徐LF,，男，57歲,，住院號199573,，聯(lián)系電話138****9088，籍貫天津市河西區(qū),?；颊?006年9月發(fā)現(xiàn)膽囊癌累及胰腺和十二指腸，術(shù)后病灶殘存惡性，化療多周期,，2007年11月確診肝轉(zhuǎn)移,，射波刀聯(lián)合化療。2008年4月起予中藥治療至今,，期間聯(lián)合射波刀及化療,。

       患者于2006年9月4日因“右上腹隱痛，漸進(jìn)性皮膚鞏膜黃染2周”就診于天津市南開醫(yī)院,，考慮為膽管癌,。于2006年9月7日行胰十二指腸切除術(shù)（Child法）,，切除胃竇部,、膽囊,、膽總管下端,、胰頭部和全部十二指腸,。術(shù)后病理于我院會診為膽囊中低分化腺癌,，浸出漿膜，累犯胰腺,、十二指腸外膜及肌層,，膽總管斷端（-）,，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/4?；颊咝g(shù)后未行放化療,，術(shù)后恢復(fù)良好,，為行術(shù)后輔助化療人我院，PET-CT考慮為病灶殘存惡性,；右側(cè)甲狀腺良性病變,。后共予“健擇聯(lián)合卡培他濱（希羅達(dá)）”化療5周期,，出現(xiàn)1度胃腸道反應(yīng),，Ⅱ度骨髓抑制，療效SD,，并腹腔病變射波刀治療,，病情平穩(wěn)，體重未見明顯減輕,。

         2006年12月12日PET-CT提示局部代謝減低或活性被抑制,；胰頸略增粗，相應(yīng)PET顯示放射性濃聚程度較前減低,。上腹部強化CT示：“膽囊癌術(shù)后”膽囊缺如,，局部未見明顯復(fù)發(fā)征象，肝門區(qū)膽管壁略厚,。肝臟大小形態(tài)可,，肝Ⅵ段低衰灶，余實質(zhì)強化未見確切結(jié)節(jié)或腫塊,。右腎下極低密度灶,，直徑約0.7cm，無明顯強化,，考慮囊腫,。2007年3月13日PET-CT膽囊癌術(shù)后胰頸略增粗，相應(yīng)PET顯示放射性濃聚較前減低,。余同2006年12月21日,。2007年3月16日行卡培他濱單藥化療3周期。

         2007年7月5日PET-CT：胰頸略增粗,，放射性濃聚較前減低,。2007年11月13日CT：膽囊癌術(shù)后改變，肝左外葉結(jié)節(jié),，考慮為轉(zhuǎn)移,。PET-CT：肝左葉結(jié)節(jié)，考慮為轉(zhuǎn)移,，予GEMOX方案化療1周期,，Ⅱ度消化道反應(yīng)、Ⅱ度骨髓抑制,。2007年11月21日超聲引導(dǎo)下肝左葉腫物周用穿刺置入金標(biāo),。于2007年12月3日轉(zhuǎn)入放療科行射波刀立體定向放射治療，定位后給予肝左葉結(jié)節(jié)立體定位放射治療DT42Gy/3f,?；颊邿o明顯放療反應(yīng)予GEMOX方案化療2周期，Ⅲ度骨髓抑制,。PET-CT考慮肺轉(zhuǎn)移,。給予頭孢他啶抗感染治療后胸CT雙肺未見明確腫物結(jié)節(jié),。

         2008年12月10日入放療科行新發(fā)轉(zhuǎn)移灶（復(fù)習(xí)2008年3月CT可見此轉(zhuǎn)移灶）立體定向放療DT42Gy/3f.，2008年12月10日強化CT（108055）“膽囊癌術(shù)后”肝左葉可見致密影,，周圍見金屬偽影,，肝左葉內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)，界清,，增強后呈中等環(huán)形強化,，最大徑為2.8cmx2.5cm。肝內(nèi)膽管少量積氣,，肝門區(qū)膽管稍擴張,，壁厚。肝門下方及胰頭周圍軟組織增厚,。胰管擴張,，胰體尾萎縮。右腎局限性類圓形低密度灶,，邊緣光滑,。2008年12月11日查CEA8.30μg/L，HAFP5.62μg/L,。

