|
劉吉祥教授中西醫(yī)結(jié)合治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化病案分析 日讀一方（529）｜彌漫性實質(zhì)性肺疾病辨證施治（一） 日讀一方（531）｜彌漫性實質(zhì)性肺疾病經(jīng)驗方
間質(zhì)性肺病是肺科疾病中的疑難病癥，既往認(rèn)為是少見病,，但是近年研究顯示其發(fā)病率并不低,。其中的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化治療非常困難，預(yù)后很差,。目前對該病尚無特效方法和藥物,，糖皮質(zhì)激素是西藥首選，其有效率不超過20%,。筆者每年應(yīng)用中醫(yī)藥治療該病數(shù)十例,，稍有心得，其中應(yīng)用純中藥方法治愈特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化1例，現(xiàn)報道如下,。陳某，女,，30歲，2009年9月13日初診,，病歷號26677,。主訴：咳嗽、氣促2年余,。2年前患者開始出現(xiàn)不明原因咳嗽,、咳痰，痰量不多,、白色,，后逐漸出現(xiàn)氣促，活動后加重,，不能從事中,、重體力活動。在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診,，2008年11月在深圳某醫(yī)院住院治療,，胸部CT顯示雙肺彌漫性片狀、云霧狀和磨砂玻璃樣改變,，部分呈網(wǎng)格和纖維條索狀病灶,，提示間質(zhì)性肺炎并肺間質(zhì)纖維化，行經(jīng)皮肺穿刺活檢確診為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,。給予甲基強的松龍片劑（美卓樂）,，每天32mg，晨起頓服,；同時給予沐舒坦,，每次60mg，每天3次口服,；富露施每次0.6g,，每天3次，口服,。激素治療1個半月后咳嗽氣促癥狀好轉(zhuǎn),，復(fù)查X線胸片和胸部CT提示雙肺病灶較前吸收。激素按每月遞減4mg逐漸減量,，之后維持每天4mg,，總療程共1年，停用美卓樂,。停藥前復(fù)查胸部CT提示病灶大部分吸收,。3月前患者再次出現(xiàn)咳嗽氣促,，復(fù)查CT見病灶再次出現(xiàn)，較第1次CT檢查結(jié)果加重,?；颊呱?樓即感氣促。再次予糖皮質(zhì)激素治療,，先予靜脈滴注甲基強的松龍針,，每天200mg，連用3天,；后改口服美卓樂,，每天24mg，并加環(huán)磷酰胺,，每天1mg（總用量不詳）,。患者經(jīng)治療2月后癥狀稍有好轉(zhuǎn),，但出現(xiàn)乏力,、食欲下降，不能耐受糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺副作用,，自行停藥來本院就診,。診見：精神較差，面色白,，咳嗽,，咳白痰、痰量不多,，氣促活動時明顯,，納差，睡眠不佳,，大便爛,，小便正常，雙下肢無浮腫,。體檢：神志清,，雙側(cè)肺部叩診偏濁音，雙側(cè)肺下部為主的Velcro啰音,，舌淡暗偏大,、邊尖齒痕，苔白厚膩,，脈沉滑無力,。結(jié)合病史，西醫(yī)診斷：特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化；中醫(yī)診斷：肺痹（肺脾兩虛,，痰瘀阻肺）,。治以健脾益氣、化痰祛瘀,，予陳夏六君湯并三子養(yǎng)親湯加味,。處方：法半夏、萊菔子,、白芥子各10g,，茯苓、黨參,、仙鶴草、五指毛桃,、牛大力各30g,，炒白術(shù)、紫蘇子,、丹參,、紫菀、款冬花各15g,，陳皮,、甘草各6g。