 病例摘要 病歷簡介 患者,，男性60歲,，糖尿病20年，規(guī)律血液透析10年,，慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)逐年加重,。 患者20年前（2003年）診斷糖尿病。15年前（2008年）顯性蛋白尿,、高血壓,、血肌酐100umol/l, 診斷糖尿病腎病。 10年前（2013年）進入終末期腎衰,，建立左前臂自體動靜脈內(nèi)瘺,，開始每周三次規(guī)律血液透析治療，每次超濾量小于干體重的3%,；貧血,、代謝性酸中毒糾正良好；血鈣,、血磷,、全段甲狀旁腺激素iPTH明顯異常，血管鈣化逐年加重,。 2013年5月急性腸梗阻行腸系膜扭轉(zhuǎn)復位術(shù),。 2016年皮膚瘙癢、骨痛,、乏力,、失眠。 2017年5月冠心病,，急性非ST段抬高心肌梗死,，冠脈支架置入術(shù)。 2017年8月皮膚瘙癢骨痛失眠嚴重,，iPTH1065 pg/ml,，擬行甲狀旁腺切除手術(shù)而住院外科，但因冠脈支架術(shù)后不足1年未能手術(shù),，調(diào)整藥物治療癥狀改善,。 既往：糖尿病視網(wǎng)膜病變，長期吸煙20年,，戒煙9年,。 體格檢查 體溫 36.2℃，BP167/70 mmHg,，脈搏62次/分,，呼吸18次/分,，身高176cm，體重83Kg,，尿毒癥面容，左前臂內(nèi)瘺震顫良好,，心界向左下擴大,，心率齊，雙肺呼吸音清無啰音,，下腹部手術(shù)瘢痕,，雙下肢輕度對稱可凹性水腫。 輔助檢查 1,、血液透析充分性相關(guān)檢查：血紅蛋白HGB107-125g/l,；血白蛋白>40g/L，透前血鉀4.1-6.1mmol/l,，透前二氧化碳結(jié)合力52-62vol%,，單室模型Kt/V 1.01-1.44。 2,、CKD-MBD相關(guān)檢查： 血堿性磷酸酶：45-125u/l,。 超聲心動圖：主動脈瓣鈣化伴反流（2013年），二尖瓣瓣環(huán)鈣化（2014年）,。 胸部CT：冠脈及主動脈管壁鈣化（2013年）,。 血管超聲：自體動靜脈吻合口周圍頭靜脈、尺動脈可見多發(fā)強回聲（2014年）,。 甲狀旁腺超聲：結(jié)節(jié)樣增生,，左側(cè)2.1×0.9×0.8cm、右側(cè)1.1×0.7cm（2017-8）,，同期的甲狀旁腺核素掃描亦如是,；左側(cè)2.1×0.8cm、右側(cè)1.3×1.5cm（2018-4）,；左側(cè)1.4×0.7cm,，右側(cè)0.6×0.4cm（2019-6）。  Fig.CKD-MBD相關(guān)檢查 診斷 糖尿病多年,，而后出現(xiàn)蛋白尿,、高血壓、慢性腎功能不全,，合并糖尿病視網(wǎng)膜病變,，糖尿病腎病診斷明確。 糖尿病腎病逐年進展,，進入終末期腎衰,，高磷血癥突出,，iPTH逐漸升高，出現(xiàn)外周及中心動脈鈣化,，引起相應組織器官缺血功能異常：冠心病,、心臟瓣膜鈣化；乏力,、骨痛,、失眠、皮膚瘙癢等骨,、肌肉,、神經(jīng)系統(tǒng)病變，CKD-MBD診斷明確,。 最終診斷：2型糖尿病,，糖尿病腎病V期，慢性腎臟病5D期,，規(guī)律血液透析,，腎性貧血，腎性高血壓,，慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常,，主動脈瓣膜鈣化，二尖瓣瓣膜鈣化,，血管鈣化（冠脈,、主動脈、外周動脈）,，高磷血癥,，慢性腎臟病礦物質(zhì)骨異常，主動脈瓣膜鈣化,，二尖瓣瓣膜鈣化,，血管鈣化（冠脈、主動脈,、外周動脈）,，高磷血癥，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,，甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生,，腸系膜扭轉(zhuǎn)復位術(shù)后失眠，骨痛,，冠狀動脈性心臟病,， 