黃芩、黃連,、黃柏都是苦寒的,，苦寒可以清熱，也可以燥濕，因此腸道濕熱證的時候,，芩連柏應(yīng)用的多,。如白頭翁湯、葛根芩連湯,，都是存在熱性下利,，屬于濕熱證范疇。

下利是屬于里證的,，臨床存在表里合病的下利和單純里證的下利,。當(dāng)然下利還要分陰證、陽證,。這樣一來,，下利常見于單純里證的陽明病、太陰病,，也存在表里合病的下利,，如太陽陽明合病、太陽太陰合病,、少陰太陰合病的下利,。

32．太陽與陽明合病者，必自下利,，葛根湯主之,。

葛根湯是太陽病的方證,，葛根湯的下利,，屬于表里合病,，但主要矛盾在于表證不解,，同時下利的癥狀相對不重,，所以單純解表,，表解則下利自止,，單純用葛根湯來治療,。

太陽陽明合病的下利,，如果陽明內(nèi)熱比較明顯急迫,，下利癥狀明顯的時候，就不能單純葛根湯來治療了,，就需要表里雙解了,，解表的同時合入清熱止利，就是葛根芩連湯的思路,。如果表證已解,，沒有表證了，只是單純的陽明病里熱下利,，就是今天要講的白頭翁湯方證,。

371．熱利下重者,，白頭翁湯主之。

373．下利欲飲水者,，以有熱故也,，白頭翁湯主之。

367．下利,，脈數(shù)而渴者,，今自愈。設(shè)不差,，必清膿血,，以有熱故也。

白頭翁二兩 黃檗三兩 黃連三兩 秦皮三兩

右四味,，以水七升,，煮取二升，去滓,，溫服一升,，不愈，更服一升,。

熱證的時候容易傷津液,，多見口渴喜飲，因此前面講辨陰陽的時候,，口渴就是辨寒熱,、辨陰陽的一個要點。

第371條的熱利下重,，下重就是有一個里急后重的感覺,，也是濕熱痢疾、濕熱下利的常見表現(xiàn),。濕性粘滯,、阻滯氣機(jī)、腑氣不暢,，雖然下利,，但排便不痛快,、甚至伴有腹部脹滿疼痛等癥狀表現(xiàn),。

第371條的熱利，熱性的下利,，屬于陽明病,。第373條的下利欲飲水，欲飲水就是口渴,，是熱證,、陽證的下利,，也是陽明病。第367條的下利,、脈數(shù)而渴,，脈數(shù)、口渴也是熱證,、陽證,，也是陽明病。上述三條,，都是一個意思,，這是一個熱性的下利，病機(jī)是“以有熱故也”,，屬于陽明病的下利,。

因此三條條文可以歸納總結(jié)為：

熱利，下重,，脈數(shù)而渴,，欲飲水者，以有熱故也,，（甚者）必清膿血,，白頭翁湯主之。

條文也強(qiáng)調(diào)了通過口渴,、欲飲水來判斷寒熱,，判斷是否是陽明病的下利。如在第277條,，通過自利不渴者,，認(rèn)為以其臟有寒故也，屬于太陰病的下利,。所以臨床上,，辨寒熱的一個關(guān)鍵就是問其口渴、是否欲飲,、喜熱飲還是喜冷飲,、飲后是否舒服。一個下利的患者,，屬于里證,，若口不渴，說明沒有熱,，那就是寒證,、陰證，就是里陰證的太陰病,，病機(jī)是以其臟有寒故也,，治法是當(dāng)溫之,，用方為四逆輩。

麻雀雖小五臟俱全,，可以認(rèn)為第277條是張仲景的一個簡單的臨床醫(yī)案,，有癥狀（自利不渴）、有診斷（屬太陰）,、有病機(jī)（以其臟有寒故也）,、有治法（當(dāng)溫之）、有方藥（宜服四逆輩）,。

277．自利不渴者,，屬太陰，以其臟有寒故也,，當(dāng)溫之,，宜服四逆輩。

自利不渴者,，屬太陰,。那么自利而渴者呢？其實就是白頭翁湯方證,。第373條的“下利欲飲水者,，以有熱故也，白頭翁湯主之”,。完全可以仿照第277條的思路,，拓展為：

