡(luò)痹阻,，不通則痛，此時(shí)病邪較深,，非草木之品所能通達(dá),，須借助蟲(chóng)類(lèi)血肉有情之品走竄破滯，因此調(diào)理痹證須加入蟲(chóng)類(lèi)藥物,，搜風(fēng)剔骨,，方能通調(diào)經(jīng)絡(luò)。其常用的蟲(chóng)類(lèi)藥物有穿山甲,、全蝎,、蜈蚣,、地龍等。穿山甲性善走竄,，能祛瘀散結(jié),，搜風(fēng)通絡(luò)；全蝎配伍蜈蚣有通絡(luò)止痛,、攻毒散結(jié)之功,；地龍有清熱通絡(luò)之效。應(yīng)用蟲(chóng)類(lèi)血肉有情之品,，通過(guò)搜剔走竄,、行氣破滯、通利筋骨肌肉,，能徹底驅(qū)除病邪[5],。但使用蟲(chóng)類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)防止其辛溫、攻伐力過(guò)度,，因此劑量不宜過(guò)大,，應(yīng)佐以熟地黃、雞血藤等滋陰之品,，以防傷津耗血,，遵守邪去而不傷正、中病即止的用藥法則,。患者,，男，68歲,，2021年12月13日初診,。主訴：腰部疼痛2年，加重伴右下肢麻木疼痛1個(gè)月余,?；颊咦允?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，期間在其他醫(yī)院服用甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及止痛藥(具體不詳)等治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),，1個(gè)月前因感寒后癥狀加重伴右下肢麻木疼痛,，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥見(jiàn)：腰部冷痛酸楚,，腰膝酸軟,，伴右下肢麻木疼痛，久坐,、彎腰或咳嗽時(shí)腰部及右下肢麻木疼痛加重,，無(wú)間歇性跛行，腰部及右下肢疼痛隨陰雨天或感寒后加重，夜間疼痛加重致無(wú)法入睡,，無(wú)口干口苦,，納可，寐差,，二便可，舌淡微胖,、苔薄白,，脈沉緊。查體：右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)70°(+),、加強(qiáng)試驗(yàn)(-),左側(cè)(+-),。腰部L3、L4,、L5棘突處壓痛(+),。腰椎MRI示：1)L3/4～L4/5椎間盤(pán)變性并向右側(cè)突出；2)腰椎退行性改變并輕度骨質(zhì)增生,。西醫(yī)診斷：1)腰椎間盤(pán)突出癥(L3/4,、L4/5);2)腰椎退行性病變。中醫(yī)診斷：腰痛,，寒濕兼肝腎虧虛證,。方用獨(dú)活寄生湯合六味地黃湯加減治療。處方：獨(dú)活10 g, 桑寄生10 g, 細(xì)辛10 g, 杜仲15 g, 牛膝15 g, 秦艽10 g, 茯苓15 g, 肉桂10 g, 桂枝10 g, 川芎10 g, 當(dāng)歸10 g, 白芍10 g, 白術(shù)10 g, 延胡索15 g, 威靈仙15 g, 制川烏10 g, 制附子10 g, 全蝎5 g, 蜈蚣5 g, 酸棗仁15 g,。7劑,，每天1劑，水煎,，分早晚2次溫服,。囑患者睡硬板床，并進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”鍛煉腰背肌,，每天5組,，每組20個(gè)。12月20日復(fù)診：腰部冷痛明顯緩解,，但仍有困重感,，夜間睡眠較前改善，右下肢麻木疼痛明顯好轉(zhuǎn),，夜間無(wú)疼痛加重,。原方去肉桂，制川烏,、制附子用量減半,，加澤瀉10 g。囑患者繼續(xù)進(jìn)行“五點(diǎn)支撐法”鍛煉腰背肌,，續(xù)服7劑后諸癥均除,，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā),。按語(yǔ):蘇教授認(rèn)為，該患者主要為寒邪侵襲腰部,，腰部經(jīng)絡(luò)受阻,，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛,。加之長(zhǎng)期反復(fù)的慢性腰痛,，邪氣入里，耗損肝腎,，正氣不足,，失于濡養(yǎng)，不榮則痛,。本病為典型的寒濕腰痛兼肝腎虧虛證,，故采用《備急千金要方》之獨(dú)活寄生湯加味標(biāo)本兼顧、扶正祛邪,。初診時(shí),，患者寒濕痼疾日久，加肉桂,、獨(dú)活祛風(fēng)散寒除濕,，茯苓、桂枝,、白術(shù)三藥相伍,，一利一溫一健脾，則水濕得利,，寒飲得溫,。患者年老體虛,，肝腎不足,，生化無(wú)源，筋骨衰敗,，予杜仲,、桑寄生滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨,，配合引經(jīng)藥牛膝,。上藥為治療肝腎虧虛型痹證之要藥，同時(shí)配伍當(dāng)歸,、川芎,、延胡索補(bǔ)血活血、行氣止痛，補(bǔ)行兼施,，加強(qiáng)藥效,，降低腰 痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善預(yù)后,。制川烏,、制附子溫經(jīng)止痛、祛寒除濕,，二藥合用,，治寒濕痹痛效優(yōu)，佐以白芍清熱養(yǎng)陰,，制其溫燥太過(guò)傷陰。威靈仙祛風(fēng)濕,，通經(jīng)絡(luò),，止痹痛。細(xì)辛辛香溫散,，有辛溫走竄,、通徹表里上下、通陽(yáng)散寒之功,，配伍秦艽,，對(duì)寒濕之邪阻滯經(jīng)絡(luò)用之效甚；獨(dú)活善祛風(fēng)濕止痹痛,，為寒濕所致腰腿疼痛之要藥,；全蝎配蜈蚣，二藥相須為用,，搜風(fēng)剔骨,，直達(dá)病邪，使通痹止痛之力倍增,，為痹證日久之良藥,。患者患病日久,，睡眠較差,，予以酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)虛、寧心安神改善睡眠,。二診時(shí),，患者寒邪稍除，故去肉桂,，制川烏,、制附子用量減半，寒去則溫藥減量，以防溫散太過(guò),，此時(shí)患者濕象仍重,，故加澤瀉利濕化痰。全方合用,，祛寒除濕,、補(bǔ)益肝腎、通痹止痛,，療效甚佳,。[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)脊柱外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨科康復(fù)學(xué)組.腰椎間盤(pán)突出癥診療指南[J].中華骨科雜志,，2020,40(8):477-487.[2] KREINER DS,HWANG SW,EASA JE,et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].Spine J,2014,14(1):180-191.[3] 章薇,，婁必丹，李金香,，等.中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐指南·腰痛(腰椎間盤(pán)突出癥)[J].康復(fù)學(xué)報(bào),，2021,31(4):265-270.[4] 張道偉，蘇新平,，朱克儉,，等.朱克儉論治痰痹經(jīng)驗(yàn)探析[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019,39(8):964-966.[5] 黃旭升,，蘇新平,，譚旭儀，等.蘇新平治療膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].湖南中醫(yī)雜志,，2021,37(5):47-49.
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