昨日學(xué)習(xí)了太陽陽明合病的大青龍湯、麻杏甘石湯,，今天學(xué)習(xí)太陽陽明合病的葛根芩連湯,，也是常見的太陽陽明合病方證。

32．太陽與陽明合病者,，必自下利，葛根湯主之,。

33．太陽與陽明合病,，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之,。

葛根湯其實(shí)就是在桂枝湯基礎(chǔ)之上加葛根再加麻黃而成,，它也是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的太陽病的主方，32條的太陽陽明合病,，出現(xiàn)了下利的癥狀,。當(dāng)然這個(gè)下利不是一定出現(xiàn)的，因?yàn)?3條同樣是太陽與陽明合病,，并不下利只是嘔,，說明太陽陽明合病不是一定出現(xiàn)下利。32條是必自下利,，而33條是不下利,，因此32條的實(shí)際意思是“太陽與陽明合病，自下利者,，葛根湯主之”,。

里證的癥狀反應(yīng)主要在胃腸，以二便為突出的代表癥狀,，所以32條的下利屬于里證,。但是這里為什么沒有加里證的藥物呢？我們需要思考,，首先這本條的下利的癥狀不重,，其次本條下利的原因在于表證不解導(dǎo)致的津液敷布失常而形成的一種下利,，所以下利的原因、主要矛盾在于表證不解,，解表之后下利能夠緩解,，因此不需要加入治療下利的藥物。如果下利癥狀重,，屬里熱所致的話,，需要加黃芩黃連，如果下利是里虛導(dǎo)致的,，輕者加炒白術(shù),、茯苓，陽虛明顯加四逆湯,。

我們要明白這個(gè)邏輯思維,，所以32條的下利雖然看起來屬于里證，其原因在于表證不解,，當(dāng)然32條的下利的癥狀相對(duì)不重,。治療上只是給予葛根湯先解表，也體現(xiàn)了陽證合病的時(shí)候,，有表先解表的思路,，后世也稱之為逆流挽舟法。如果此時(shí)里證陽明內(nèi)熱比較明顯急迫,，也可以表里雙解,，比如遵循葛根芩連湯的思路，直接在葛根湯中加入黃芩黃連,。服葛根湯后,，表證解了，但仍然下利,，可以繼續(xù)辨證論治即可,。

屬于太陽陽明合病的方證有麻杏甘石湯、越婢湯,、大青龍湯,、葛根芩連湯等，但條文中明確標(biāo)出太陽陽明合病的條文共3條,，分別是第32條,、33條和36條。

32.太陽與陽明合病者,，必自下利,，葛根湯主之。

33．太陽與陽明合病，不下利但嘔者,，葛根加半夏湯主之,。

36.太陽與陽明合病，喘而胸滿者,，不可下,，宜麻黃湯。

表里合病,，有陽證的合病,，如太陽陽明合病，也有陰證的合病,，如少陰太陰合病,。正氣不虛的是陽證，所以可以先祛邪,，必須堅(jiān)持有表先解表,，先表后里或者表里雙解。但是陰證的時(shí)候,，正氣不足,，就像打仗一樣，后勤后防同樣重要,，因此陰證的合病,，可以表里雙解，甚至里證虛寒明顯急迫的時(shí)候,，還要先救里再解表，因?yàn)檫@時(shí)候里證急迫,，正氣明顯不支了,，治療當(dāng)然是先救命再治病了，若還堅(jiān)持先解表,，命就沒了,。這就是為何第91條的先救里再救表。

91條：傷寒,，醫(yī)下之,，續(xù)得下利，清谷不止,，身疼痛者,，急當(dāng)救里；后身疼痛,，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯,，救表宜桂枝湯,。

第32條,、33條和36條，三條條文冠名以太陽與陽明合病,，分別用葛根湯,、葛根加半夏湯、麻黃湯治療,，都是強(qiáng)調(diào)了有表先解表的思路,，也反映了里證不重。因此強(qiáng)調(diào),，在陽證合病情況下,，假如里證不重，正氣不虛,，首先解表,。

33．太陽與陽明合病，不下利但嘔者,，葛根加半夏湯主之,。

葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 甘草二兩,，炙 芍藥二兩 桂枝二兩,，去皮 生姜二兩，切 半夏半升,，洗 大棗十二枚,，擘