15劑,，每天1劑,，水煎復(fù)渣，分2次服,。并給予口服補肺活血膠囊,、維生素E、沐舒坦等,。2周后二診：訴咳嗽,、氣促癥狀較前減輕，飲食,、睡眠改善,，稍有口干。聽診雙肺下部仍有濕性啰音,，舌淡暗,、邊尖齒痕減輕，脈沉滑,?？紤]原方稍溫燥，在原方基礎(chǔ)上再加百合30g、石斛20g,，再服30劑,。三診：輕微咳嗽，咳痰基本消失,，上3樓時稍氣促,。胃納明顯好轉(zhuǎn)，仍有口干,，大便正常,，睡眠恢復(fù)正常，舌偏紅,、邊尖齒痕消失,，苔薄白，脈沉細有力,、尺脈有根,。聽診雙下肺濕性啰音明顯減輕?？紤]患者有陽損及陰之象,，原方去白芥子、黨參,，加麥冬15g,，太子參20g，五味子10g,，減炒白術(shù)為10g,，再服30劑。停用沐舒坦,。治療3月后電話隨診：咳嗽,、咳痰癥狀基本消失，可從事中等體力活動,。在深圳原醫(yī)院行CT復(fù)查對比提示：病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn),。囑患者繼續(xù)守方，隨時聯(lián)系,，無特殊情況每2月復(fù)診1次,。期間患者間斷有停服中藥，隔天1劑或3天1劑,，并一直堅持服用補肺活血膠囊,。2010年6月27日再次復(fù)診：患者咳嗽、咳痰,、氣促癥狀完全消失,，可以正常生活和工作,，服用補肺活血膠囊后覺口微干，大便有時稍干燥,，舌偏紅,、苔薄微黃、尖邊少苔,，脈偏細,。雙肺濕性啰音消失。辨證為氣陰兩虛,，方改為生脈散合百合固金湯,。處方：太子參、百合,、仙鶴草各30g,，麥冬、丹參,、白芍,、生地黃各15g,，五味子,、當(dāng)歸各10g,，川貝母5g,，炙甘草6g,。繼續(xù)服用補肺活血膠囊,，減為每次2粒，每天3次,。2010年6月27日及10月3日2次復(fù)查CT示：雙上肺及右下肺可見多發(fā)云霧狀磨玻璃密度影，邊界尚清晰,，密度淡薄，余兩肺野清晰,，肺紋理分布如常,，考慮為慢性炎性病變（吸收期）。經(jīng)和深圳原醫(yī)院胸部CT對比,，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn),。2011年1月在深圳再次復(fù)查CT：雙肺病灶幾乎已完全吸收，雙上肺有少許磨玻璃樣稍高密度影?，F(xiàn)患者已經(jīng)正常工作,，間斷復(fù)診。肺間質(zhì)纖維化分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩種情況,。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化常繼發(fā)于風(fēng)濕免疫性疾?。喝珙愶L(fēng)濕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、系統(tǒng)性硬化癥等,，也常繼發(fā)于肺結(jié)核。繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的預(yù)后決定于原發(fā)病,，一般預(yù)后尚好,。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化是一種原因不明的以肺間質(zhì)受累為主的慢性纖維化病變,，是呼吸科少見病,、疑難病,，多發(fā)于50歲以上患者,，中青年較為少見,。目前沒有特效治療方法,，糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)最有效的藥物,，但有效率在20%～40％，一般生存期在2～4年,，預(yù)后極差。