1.病史膽囊癌術(shù)后放化療3年9個月,。

2.病理膽囊中低分化腺癌，浸出漿膜,，累犯胰腺,、十二指腸外膜及肌層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/4,。

3.KPS評分80分,。身高：1.78cm；體重：63kg,；體表面積：1.8m2,。

主要檢查情況，見表7-5-1,，表7-5-2,。

（1）四診資料：面色紫暗，脅肋部脹痛灼熱,，胸悶腹脹,，身熱倦怠，口渴肢酸,，食欲不振,，抑郁煩躁，舌紅苔厚膩,，脈弦滑,。

（2）中藥處方：主要方劑和加減用藥情況,，見表7-5-4。

         中醫(yī)典籍雖無膽囊癌的名稱,，根據(jù)本病的臨床主要癥狀及體征,，古代中醫(yī)典籍記載中的“撤瘕”“脅痛”“黃疸”及“腹痛”等疾病與本病類似,?！鹅`樞·脹論》篇中有“膽脹者，脅下脹痛”,，“肝脹者,，脅下滿而痛引少腹”的記載。漢代《傷寒論·太陽病》描述“結(jié)胸癥”的癥狀是：“膈內(nèi)疼痛,、拒按,、氣短、心下部堅硬脹滿,、身發(fā)黃”等,，與膽囊癌頗為相似。膽囊癌其病機為肝膽失于疏泄,，脾胃虛弱,，癌毒秉虛侵人人體，氣滯,、血瘀,、濕毒互結(jié)而發(fā)病。病屬難治之證虛實夾雜,，以虛為本,，毒瘀濕阻為標(biāo)。臨床上可因人因時不同證候表現(xiàn)或諸證兼雜,。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,，膽附于肝，與肝相為表里,。凡氣血郁積膽腑,，濕熱瘀結(jié)中焦，必影響肝的疏泄和膽的中清,、通降,。加之患者有肝轉(zhuǎn)移，證屬少陽厥陰表里同病,，因此甘露消毒丹（《醫(yī)效秘傳》）的基本方貫穿始終,，茵陳清熱利濕而功擅退黃，豆蔻,、藿香為芳香之品可辟穢化濁,，宣濕濁之壅滯,，令氣暢而濕行。鱉甲,、穿山甲,、牡蠣則源于《溫疫論》中三甲散，乃厥陰之方,，以軟堅化積,、平肝潛陽，扶正不戀邪,，達(dá)邪不傷正,。兼顧腫瘤痰瘀互結(jié)之病機，以烏蛇,、三七,、土鱉蟲破血消癥；醋商陸,、薏苡仁,、牡蠣、醋鱉甲皆可化痰散結(jié),。

        隨后結(jié)合患者口苦咽干,，不欲飲食，脈弦滑等相關(guān)四診資料,，考慮“膽病以肝求之”肝氣郁結(jié)不解,，也是病因之一。處方曾將甘露消毒丹改以小柴胡湯（《傷寒論》）為基本方,，柴胡舒暢肝膽經(jīng)氣之郁滯,，配黃芩使邪熱外透內(nèi)清，共解少陽之邪,，配以浙貝母化痰散結(jié)兼以疏肝,，莪術(shù)主入肝經(jīng)，破血行氣兼以止痛,。治療期間,，因脾胃氣虛，不能制約腎水,，下焦氣化失常,，濕熱壅滯，水溢下焦,，腰以下為腫也,，故融入牡蠣澤瀉散（《傷寒論》）中牡蠣咸寒走腎，斂心陽以下交；商陸,、海藻軟堅以入血,，破痰飲、利水濕,。另外,，根據(jù)患者四診資料，隨癥加減,。土茯苓,、薏苡仁、浙貝母,、天南星以利濕化痰,；蜈蚣,、天龍,、土鱉蟲等蟲類以破血逐瘀、攻毒散結(jié),；配合太子參,、桑寄生、半夏,、葛根,、仙鶴草等補脾腎養(yǎng)氣血之品以攻補兼施、扶正祛邪,。整個治療過程中,，辨病與辨證相結(jié)合，確定基本方,，兼顧臨床癥狀的變化隨癥加減,，患者堅持服藥2年余，生存期顯著延長,。