右八味，以水一斗,，先煮葛根,、麻黃，減二升,。去白沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，去滓,，溫服一升。覆取微似汗,。

葛根加半夏湯,，因?yàn)閲I，所以加半夏,。半夏和胃止嘔,，在于溫化水飲。本條的下利或嘔，都是水飲所致,。第172條“太陽與少陽合病,，自下利者，與黃芩湯,；若嘔者,，黃芩加半夏生姜湯主之?！秉S芩湯證基礎(chǔ)上見到了嘔,，同樣加半夏。因?yàn)橄吕?、嘔,，多有水飲因素，雖然是熱邪所迫,。有水飲的嘔就可以加半夏,。

34．太陽病，桂枝證,，醫(yī)反下之,，利遂不止，脈促者,，表未解也,，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之,。

葛根半斤 甘草二兩,，炙 黃芩三兩 黃連三兩

右四味，以水八升,，先煮葛根,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取二升，去滓,，分溫再服,。

葛根芩連湯也是太陽陽明合病，以下利為主癥,。葛根加半夏湯為不下利,。黃芩黃連是臨床常用的清熱類藥物，熱者寒之,，《傷寒論》中清熱類的藥物大致分為四類：石膏類方,、梔子類方、大黃類方、芩連柏類方,。因?yàn)辄S芩黃連黃柏性味近似,，也是苦寒的代表藥物，可以把芩連柏放在一起討論,。石膏是辛寒的代表藥物,，有表未解的無形之熱首選生石膏，而黃芩黃連黃柏是苦寒的代表藥物,，更多偏于腸道濕熱,。

本條是太陽病桂枝證，病位在表當(dāng)治以解表,，但錯(cuò)誤的給予下法,，出現(xiàn)了利遂不止，出現(xiàn)了里證,。此時(shí)脈促,、表未解，說明促脈是表證的脈,，脈浮沉定表里,，所以促脈應(yīng)該有浮的因素在里面，因此脈促,，胡希恕先生認(rèn)為促,，不是急促的脈，促脈是“關(guān)以上浮,、關(guān)以下沉”,。

下利屬于里證，而里證分為陽明和太陰,，也就是里陽證和里陰證,。陽明的下利屬于熱證，所以這個(gè)下利主要治以清熱,，而太陰病的下利屬于虛寒,，所以主要治以溫補(bǔ)、甚則固澀,，如理中湯,、四逆湯、赤石脂禹余糧湯,。

陽明病下利主要有兩個(gè)方證,，葛根芩連湯、白頭翁湯,。從六經(jīng)角度而言,，葛根芩連湯是太陽陽明合病,，而白頭翁湯是單純的陽明病，因此臨床上遇到一個(gè)陽明下利的時(shí)候,，先辨六經(jīng),，繼辨方證?？从袥]有表證,，如果還有表證，屬于太陽陽明合病,，用葛根芩連湯,，如果沒有表證，是單純的陽明病的下利,，可以直接用白頭翁湯,。

我們看一個(gè)《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中的醫(yī)案。李孩,，疹發(fā)未暢,，下利而臭，日行二十余次,，舌質(zhì)絳,，而苔白腐，唇干,，目赤,，脈數(shù)，寐不安,，宜葛根芩連湯加味,。粉葛根六錢 細(xì)川連一錢 淮山藥五錢 生甘草三錢 淡黃芩二錢 天花粉六錢 升麻錢半

李孩服后，其利漸稀,，痧透有增無減,，逐漸調(diào)理而安。湘人師兄亦在紅十字會(huì)醫(yī)院屢遇小孩發(fā)麻疹時(shí)下利,，必治以本湯,，良佳。又有溏泄發(fā)于疹后者,，亦可以推治,。