自利（下利）而渴者（欲飲水者），屬陽明,，以（其臟）有熱故也,，當(dāng)清之，白頭翁湯主之,。

白頭翁的方藥組成,，黃連、黃柏苦寒清熱,，秦皮味苦寒,，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為白頭翁是味苦溫，但后世本草大多也認(rèn)為白頭翁是苦寒的,。因此,，黃連、黃柏,、白頭翁,、秦皮，都是苦寒清熱,、燥濕堅陰止利,。其中黃連、黃柏是本方的核心藥物,，《傷寒論》涉及到熱性下利的方證,，如葛根芩連湯、白頭翁湯,，包括寒熱錯雜下利的烏梅丸,，多用黃芩、黃連,、黃柏來苦寒清熱,、燥濕堅陰止利。

白頭翁湯屬于陽明病,，里熱重,，且下利也傷津液，多熱盛津傷,，因此條文更強(qiáng)調(diào)脈數(shù),、渴、欲飲水的癥狀,。下利,，也離不開濕邪的因素，因此白頭翁湯其實就是我們說的濕熱痢疾或濕熱下利,，濕熱阻滯氣機(jī),、腑氣不暢，所以有下重（里急后重）感,，甚至痢疾便血（必清膿血）等,。

白頭翁湯方證常見癥狀為：下利的同時，往往伴有里急后重,、便臭穢,、口渴、心煩,、舌紅,、苔黃膩、脈滑數(shù)等癥狀,，常見于體質(zhì)健壯的人,。

葛根芩連湯與白頭翁湯的鑒別

34．太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,，喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之。

葛根半斤 甘草二兩,，炙 黃芩三兩 黃連三兩

右四味,，以水八升，先煮葛根,，減二升,，內(nèi)諸藥，煮取二升,，去滓,，分溫再服。

葛根芩連湯是太陽陽明合病的下利,，而白頭翁湯是單純的熱性下利,，屬于陽明病。這是二者最大的鑒別,。見到一個熱性下利的時候,，先別著急去考慮這是葛根芩連湯方證還是白頭翁湯方證，而是先辨六經(jīng),，看這個患者的六經(jīng)歸屬,，如果這個患者是太陽陽明合病，就用葛根芩連湯,，如果是陽明病,，就用白頭翁湯。

我們看《經(jīng)方實驗錄》中曹穎甫先生醫(yī)案：

案例一：李孩,，疹發(fā)未暢,，下利而臭，日行二十余次,，舌質(zhì)絳,，而苔白腐，唇干,，目赤,，脈數(shù)，寐不安,，宜葛根芩連湯加味

粉葛根六錢 細(xì)川連一錢 淮山藥五錢 生甘草三錢 淡黃芩二錢 天花粉六錢 升麻錢半

李孩服后,，其利漸稀，痧透有增無減,，逐漸調(diào)理而安,。湘人師兄亦在紅十字會醫(yī)院屢遇小孩發(fā)麻疹時下利，必治以本湯，良佳,。又有溏泄發(fā)于疹后者,，亦可以推治。

這個醫(yī)案的主要癥狀是下利,、日行二十余次,，屬于里證,。同時大便臭穢,、舌質(zhì)絳、唇干,、目赤,、脈數(shù)、寐不安,，都是熱證的表現(xiàn),，就是病位在里的陽證，屬于陽明病,。此時用白頭翁湯還是葛根芩連湯呢,？先別著急，一定先辨六經(jīng)繼辨方證,。醫(yī)案中提到疹發(fā)未暢,，痧疹中醫(yī)要從表去治療，如升麻葛根湯用于麻疹初起,、疹發(fā)不出的時候,，用葛根來透表。此時雖然沒有其他表證的癥狀,，但通過疹發(fā)未暢,，判斷有表邪未解，因此這是一個太陽陽明合病的下利,，因此曹穎甫先生用葛根芩連湯加減治療,。在葛根芩連湯基礎(chǔ)上，再加天花粉,、升麻增強(qiáng)清熱解毒透疹的作用,，加山藥起到益氣生津。