冠脈支架術(shù)后竇性心律，心功能I級（NYHA分級） 治療 （1）血液透析處方：每周三次血液透析,，其中一次為后稀釋血液透析濾過,，每次4小時,，超濾量2.5-5L，低分子肝素抗凝,，透析液鈣1.5 mmol/l,，透析液鉀2.0-3.0 mmol/l； （2）貧血：促紅細胞生成素6000-12000 iu/周,，蔗糖鐵注射液100-200 mg/月,； （3）高血壓：硝苯地平控釋片30-60 mg/天，厄貝沙坦75-300 mg/天,； （4）冠心病藥物治療：他汀類藥物調(diào)脂，抗血小板聚集類藥物,； （5）CKD-MBD治療：低磷飲食宣教,，充分透析基礎(chǔ)上； ①透析0-3年,，骨化三醇0.25-0.5 ug/天,，iPTH>300 pg/ml骨化三醇沖擊治療1-3 ug tiw，碳酸鈣片600-1800 mg/d降磷,。 ②透析3-5年,，鹽酸西那卡塞片50-100 mg/天，骨化三醇0.25 ug/天,，碳酸司維拉姆1.6g tid,，碳酸鈣片600 mg/d。 ③透析5-9年,，鹽酸西那卡塞片25-50 mg/天,，碳酸司維拉姆1.6 g tid。  病例特點 中年男性,，規(guī)律血液透析9年,，原發(fā)病為糖尿病腎病。 （1）透析0-3年：透析充分性尚可的基礎(chǔ)上,，高磷血癥突出,，即使血鈣正常，血管鈣化顯現(xiàn),，但臨床未充分重視,，仍用鈣劑治療高磷血癥，iPTH逐漸升高骨化三醇沖擊治療效果不佳,。 （2）透析3-5年：隨高磷血癥持續(xù)難控制,，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進突出，高轉(zhuǎn)運骨病及含鈣磷結(jié)合的使用出現(xiàn)高鈣血癥,，不含鈣磷結(jié)合劑及擬鈣劑自費且價高,，患者不能規(guī)范使用,，透析4年時出現(xiàn)皮膚瘙癢、骨痛,、肌力下降,、失眠等皮膚、神經(jīng)精神癥狀且逐漸加重,。 透析5年時急性心血管事件,，iPTH持續(xù)>800 pg/ml，甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生直徑>1cm,，符合甲狀旁腺切除PTX手術(shù)適應癥,，但因心血管事件不穩(wěn)定，存在PTX手術(shù)相對禁忌癥,，不含鈣磷結(jié)合劑,、擬鈣劑足量規(guī)范治療，血磷控制良好,，iPTH下降,，高鈣血癥消失，擬鈣劑應用時曾有低鈣血癥,，聯(lián)合活性維生素D制劑,，血鈣平穩(wěn)。 （3）透析5-9年：不含鈣磷結(jié)合劑,、擬鈣劑充分使用基礎(chǔ)上,，甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣增生縮小，鈣磷iPTH良好,，藥物可減量使用,，CKD-MBD并發(fā)癥減輕。 治療體會  CKD-MBD是慢性腎臟疾病最常見的嚴重并發(fā)癥之一,，患者由于長期高磷血癥,、低鈣血癥，以及維生素D缺乏和成纖維細胞生長因子23的增高,，甲狀旁腺激素PTH增高導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,，進而出現(xiàn)骨的病變、血管及軟組織鈣化等,，血管鈣化還可引起相應組織器官的缺血或功能異常,，如缺血性心臟病、心功能不全,、病變肢體遠端疼痛或潰瘍等,。 CKD-MBD 是導致CKD患者全因死亡和心血管死亡的重要原因之一。 