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隨著維持性血液透析（MHD）患者人數(shù)的增多,，其常見并發(fā)癥MHD高血壓越來越受到重視 ,。MHD高血壓嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期存活率，導(dǎo)致患者心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 ,，因此,，對(duì)MHD高血壓患者進(jìn)行合理的降壓治療十分必要。 MHD高血壓包括透析間期高血壓和透析中高血壓,。透析間期高血壓是指在透析充分的狀態(tài)下,，患者血壓≥140/90mmHg；透析中高血壓是指透析過程中或剛結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓較前升高至少15mmHg,。 高血壓與慢性腎臟病的發(fā)展關(guān)系密切 ,。流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)70%~90%的MHD患者伴有高血壓 ,。高血壓不僅加劇慢性腎臟病的進(jìn)展,，還增加心血管疾病的發(fā)生率和病死率 。相對(duì)于普通人群,，MHD高血壓患者具有血壓晝夜變化節(jié)律消失,、收縮壓升高更明顯、高血壓難以控制以及在透析過程中可能出現(xiàn)低血壓等特點(diǎn),。對(duì)于慢性腎衰竭M(jìn)HD患者,，由于腎小球?yàn)V過功能部分或完全喪失、腎臟病變引起腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活以及透析過程中血流動(dòng)力學(xué)紊亂等因素,，發(fā)生MHD高血壓的概率較普通人群明顯增加,。 絕大部分MHD患者的腎小球功能部分或完全喪失,，若水鈉攝入過多或透析不充分,，則體內(nèi)水鈉失衡，致使容量負(fù)荷增加,，心排血量增多,，外周血管阻力增高,， 最終導(dǎo)致血壓升高 。研究表明,，透析間期體質(zhì)量每增加1% ,，透析前收縮壓就增加1mmHg，并且透析前后收縮壓變化也增加1.08mmHg ,。透析間期體質(zhì)量增加與心臟損害,、 充血性心力衰竭、主動(dòng)脈瘤和卒中等終點(diǎn)事件密切相關(guān),。 MHD患者腎臟缺血和腎功能減退會(huì)激活RAS,，刺激腎素、血管緊張素Ⅱ分泌增加,，增多的血管緊張素Ⅱ一方面引起血管平滑肌收縮,，另一方面刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素,，導(dǎo)致血管阻力增加,，血壓升高。此外,，研究發(fā)現(xiàn),，50%的醛固酮是由血管緊張素Ⅱ刺激腎上腺分泌的，醛固酮的分泌增加促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收,，進(jìn)而出現(xiàn)水鈉潴留和高血壓 ,。 慢性腎衰竭患者常有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。腎臟局部缺血激活了腎臟傳入神經(jīng),，導(dǎo)致非對(duì)稱性二甲基精氨酸和血管緊張素Ⅱ等血管收縮劑分泌增加,，引起血液透析患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活化，血管順應(yīng)性降低,，血壓升高 ,。 血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌一氧化氮、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì),。一氧化氮作用于血管平滑肌使血管舒張,；內(nèi)皮素1是縮血管物質(zhì)，可引起血管收縮和血管纖維化 ,。故血管內(nèi)皮細(xì)胞在調(diào)節(jié)血管舒張及全身血管抵 抗中具有重要作用,。ET-1同樣能導(dǎo)致血壓升高，研究表明,，MHD 高血壓患者的ET-1水平較血壓正常的MHD患者高 ,。 MHD患者大多患有腎性貧血，需注射重組人促紅細(xì)胞生成素以提高血紅蛋白水平,，減輕貧血癥狀,。EPO在改善貧血的同時(shí)可能會(huì)引起血管收縮,、血漿黏稠度增加、外周血管抵抗以及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂等,，這些因素均可導(dǎo)致血壓升高,。 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是導(dǎo)致血液透析患者血壓升高的又一原因。血液透析患者常并發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn),，甲狀旁腺激素（PTH）分泌增加,，增多的PTH引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高,，血管平滑肌收縮,，導(dǎo)致血壓升高 。 血液凈化會(huì)從藥物清除途徑,、藥物分布容積,、蛋白結(jié)合率等方面影響藥動(dòng)學(xué)，透析膜/濾膜的性質(zhì)和藥物的分子量及電荷也會(huì)影響血液透析對(duì)藥物的清除 ,。血液透析患者在服用降壓藥控制高血壓的過程中,，降壓藥是否被血液透析清除也是選擇降壓藥時(shí)需要考慮的因素之一。 目前國內(nèi)外眾多指南均明確推薦了MHD患者的目標(biāo)血壓值 ,。2021版中國《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》推薦,，對(duì)于血壓和容量狀態(tài)控制較好的患者，如果透析間期體質(zhì)量增長不超過干體質(zhì)量的5% ,，建議透析前血壓低于140/90mmHg,，透析后血壓低于130/80mmHg 。研究表明,，血壓與MHD患者病死率之間存在一種U形曲線關(guān)系,，即血壓過高（收縮壓﹥180mmHg）或過低（收縮壓﹤100mmHg）均影響MHD患者的長期存活率 。因此,，控制MHD患者血壓,，對(duì)于降低其心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善生活質(zhì)量,、增加長期存活率具有重要意義,。控制血液透析患者血壓的主要方式為維持干體質(zhì)量,、 合理使用降壓藥,、調(diào)整血液透析方案、腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù),。