醫(yī)案中還提到“屢遇小孩發(fā)麻疹時下利,，必治以本湯,，良佳”。其實就體現(xiàn)了太陽陽明合病下利的時候,，葛根芩連湯,，療效良佳。

案例二：米右，住方浜路肇方弄十四號,，高年七十有八,，而體氣壯實，熱利下重,，兩脈大,，苔黃，夜不安寐,，宜白頭翁湯為主方,。

白頭翁三錢 秦皮三錢 川連五分 黃蘗三錢 生川軍三錢后下 枳實一錢 桃仁泥三錢 芒硝二錢另沖

本案方系初診方，即系末診方,。何者,，老婦服此之后，得快利,，得安寐,，復(fù)何求者？依法,，病后當(dāng)事調(diào)理,。但婦以勞師遠(yuǎn)駕，心實不安,，即任之,。竟復(fù)健康如中年人。

案例二,，告訴你這是一個熱利,，熱證也表現(xiàn)為兩脈大、苔黃,、夜不安寐,。沒有提到有表證的存在，因此這是一個單純的陽明病的熱利,，用白頭翁湯加減論治,。

案例三：余尚憶曾治一楊左白頭翁湯證，其脈案曰：“利下,，色鮮紅,，日二十行，無表證,，渴欲飲水,，脈洪大。論曰：熱利下重者,，又曰：下利欲飲水者,，以有熱故也，白頭翁湯主之?！逼渌幬稙榘最^翁三錢,，秦皮三錢，枳實二錢,，黃連五分,，生甘草錢半，黃芩錢半,，黃蘗三錢,，覆診大效。

案例三的利下,，色鮮紅,，日二十行,，無表證,，渴欲飲水，脈洪大,。下利色鮮紅,、渴欲飲水，脈洪大,，屬于陽明病下利,。同時明確告訴你無表證，說明曹穎甫先生遇到一個熱性下利的時候,，首先要辨其有無表證,，有表證用葛根芩連湯，無表證用白頭翁湯,。

案例一,、案例二、案例三的共同特點都是陽明下利,，但案例一存在表邪未解,，用葛根芩連湯論治，案例二,、案例三沒有表證,，用白頭翁湯論治。

因此臨床上,，見到一個下利,，首辨陰陽，看是陽明病的下利還是太陰病的下利,。若辨證屬于陽明?。嵝韵吕俦娌∥唬袩o表證,，屬于表里合病還是單純里證的熱利,。若表邪未解，即屬于太陽陽明合病,，就用葛根芩連湯加減,，沒有表證，只是陽明病下利,，不需要解表,，就用白頭翁湯方證加減。

大承氣湯也有自利清水的下利,，也都是熱利范疇,，如何鑒別？看有無腑實證,，有腑實證,，有大黃、承氣湯類方,，無腑實證,，無實邪，只是里熱,，用白頭翁湯加減,，不用大黃。

黃偉毅 田東縣中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕病內(nèi)分泌科主任 副主任醫(yī)師,， 中共黨員,，在職研究生，學(xué)士學(xué)位,。2006年畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)為廣西中醫(yī)藥大學(xué)）,，第七批全國名老中醫(yī)藥專家李振東學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，廣西第一批（中）壯醫(yī)優(yōu)秀臨床人才,；

師從全國基層老中醫(yī)藥專家李振東副主任醫(yī)師,；

師從全國名中醫(yī)龐國明教授；

師從廣西欽州市名中醫(yī),、胡希恕經(jīng)方醫(yī)欽州傳承基地負(fù)責(zé)人林佳明副主任醫(yī)師,。

2021年加入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院馬家駒老師線上私塾班學(xué)習(xí)至今。

擅長中西醫(yī)協(xié)同治療慢性腎臟病,、尿毒癥及其并發(fā)癥,、糖尿病及其并發(fā)癥、痛風(fēng)病及并發(fā)癥,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等本?？埔梢呻y雜病,。

崇尚仲景醫(yī)學(xué)，六經(jīng)八綱辨證,，運用經(jīng)方治療常見病,、多發(fā)病如失眠、咳嗽,、胃痛,、關(guān)節(jié)疼痛等，善于經(jīng)方與時方結(jié)合治療疑難雜病,，盡己之所能解決患者之病痛,，致力于做一代經(jīng)方傳人。