本案先辨六經(jīng)，雖然沒有典型的表證,，但是疹發(fā)未暢也是個(gè)非典型的表證，疹發(fā)生于體表肌膚,，需要通過解肌達(dá)到透疹,，疹發(fā)未暢就是個(gè)表邪未解的反應(yīng),。同時(shí)下利而臭，說明是熱證的下利,，屬于里陽證的陽明病,。其余的舌質(zhì)絳、唇干,、目赤,、脈數(shù)、寐不安,，都支持是陽證的下利,，同時(shí)表未解，因此是太陽陽明合病的下利,，用葛根芩連湯治療,，加入淮山藥、天花粉益氣生津,，升麻配合葛根清熱透疹,。需要注意，包括《皇漢醫(yī)學(xué)》都提到了這個(gè)經(jīng)驗(yàn),，那就是“遇小孩發(fā)麻疹時(shí)下利,，必治以本湯，良佳”,。因?yàn)樾『⒆勇檎顣r(shí),，多有表證。我們給凝練成,，太陽陽明合病的下利用葛根芩連湯,，小孩子發(fā)疹時(shí)多見太陽陽明合病。

關(guān)于下利,。除了太陽陽明合病可以出現(xiàn)下利,，太陽少陽合病的時(shí)候，同樣可以出現(xiàn)下利,。

172條“太陽與少陽合病,，自下利者，與黃芩湯,；若嘔者,，黃芩加半夏生姜湯主之?！?/span>

黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩,，炙 大棗十二枚，擘,。

條文也沒有太多癥狀,，主癥是下利,。以方測(cè)證來看，以黃芩為主藥,，黃芩苦寒清熱堅(jiān)陰止利,，芍藥、甘草,、大棗屬于益氣養(yǎng)陰,，因此屬于熱性下利。結(jié)合葛根芩連湯,、白頭翁湯,，甚至烏梅丸的寒熱錯(cuò)雜的下利，可以發(fā)現(xiàn)黃芩,、黃連,、黃柏是熱證下利的主藥，起到苦寒清熱,、堅(jiān)陰止利的作用,。

63．發(fā)汗后，不可更行桂枝湯,，汗出而喘,，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯,。

162．下后不可更行桂枝湯,，若汗出而喘，無大熱者,，可與麻黃杏子甘草石膏湯,。

麻杏甘石湯和葛根芩連湯一樣，都是太陽陽明合病,，而且麻杏甘石湯的主癥也是“汗出而喘”,。二者的鑒別點(diǎn)在于解表和清熱的角度不同，麻黃的解表力量大,，同時(shí)后世認(rèn)為有宣肺的作用,，同時(shí)生石膏辛寒，在于無形之熱,，因此麻杏甘石湯的癥狀更多在于熱邪迫肺的喘,。而葛根芩連湯的葛根解表力度弱，黃芩黃連苦寒堅(jiān)陰,，所以葛根芩連湯除了汗出而喘,，更多在于陽明下利，偏于里證,。

總結(jié)：《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為葛根甘辛平,，無毒,。主治消渴，身大熱,，嘔吐，諸痹,，起陰氣,，解諸毒。

葛根是解表發(fā)汗的,，治療太陽病,，只不過葛根相對(duì)麻黃桂枝而言，質(zhì)潤,，平和,，也被稱之為解肌。所以有學(xué)者總結(jié)葛根的四個(gè)功效：止渴,，解酒,，發(fā)散表邪，發(fā)痘疹,。方有六經(jīng)的歸屬,，同樣藥物也有六經(jīng)歸屬，比如生石膏,、大黃歸屬于陽明病范疇,，附子、桂枝,、干姜,、吳茱萸歸屬于陰證范疇，而麻黃,、桂枝,、葛根歸屬于太陽病范疇，其中桂枝較為特殊,，既有解表作用,，也有溫陽作用。麻黃辛溫發(fā)汗力量大,，而葛根甘平偏潤,，解表發(fā)汗力度偏弱，同時(shí)有一定的生津潤燥清熱作用,。葛根的類方有葛根湯,、桂枝加葛根湯、葛根加半夏湯,、葛根芩連湯,。

太陽陽明合病的時(shí)候,，屬于陽證的合病，正氣不虛,，假若出現(xiàn)下利,，若里證并不急迫，表證重,，可先解表,，如葛根湯。表解了,，人體的里證一定程度上能夠恢復(fù)甚至痊愈,。若嘔，屬于水飲所致,，加半夏,。如果太陽陽明合病，下利的里證急迫,，而表證相對(duì)輕,，就變成了葛根芩連湯。此時(shí)的清熱,，就不用生石膏,，需要用黃芩黃連的苦寒來達(dá)到苦寒清熱、堅(jiān)陰止利的目的,。同時(shí)要注意葛根芩連湯和麻杏甘石湯方證的鑒別,。