中醫(yī)藥辨治本病多有報道,，但是目前可以治愈的報道甚少,。本病一般歸屬于中醫(yī)學(xué)肺痹病,，也可按肺痿,、喘證等辨治。病機多為先天稟賦不足,，或后天失養(yǎng),，復(fù)感六淫邪氣，肺氣受損,，久病損及脾腎,，終致五臟失調(diào)，痰飲,、瘀血內(nèi)生,，虛實夾雜。治不及時,，病勢逐漸深入,，變化較為迅速，病情發(fā)展較快,。因?qū)嵵绿?，因虛致實，虛實互為因果,，貫穿疾病始終,，惡性循環(huán)，后期變證百出,，病機復(fù)雜,。基本病機多為肺脾腎虛,、痰濁瘀血,。本病案為年輕女性，較為少見,。住院全面檢查結(jié)果特別是CT多次檢查結(jié)果和肺穿刺活檢結(jié)果支持,，符合特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷明確,。首治給予規(guī)范糖皮質(zhì)激素治療,，療程亦足夠,，但停藥后復(fù)發(fā),。再次激素治療患者不能耐受，遂求助于中醫(yī),。按患者入院證候特點辨證為肺脾兩虛,，同時兼夾痰瘀。究其病因,，乃患者素體較弱,，工作壓力較大,，一次感冒后逐漸起病，咳嗽漸起,，久咳傷肺,，肺氣不足則氣促，病情進展病邪深入,，傷及脾腎致水液代謝失常則痰邪內(nèi)生,，上貯于肺則咳嗽、咳痰,；久病腎氣受損,，腎不納氣，則氣促加重,?；颊弑疽殃枤馐軗p，又屢用激素,，后又用免疫抑制劑,、抗生素等寒涼之劑，更傷脾腎陽氣,，致脾胃運化失常,，胃納失司，食欲大減,，體質(zhì)更差,，終至不能耐受。接診時患者體質(zhì)消瘦,，神萎無力,，大便溏瀉，舌體胖大有齒痕,、苔白膩,，脈沉滑無力，乃為脾胃之氣大傷,。即予六君子湯匡扶脾胃正氣,，以助運化水濕；另加三子養(yǎng)親湯以助肺脾陽氣,，宣肺散寒平喘,。方中萊菔子有破氣之嫌，本不宜與參類同用,，但若用之適宜,，可調(diào)理脾胃氣機，理氣而不傷氣，配合黨參反可相得益彰,，因此用量宜輕,。患者舌質(zhì)淡暗已顯現(xiàn)血瘀之象,，所謂久病必瘀,，瘀血也是該病的重要病理基礎(chǔ)，因此方中加丹參以活血祛瘀,。仙鶴草始載于《圖經(jīng)本草》,，味苦澀，性偏寒,，作用廣泛,，具有止汗、止咳,、止血,、止痢、澀腸,、清熱燥濕,、活血化瘀以及解毒散結(jié)之功。有研究證實其有抗氧化,、抗纖維化甚至抗癌等作用,，此處重用之意在抗纖維化并制約全方溫燥諸藥之性。加用中成藥補肺活血膠囊以助功效,，該藥由黃芪,、赤芍、補骨脂組成,，功能益氣活血,，但偏于溫燥。諸藥合用,，共奏健脾益氣,、化痰祛瘀之功。服藥15劑,，病情亦見好轉(zhuǎn),，痰濕之象漸消?；颊呤秤纳?，體力逐漸恢復(fù)。因全方較為溫燥,，故患者服后口干舌燥,，二診時濕邪已去，故佐以百合,、石斛滋養(yǎng)陰津,，是為陰中求陽，且百合,、石斛非黏膩之品,，養(yǎng)陰而不留邪。三診時（治療1個半月后）患者輕微咳嗽,，咳痰基本消失,，氣促已明顯好轉(zhuǎn)，胃納明顯好轉(zhuǎn),，舌偏紅,、邊尖齒痕消失，苔白薄不膩,，脈有力,。此乃肺腎氣盛，脾胃之氣恢復(fù)之象,。痰濕陰寒之邪已去,，若補氣太過，氣有余便是火,，火盛則傷陰,，欲速則不達。故略減溫燥之品,，再加麥冬以增滋陰之味,，以使陰陽平衡，陰平則陽秘,。后期謹(jǐn)遵陰陽平衡之大法,，以脾胃為中心，兼以調(diào)理肺腎,，徐徐圖之,，前后療程共1年余，最后以四君子湯合百合固金湯收功,，隨診至今近3年,，未見病情復(fù)發(fā)。全程所用西藥較少,，雖用方藥平淡無奇,，竟收奇功，足見中醫(yī)辨證論治之效,。
|