容量負(fù)荷增加是導(dǎo)致MHD患者發(fā)生高血壓最為重要的因素之一,，透析過程中適當(dāng)控制體質(zhì)量和血容量可明顯降低患者血壓，因此,，對(duì)于同時(shí)伴有容量依賴性高血壓的MHD患者,，干體質(zhì)量的正確評(píng)估及維持顯得尤為重要 ,。Tassin透析中心對(duì)干體質(zhì)量和高血壓之間的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果顯示,，在MHD的初始階段,，約90%的患者需服用降壓藥控制血壓，而當(dāng)透析第2個(gè)月結(jié)束患者已實(shí)現(xiàn)干體質(zhì)量時(shí),，只有5%以下的患者還在繼續(xù)服用降壓藥,；隨著透析時(shí)間的延長，患者營養(yǎng)狀況改善,，干體質(zhì)量逐漸上升,，但是血壓仍在繼續(xù)下降，這種血壓變化較干體質(zhì)量變化有所延遲的現(xiàn)象被稱為“滯后現(xiàn)象” ,。該研究還表明,，90%~95%的MHD患者在維持干體質(zhì)量的基礎(chǔ)上，不需借助降壓藥便可維持血壓在參考范圍 ,。由此可見,，長期穩(wěn)定的干體質(zhì)量是降低MHD患者血壓的基礎(chǔ)。當(dāng)MHD高血壓患者不能通過限制水鈉攝入,、長期穩(wěn)定維持干體質(zhì)量等方式控制血壓時(shí),，常需服用降壓藥。常用的降壓藥種類包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,、鈣離子通道阻滯劑（CCB）、β-受體阻滯劑,、α-受體阻滯劑,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)降壓藥及血管擴(kuò)張劑等。由于MHD高血壓患者自身血流動(dòng)力學(xué)和病理,、生理學(xué)存在異常,，故應(yīng)在充分透析和控制體質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量選擇不被血液透析清除的降壓藥，避免經(jīng)常調(diào)整降壓藥劑量和種類,。必要時(shí),，可在透析過程中使用靜脈降壓藥。ACEI/ ARB是MHD患者常用的降壓藥,，可通過阻斷RAS擴(kuò)張外周血管,，降低外周阻力，繼而降低血壓,，其在慢性腎臟病中的應(yīng)用證據(jù)較多,，常作為一線治療藥物；而β-受體阻滯劑通過阻斷兒茶酚胺與β受體的結(jié)合,，發(fā)揮外周血管舒張作用,，其循證證據(jù)相對(duì)較少,。血液透析是終末期腎衰竭患者最常用的治療手段。透析模式,、透析頻率,、時(shí)長以及透析液組成均會(huì)影響患者透析效果。傳統(tǒng)透析方式透析3次/ 周,，不超過4h/次,，常會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞外液量和血漿電解質(zhì)的大幅度波動(dòng)，增加透析頻率透析﹥3次/周,，2~8h/次或延長每次透析時(shí)間透析3次/周,，﹥4h/次，有利于更好地控制患者細(xì)胞外液量和血壓,，降低左心室質(zhì)量指數(shù),，改善心血管疾病預(yù)后 ,。除了調(diào)整血液透析頻率和時(shí)長外,，國內(nèi)有學(xué)者提出負(fù)鈉梯度血液透析能夠通過降低容量負(fù)荷達(dá)到降低血壓的目的，但其效果還需要進(jìn)一步臨床研究,。 4 腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)MHD患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)極度活躍,，過度活化的交感神經(jīng)系統(tǒng)易導(dǎo)致血壓升高，并與左心室肥厚,、心力衰竭,、心律失常、動(dòng)脈粥樣硬化等關(guān)系密切,。腎臟的交感神經(jīng)主要分布在腎動(dòng)脈壁的漿膜面內(nèi),，且90%以上的腎臟交感神經(jīng)距腎動(dòng)脈管腔不足2mm，而射頻消融的深度可達(dá)9.5mm ,，故行腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)降低血壓的方案是可行的,。 高血壓是MHD患者常見的并發(fā)癥，MHD高血壓嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和長期存活率,，顯著增加患者心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn),。MHD高血壓患者是一類特殊的高血壓群體，在發(fā)病機(jī)制和治療上有其特殊性,，需注意長期穩(wěn)定干體質(zhì)量的維持,、降壓藥的規(guī)律服用、血液透析方案的適當(dāng)調(diào)整等,，部分難治性MHD高血壓患者可考慮行腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù),、雙腎切除術(shù)、髂動(dòng)靜脈吻合術(shù)以及經(jīng)皮腎動(dòng)脈支架植入術(shù)等,，這些治療方法在研究中均取得了一定成效,，但其在臨床的安全性和可行性仍需進(jìn)一步研究,。 今后，在以維持理想干體質(zhì)量與合理應(yīng)用降壓藥為主要治療策略的同時(shí),，多開展大樣本,、多中心的臨床試驗(yàn)將有助于準(zhǔn)確評(píng)估各治療方法和尋求更為安全有效 的降壓措施。 參考文獻(xiàn)：楊簡,，陳星華,，丁國華 . 維持性血液透析高血壓及其治療進(jìn)展［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2017,，20（6）：755 - 758?版權(quán)聲明：本微信轉(zhuǎn)載文章出于非商業(yè)性的教育和科研目的,，如轉(zhuǎn)載稿、圖片涉及版權(quán)等問題,，請(qǐng)立即聯(lián)系我們,，我們會(huì)予以更改或刪除相關(guān)文章，保證您的權(quán)益,。 插圖及封面圖：同來源,，非商業(yè)用途，該文章不構(gòu)成醫(yī)學(xué)建議,，僅用于提供信息,。
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