控制高磷血癥是CKD-MBD起始治療的關(guān)鍵，合理控制血磷水平有助于維持血清磷和血清鈣之間的正常穩(wěn)態(tài),，應當在血磷進行性,、持續(xù)性升高時開始降磷治療： （1）通過飲食嚴格控制血磷水平存在諸多困難，過于嚴格控制飲食會降低患者的生活質(zhì)量,，甚至會增加營養(yǎng)不良的風險,。 （2）在充分透析的基礎(chǔ)上進行個體化透析治療方案調(diào)整，必要時延長透析時間或增加頻率,，但在血透機位緊張的現(xiàn)況下難以實現(xiàn),。 （3）磷結(jié)合劑應個體化選擇，含鈣磷結(jié)合劑增加高鈣血癥,、異位鈣化風險,，即使血鈣正常，也應評估血管鈣化水平,，不建議長期大劑量使用含鈣磷結(jié)合劑,，不含鈣磷結(jié)合劑是個特別好的補充。 CKD患者血管鈣化包括：大中動脈的內(nèi)膜鈣化,，中心大動脈和周圍動脈的中膜鈣化、心臟瓣膜鈣化,、鈣化防御,。 冠脈鈣化評分能較好預測心血管事件，但受限于實際條件,，超聲心動圖,、血管超聲、腰椎側(cè)位X線片可以協(xié)助判斷鈣化,。 在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進條件下,，骨表現(xiàn)為高轉(zhuǎn)化和正常礦化，出現(xiàn)骨和肌肉疼痛,、肌無力,、皮膚瘙癢、心血管疾病,、神經(jīng)肌肉障礙表現(xiàn),，大部分循環(huán)磷來自骨而非膳食，高磷血癥更加突出,，飲食控制很難達標,，應采用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑等藥物治療,，或二者聯(lián)合,。 磷結(jié)合劑、活性維生素D類似物、擬鈣劑是治療CKD合并甲旁亢的內(nèi)科方案,，擬鈣劑西那卡塞減少繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者甲狀旁腺激素分泌及腺體體積,，減少需行甲狀旁腺切除術(shù)的概率。但因低鈣高磷血癥的長期刺激引起三發(fā)性甲旁亢,，鈣敏感受體和維生素D受體表達減少,，klotho和成纖維細胞生長因子受體表達減少，甲狀旁腺細胞單克隆增生或腺瘤樣轉(zhuǎn)化,，對藥物治療不敏感或無效,，進入難治性甲旁亢，相關(guān)癥狀或體征突出,，需行甲狀旁腺切除術(shù),。 甲狀旁腺切除手術(shù)適應：iPTH持續(xù)大于800pg/ml，藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和/或高磷血癥,，至少一枚甲狀旁腺增加且直徑大于1cm,，維生素D及類似物抵抗。 該患者調(diào)整藥物治療方案為西那卡塞聯(lián)合活性維生素D,、不含鈣磷結(jié)合劑,，充分的內(nèi)科藥物治療后，iPTH下降,，血磷顯著下降,，血鈣穩(wěn)定，甲狀腺體積縮小,，骨,、心血管疾病、神經(jīng)肌肉等并發(fā)癥及主訴明顯減少減輕,，暫不需手術(shù)治療,。 此病例提示我們，CKD-MBD不同時段治療都有其特點,，優(yōu)化個體化治療方案才有獲益,。 楊潔 主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院
本文僅代表作者個人觀點 [1]國家腎臟疾病臨床醫(yī)學研究中心.中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2019,28(1):52-57. [2]Isakova T,，Wolf MS．FGF23 or iPTH：which comes first in CKD?[J]．Kidney Int,，2010,，78(10)：947—949. |
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